Carcinoma cuniculatum: lesão positiva para HPV 16 com reconstrução cirúrgica com enxerto abdominal

Cuniculatum carcinoma: HPV 16 positive lesion with an abdominal graft surgical reconstruction

André Ricardo Adriano

Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Brazil

Juliano Borges

Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Brazil

Jordano Luiz da Costa

Universidade Regional de Blumenau, Brazil

O carcinoma espinocelular é o segundo tipo mais comum de câncer de pele, atrás apenas do carcinoma basocelular.1 Carcinoma cuniculatum (CC) é um carcinoma verrucoso (CV), forma rara e indolente do carcinoma espinocelular (CEC), bem diferenciado. É caracterizado pelo crescimento lento e pela agressividade local, penetrando em tecidos profundos, pela formação de criptas preenchidas por queratina e pela baixa capacidade de originar metástases.2^,3

Foi descrito pela primeira vez em 1954 por Aird et al,1^,5 sendo mais comum em homens do que em mulheres (5:1). Sua patogênese não foi completamente elucidada, porém a associação com o papilomavírus humano (HPV), especialmente os subtipos 11 e 16, tem sido descrita.5^,6

O tratamento de escolha é a exérese cirúrgica com controle de margens, sendo que o paciente deve ser regularmente acompanhado pelo risco de recorrências, mesmo quando as margens cirúrgicas estão livres.6

Paciente feminina, 64 anos, vendedora. Procurou atendimento médico devido a uma lesão na região plantar esquerda há dois anos, com odor fétido e dor local. Ao exame físico, observou-se lesão exofítica de superfície verrucosa, de 5cm de diâmetro, com borda infiltrada e ulcerada (Figuras 1 e 2). Ao exame de imagem, raio X do pé esquerdo, foi visualizada imagem nodular com halo radiotransparente em partes moles na região plantar, sem acometimento ósseo (Figura 3).

Figura 1
Lesão exofítica de superfície verrucosa, com borda infiltrada e ulcerada na região plantar esquerda

Figura 2
Imagem aproximada da lesão plantar esquerda

Figura 3
Figura 3: Raio X do pé esquerdo Imagem nodular com halo radiotransparente em partes moles na região plantar

Foi realizada biópsia, mediante as hipóteses aventadas de CV, queratoacantoma, verruga vulgar e melanoma amelanótico. O resultado favoreceu o diagnóstico de carcinoma verrucoso. Foi então programada cirurgia excisional com avaliação histopatológica por congelação perioperatória. O laudo indicou CEC bem diferenciado, focalmente invasor, atingindo a derme média sem infiltração perineural e sem invasão angiolinfática e margens cirúrgicas livres (Figuras 4 e 5).

Figura 4
Exame histopatológico CEC bem diferenciado, focalmente invasor, atingindo a derme média (Hematoxilina & eosina 100x)

Figura 5
Exame histopatológico Proliferação de células escamosas com papilomatose e disceratose, alto grau de diferenciação celular, sem atipias (Hematoxilina & eosina 100x)

Após a completa excisão da lesão, realizou-se enxertia cutânea obtida de dobra abdominopubiana (Figura 6), e encaminhou-se um fragmento para pesquisa de HPV, com resultado positivo para o tipo 16.

Figura 6
Pós imediato com enxerto cutâneo de pele da região abdominal

A paciente evoluiu com boa cicatrização do enxerto e posterior retorno às atividades cotidianas. Após 1,5 ano de acompanhamento, não foi observada recidiva da lesão.

O carcinoma cuniculatum é um carcinoma verrucoso, forma rara e indolente do carcinoma espinocelular, que costuma cursar com características de tumor benigno, verrucoso, com lento crescimento, padrão evolutivo mais expansivo do que invasivo, boa diferenciação celular e com baixa tendência à formação de metástases.2^,7

Apesar de seu sítio mais comum ser na região plantar, pode ocorrer em vários outros sítios, como flanco, pernas, face, cavidade oral, região genital e palmar.4 Recebe o nome de carcinoma cuniculatum quando localizado na região plantar; tumor de Buschke-Lowenstein, na região anogenital; e tumor de Ackerman, quando na região oral.3^,8

Foi descrito pela primeira vez em 1954, por Aird et al,1^,5 sendo mais comum em homens do que em mulheres (5:1)5 - tornando o relato desse caso ainda mais raro por tratar-se de paciente feminino. Sua patogênese é desconhecida, porém a associação com o papilomavírus humano (HPV), especialmente os subtipos 11 e 16, tem sido descrita6^, como identificado no caso acima.

O diagnóstico é baseado no exame dermatológico e histopatológico.5^,6 Deve-se suspeitar desse carcinoma quando o paciente apresentar lesão recidivante à terapêutica habitual. O diagnóstico diferencial se faz com verruga vulgar e ceratoacantoma.6^,9

Na histopatologia, observamos proliferação escamosa com papilomatose e disceratose, alto grau de diferenciação celular, sem atipias. Podem ser formados pseudocistos de queratina, por vezes com pus, gerando odor fétido.3

O tratamento de escolha é a exérese cirúrgica com controle de margens, sendo que o paciente deve ser regularmente acompanhado pelo risco de recorrências, mesmo quando são obtidas margens livres.6^,7 No caso relatado, optou-se pela cirurgia com congelamento perioperatório para controle das margens e realização de enxerto do abdome da paciente, com curativo de Brown. Paciente segue em acompanhamento há mais de dois anos sem recidiva até o momento.

Ao professor Azulay pelo incentivo de sempre estudar e publicar para dividir o conhecimento.