Lipoma gigante na mão: um desafio cirúrgico

Giant hand lipoma: a surgical challenge

Os lipomas são os tumores de tecido mole mais frequentes da população. São benignos e compostos por tecido adiposo. Eles podem apresentar-se em qualquer local do corpo, acometendo frequentemente os membros superiores, porém a localização na mão é rara.1

São caracterizados por ter crescimento lento, ser indolores, móveis e de consistência fibroelástica. Podem ter localização subcutânea, intermuscular ou intramuscular.1

Quando medem mais de 5cm em diâmetro, são considerados lipomas gigantes. Esta forma de apresentação é rara, especialmente quando localizada na mão. Nesse caso, esses tumores podem desempenhar papel de massa e causar limitação de função ou gerar sintomas, como parestesia, sendo necessária a abordagem cirúrgica. Da mesma forma, é importante descartar a degeneração maligna, geralmente rara, sendo seu principal representante o lipossarcoma.1

Relatamos um caso de lipoma gigante localizado no dorso da mão dominante. A paciente apresentava limitação da função ao exercer funções diárias, sem outros sintomas. Descrevemos a abordagem cirúrgica bem-sucedida, realizada pela técnica modificada de Bruner.

Paciente de 62 anos, do sexo feminino, sem comorbidades, consultou o serviço de cirurgia dermatológica por apresentar tumefação na face dorsal da mão direita (mão dominante) estendendo-se para o dedo indicador, de crescimento progressivo ao longo do último ano. A paciente não apresentava dor, parestesias nem alteração na sensibilidade, mas apresentava limitação da mobilidade para suas atividades diárias. No exame físico, o tumor era de consistência amolecida, de superfície lisa e não aderido aos planos profundos, localizado no dorso da mão sobre o segundo e terceiro metacarpo até o segundo espaço interdigital e a falange proximal do dedo indicador, com um tamanho de 7x4cm (Figura 1). Foi realizada uma ultrassonografia que sugeriu lipoma.

Figura 1
Tumefação na face dorsal da mão direita estendendo-se para a falange proximal do dedo indicador

Em relação à abordagem cirúrgica, primeiro foi demarcado o tumor, em seguida desenhou-se uma incisão em zigue-zague no dorso da mão e dedo indicador, seguindo-se os princípios cirúrgicos de Bruner (Figura 2). A anestesia foi regional para o bloqueio do nervo radial e, posteriormente, tumescente, para se obter uma hidrodissecção e proteção das estruturas tendinosas ao redor do tumor. A lesão foi cuidadosamente dissecada das bainhas do tendão e das estruturas neurovasculares, realizando-se uma exérese completa (Figuras 3a, 3b e 3c e Figuras 4a e 4b). O procedimento não apresentou intercorrências e foram preservadas a mobilidade e a sensibilidade da mão da paciente. O estudo histopatológico confirmou o diagnóstico de lipoma.

Figura 2
Marcação da abordagem cirúrgica modificada de Bruner

Figura 3
A, B e C - Imagens intraoperatórias do lipoma gigante no dorso da mão

Figura 4
A - Imagens do pós-operatório imediato e B - após quatro meses

Os lipomas são tumores benignos formados por adipócitos maduros, responsáveis por aproximadamente 16% dos tumores mesenquimais das partes moles. São os tumores mais comuns nos adultos com uma prevalência de 1% e podem localizar-se em qualquer parte do corpo em nível subcutâneo, intermuscular ou intramuscular, e, menos frequentemente, em órgãos internos.2^,3^,4

Sua localização nas mãos é pouco frequente, em torno de 5%, prevalecendo na região tênar e hipotênar, sendo mais raro nas falanges, com 1% de prevalência. Os tumores benignos do tecido mole mais comuns na mão são o granuloma piogênico, cisto gangliônico, tumor de célula gigante de bainha tendinosa, hemangiomas e outros.2^,3^,4^,5

Clinicamente, os lipomas são nódulos subcutâneos firmes, flexíveis e relativamente móveis, de crescimento lento e assintomático, mas, quando têm um tamanho importante ou estão na mão, podem comprimir algum nervo e causar alterações na sensibilidade (parestesias e disestesias), ou também podem produzir alterações funcionais, como no caso dessa paciente que apresentava limitação na flexão do dedo indicador.3^,4 Eles aparecem principalmente na quinta e sexta décadas de vida, como evidenciado na paciente.2

Por outro lado, a etiologia desses tumores é desconhecida, mas múltiplos fatores causais foram propostos, como fatores genéticos, traumáticos e metabólicos.2^,4 Dentro dos fatores genéticos, os lipomas são mais comumente associados a translocações e rearranjos das regiões cromossômicas 12q13-q15 e 6p13q.4^,6 Em relação aos fatores traumáticos, anteriormente se achava que era uma hérnia do tecido adiposo preexistente através da fáscia; posteriormente, surgiu a teoria de que fatores de crescimento, citocinas e outros mediadores inflamatórios liberados após trauma induzem a diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos maduros, formando o tumor.6

Podem ser considerados sinais de malignidade o rápido crescimento, a dor, o tamanho grande (sendo considerado gigante, quando for maior que 5cm) ou a presença de invasão local para outras estruturas na ressonância magnética. Por isso, é muito importante fazer um estudo com imagem, tanto pelo planejamento da abordagem cirúrgica quanto para descartar malignidade, sendo o lipossarcoma seu principal diagnóstico diferencial.2^,7

Os estudos de imagem são diagnósticos em 71% dos casos, sendo a tomografia computadorizada e a ressonância magnética o padrão-ouro.2 Outras modalidades de baixo custo podem ser realizadas, como a radiografia e a ultrassonografia, tendo sido essa última realizada na paciente, demonstrando uma área hiperecoica circunscrita e homogênea. O ultrassom é diagnóstico na maioria dos casos, mas a sensibilidade da ressonância magnética é de 94%, além de demarcar a extensão anatômica da lesão e sua relação com estruturas importantes.4^,7

Em relação à cirurgia, primeiro foi demarcado o tumor, e a abordagem ocorreu segundo os princípios da técnica cirúrgica de Bruner, especial para as áreas de flexoextensão dos dedos, podendo se estender até a mão para evitar posterior limitação funcional com cicatrizes hipertróficas e contraturas. Bruner descreveu uma incisão volar em zigue-zague, em que os ângulos do retalho têm 90 graus ou mais e estão ao nível das pregas da articulação, garantindo que a incisão não atravesse as pregas.8^,9 No caso dessa paciente, a técnica de Bruner foi modificada, a incisão em zigue-zague foi realizada em nível dorsal da mão e do dedo indicador, pela localização dorsal do tumor, sem atravessar a segunda articulação metacarpofalângica e com ângulos de 90 graus ou menos nos retalhos. Isso permitiu uma boa exposição do lipoma e das estruturas ao redor e manteve a vascularização e sensibilidade dos retalhos.

Com essa abordagem modificada de Bruner, foi possível fazer uma exérese completa do lipoma gigante, preservando a sensibilidade e motricidade da mão e conseguindo prevenir a síndrome compartimental. Depois de mais de um ano de seguimento, a paciente também não apresentou contraturas, cicatriz hipertrófica nem síndrome de dor regional complexa, as quais são possíveis complicações pós-cirúrgicas.2^,4

Os lipomas gigantes da mão são tumores raros, benignos, com um excelente prognóstico após uma excisão cirúrgica bem-sucedida, e com baixa recorrência. No entanto, a avaliação pré-operatória com imagem é importante para o planejamento da abordagem cirúrgica. A técnica de Bruner é uma estratégia interessante a ser considerada na região da mão por seus resultados funcionais e cosméticos satisfatórios.