INTRODUÇÃO

A necrobiose lipoídica (NL) é uma doença crônica granulomatosa relativamente rara que atinge mais adultos, mulheres e pacientes diabéticos,1^,2 podendo ocorrer associada a tireoidite autoimune, obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, artrite reumatoide, sarcoidose e doença inflamatória intestinal.2 A etiologia é desconhecida e pode ser resultado de hipóxia por microangiopatia e metabolismo anormal da glicose pelos fibroblastos, resultando em degeneração do colágeno.1^,2

Clinicamente, manifesta-se como placa ovalada circunscrita, com borda elevada eritematosa e centro atrófico com telangiectasias na superfície, de localização tipicamente na região pré-tibial,1^,3 podendo também ser encontrada em face, tronco e extremidades.3 Há possibilidade de ulceração relacionada a sobrepeso, hipertensão ou trauma. 1^,2^,3

O exame histopatológico apresenta desorganização e degeneração do colágeno, com infiltrado inflamatório de células T na derme e hipoderme.3

O corticoide é a medicação mais usada no tratamento podendo ser tópico, intralesional ou oral. Há diversas outras opções terapêuticas como retinoide e inibidor de calcineurina tópicos, PUVA, ésteres de ácido fumárico, antimaláricos, anti-TNF-alfa, ciclosporina,1^,2 pentoxifilina, imunoglobulina intravenosa, enxerto de pele, ácido acetilsalicílico, dipiridamol, oxigenoterapia hiperbárica, nicotinamida, peróxido de benzoíla, terapia fotodinâmica, talidomida, colágeno bovino, clofazimina1 e micofenolato mofetil.3

O tratamento com luz intensa pulsada (LIP) é baseado na sua capacidade de aumentar a produção de colágeno (tipos I e III), reorganizá-lo e coagular o vaso sanguíneo,3 com melhora da textura e do eritema da lesão. Já o tratamento com lasers fracionados ablativos, cujo cromóforo é a água, teria ação mais seletiva, com remodelamento e maior produção de fibras colágenas (tipos I e III), diminuindo a atrofia.

Embora tratamentos com diferentes tipos de laser e LIP pareçam ser promissores na abordagem da NL, o laser de corante pulsado teve relatos de caso com resultados conflitantes.4 Há um relato de um caso de NL tratada com LIP, com sucesso após 13 sessões3 e não é descrito na literatura o tratamento com laser de Erbium-YAG 2940nm.

Este trabalho descreve quadro de NL tratada com LIP e laser de Erbium-YAG 2940nm em paciente com diabetes mellitus de longo tempo de evolução.

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 24 anos, portadora de diabetes mellitus tipo I, em uso de insulina injetável glargina e asparte. Há dois anos, apresentava placa ovalada de centro atrófico, amarelado, bordas elevadas com telangiectasias e discreta descamação, de 4,5cm de diâmetro no antebraço esquerdo (Figura 1). Após diagnóstico clínico de necrobiose lipoídica, foi iniciado tratamento com propionato de clobetasol creme nas bordas das lesões diariamente. Após 45 dias de tratamento sem resultado, foi proposto tratamento associado com LIP e laser de Erbium-YAG 2940nm (Plataforma Etherea). Os parâmetros utilizados estão apresentados na Tabela 1, e os intervalos entre as sessões na Tabela 2.

Figura 1
Lesão clínica pré-tratamento apresentando-se como placa ovalada de centro atrófico, amarelado, bordas elevadas com telangiectasias e discreta descamação, de 4,5cm de diâmetro no antebraço esquerdo

Tabela 1

Esquema de tratamento realizado com LIP laser Erbium-YAG 2940nm em cada sessão.

Tabela 2

Intervalos entre sessões

A metade distal foi tratada com LIP e a metade proximal com LIP e laser 2940 nas primeiras três sessões e, posteriormente, o mesmo tratamento foi instituído em toda a lesão.

A melhora do eritema foi progressiva, já notada após a primeira sessão. Na quarta sessão, após perceber que não havia diferença clínica significante entre as porções da lesão, optou-se por fazer apenas LIP. A partir da quinta sessão, toda a lesão foi tratada com LIP associada a laser de Erbium-YAG 2940nm, quando houve melhora da atrofia central, vasos menos visíveis, diminuição da espessura e do eritema da borda (Figura 2), além de não haver mais progressão da lesão. A paciente segue em acompanhamento clínico.

Figura 2
Lesão no antebraço esquerdo seis meses após o término do tratamento com melhora clínica do eritema e da atrofia

DISCUSSÃO

A NL permanece como uma doença pouco compreendida, e as conclusões acerca de tratamento possuem evidência científica fraca. Corticoide tópico de alta potência é usado na maioria dos casos e foi feito na paciente isoladamente, ao diagnóstico, e como terapia adjuvante na quarta e quinta sessões, porém é sabido que ele pode agravar a atrofia e as telangiectasias.

Além dos tratamentos clássicos, LIP e diferentes tipos de laser podem ser utilizados, visando a diminuir a atividade inflamatória e à melhora da atrofia e das telangiectasias.

O laser de corante pulsado já foi usado para tratamento da NL, sem sucesso, em dois casos, com poucas sessões,1^,4 mas com boa resposta em relação à diminuição dos sintomas e do tamanho da lesão com seis sessões,4 indicando que na NL o tratamento pode ser mais longo, com mais sessões, para a obtenção de melhores resultados.

O laser fracionado ablativo de Erbium-YAG 2940nm estimula a produção de colágenos tipo I, III e VII organizados e da elastina, com aumento de tropoelastina.5 Estas alterações seriam responsáveis pela melhora na textura da pele, além da reorganização do colágeno, fatos que podem ter sido responsáveis pela melhora da atrofia da paciente. Não há casos descritos com esse tipo de tratamento.

Com a LIP, acredita-se que houve redução de telangiectasias por meio de sua atuação sobre a hemoglobina, ação anti-inflamatória e antiproliferativa,6 e atuação na produção e organização de fibras colágenas.3

A associação entre LIP e laser de Erbium-YAG 2940nm permite melhora clínica com menos sessões se comparada ao uso isolado da LIP. A produção e reorganização de colágeno melhoram a atrofia, afastando os vasos da derme em relação à epiderme, enquanto a tropoelastina melhora a elasticidade da pele (o que foi objetivado com o uso das tecnologias combinadas). A LIP age ainda coagulando vasos mais superficiais e, assim, diminuindo o eritema. Descreve-se caso inédito de tratamento de NL com uso associado entre LIP e laser de Erbium-YAG 2940nm com resposta moderada após sete sessões, que se manteve seis meses após o término de tratamento.

Agradecimentos:

Aos pacientes que confiam no nosso tratamento e aos residentes que se empenham para o melhor atendimento aos pacientes e para aprenderem cada vez mais.

REFERÊNCIAS

Feily A, Mehraban S. Treatment modalities of necrobiosis lipoidica: a concise systematic review. Dermatol Reports. 2015;7(2):5749.

Erfurt-Berge C, Dissemond J, Schwede K, Seitz AT, Al Ghazal P, Wollina U, et al. Updated results of 100 patients on clinical features and therapeutic options in necrobiosis lipoidica in a retrospective multicentre study. Eur J Dermatol. 2015;25(6):595-601.

Cunha MG, Rezende FC, Cunha ALG, Machado Filho CDA. Necrobiosis lipoidica treated with intense pulsed light. J Surg Dermatol 2016;2(1):39-42.

Bergqvist E, Bergqvist G. The long-term effect of pulsed dye laser on necrobiosis lipoidica: a case study. J Cosmet Laser Ther. 2019;21(1):17-8.

El-Domyati M, Abd-El-Raheem T, Abdel-Wahab H, Medhat W, Hosam W, El-Fakahany H, et al. Fractional versus ablative erbium:yttrium-aluminum-garnet laser resurfacing for facial rejuvenation: an objective evaluation. J Am Acad Dermatol. 2013;68(1):103-12

Kalil CLPV, Reinehr CPH, Milman LdM. Luz intensa pulsada: revisão das indicações clínicas. Surg Cosmet Dermatol 2017;9(1):9-17.

Notas

Autor notes

Correspondência: Karina Bittencourt Medeiros R. Luiz Leitner, 50 - Bairro Bigorrilh 80710-290 Curitiba (PR) E-mail: karinabm18@gmail.com

Declaração de interesses