INTRODUÇÃO

A região perioral é comumente acometida por câncer de pele não melanoma. Sua porção cutânea é mais acometida por carcinoma basocelular (CBC), enquanto no vermelhão (mucosa) o carcinoma espinocelular (CEC) é o prevalente.¹ Tumores cutâ neos malignos na região perioral têm como primeira indicação de tratamento a remoção cirúrgica, seja pela cirurgia convencio nal ou por meio da cirurgia micrográfica.²

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é preferível na região perioral, pois apresenta as vantagens de maior taxa de cura e preservação de tecido sadio.³A taxa de cura mais alta é pro veniente do exame completo das margens cirúrgicas durante o ato operatório.⁴ Na cirurgia convencional, por sua vez, cerca de 1% das margens é examinada.⁵ A preservação de tecido sadio na CMM pode poupar o paciente de reconstruções mais comple xas. Entretanto, mesmo com a CMM, reconstruções elaboradas podem ser necessárias, e o exame completo das margens é fun damental para realizá-las com segurança.²

Para a escolha do método de reconstrução da região pe rioral, deve-se considerar, entre outros fatores, o tamanho da fe rida operatória, sua localização (subunidade da região perioral acometida) e sua profundidade. Um resultado cirúrgico satisfa tório é alcançado quando a funcionalidade, a mobilidade, a sen sibilidade e a estética do local são mantidas.²

O presente estudo tem como objetivos descrever a expe riência dos autores na reconstrução perioral após CMM e anali sar os métodos de reconstrução mais utilizados.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo de casos consecutivos submetidos à CMM e à reconstrução perioral pelos autores, entre janeiro de 2017 e agosto de 2020. Os casos foram provenientes das clínicas privadas dos autores e de um hospital universitário onde um dos autores atua. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética, proto colo 30743520.2.0000.0103.

Com exceção de uma cirurgia realizada com anestesia local e sedação, todas foram realizadas sob anestesia local. No pós-operatório, antibióticos (cefalexina 500mg 6/6h por sete dias, cefadroxila 500mg 12/12h por quatro dias ou amoxicilina 500mg 8/8h por sete dias) foram utilizados em cirurgias mais complexas, de longa duração ou quando houve remoção de por ção significativa da mucosa.

Para análise dos dados, foi realizada revisão da documen tação fotográfica e dos seguintes dados: idade, gênero, fototipo de Fitzpatrick, características do tumor, tamanho da ferida e su bunidades anatômicas envolvidas, número de estágios da CMM, reconstrução realizada, uso de antiagregantes plaquetários ou an ticoagulantes e complicações pós-operatórias.

As subunidades periorais foram divididas em lábio cutâneo superior (LCS), lábio cutâneo inferior, filtrum, triângulo apical, vermelhão superior e vermelhão inferior (Figura 1).⁶ Os métodos de reconstrução foram divididos em cicatrização por segunda in tenção, fechamento primário, retalhos ou enxerto. Quando mais de um método foi utilizado, denominou-se reconstrução combi nada. Para análise dos métodos de reparo, foram apenas considera dos os reparos para fechamento das subunidades periorais.

Figura 1
Região perioral e suas subunidades anatômicas. As marcações indicam os locais dos tumores em mulheres (A) e homens (B)
Source: Elaborated by the authors.

As complicações foram separadas em dois grupos, de curto ou de longo prazo. Foram consideradas de curto prazo: sangramento que necessitou de reintervenção, hematoma, infec ção, deiscência e necrose do retalho/enxerto (parcial ou total). As de longo prazo foram definidas como distorção anatômica considerável e comprometimento funcional (dificuldade de fala, capacidade de sucção ou dificuldade de mastigação).

RESULTADOS

Foram incluídos 103 pacientes, totalizando 108 casos no estudo. Os dados demográficos e cirúrgicos estão descritos na tabela 1. O tumor prevalente em todas as subunidades periorais foi o CBC, exceto no vermelhão inferior, em que apenas foram tratados CECs (dez invasivos e um in situ).

Tabela 1

Dados demográficos e cirúrgicos dos 103 pacientes e 108 casos avaliados

As subunidades periorais estão demonstradas na figu ra 1. A subunidade primariamente mais acometida foi o lábio cutâneo superior (n=83), seguido do vermelhão inferior (12), triângulo apical (5), filtrum (4), lábio cutâneo inferior (3) e ver melhão superior (1). Em 35 casos, o tumor estendeu-se por mais de uma subunidade perioral, sendo que em 12 desses a extensão atingia outra unidade facial (principalmente malar, em oito ca sos). Apenas três casos tiveram defeitos de espessura total do lábio.

Reconstrução com único método foi realizada em 77 casos e associação de métodos em 31 casos, sendo a mais utilizada a de retalhos combinada a outros métodos. No total, os retalhos foram empregados 50 vezes, metade como técnica única e metade asso ciada a outros métodos. Os seguintes retalhos foram utilizados: V-Y (n=15), avanço simples (n=14), rotação (n=11), transposição (n=4), avanço duplo (n=3), dobradiça (n=2) e retalho tunelizado (n=1).

Para tumores envolvendo primariamente o LCS, o fecha mento primário foi empregado em 47 casos (Figura 2), sendo que em nove foi associado enxerto (Figura 3) e em um, enxerto e retalho de avanço. A segunda técnica mais empregada nesta subu nidade anatômica foram os retalhos (Figura 4), em 33 casos, com o principal sendo o de rotação (n=10) (Figura 5). Dois pacientes fo ram encaminhados pela cirurgia plástica para realização de CMM e, após o seu término, retornaram para reconstrução com o cirur gião plástico. Ambos foram restaurados com fechamento primário.

Figura 2
Fechamento primário. A - Ferida operatória envolvendo LCS direito. B - Desenho do fechamento primário. Notar caneta utilizada para demarcar os limites entre o vermelhão e o LCS para orientar reaproximação. C - Pós-operatório imediato. D - Pós-operatório de 15 dias

Figura 3
Enxerto de Burow. A - Ferida operatória do LCS direito. B - Triângulo de Burow inferior removido no SNG direito. C - Pós-operatório imediato após fechamento primário e utilização do triângulo de Burow inferior para enxerto de pele. D - Pós-operatório tardio

Figura 4
Retalho V-Y. A - Ferida operatória do LCS esquerdo e triângulo apical, adjacente ao SNG. B - Desenho do retalho. C - Retalho descolado. A seta branca indica seu pedículo. D - Movimento do retalho. E - Pós-operatório imediato. F - Pós-operatório de quatro meses

Figura 5
Retalho de rotação do SNG. A - Ferida operatória do LCS direito e triângulo apical, adjacente ao SNG. B - Desenho do retalho. C - Retalho descolado no plano supramuscular. D - Movimento do retalho. E - Pós-operatório imediato. Notar arco da rotação no SNG. F - Pós-operatório de seis meses

No vermelhão inferior, dez casos foram reparados com fechamento primário e, desses, três foram associados a retalho de avanço e dois a fechamento por segunda intenção. Um caso extenso, porém superficial, foi deixado cicatrizar por segunda intenção. No triângulo apical, filtrum, vermelhão superior e lábio cutâneo infe rior, o método mais empregado também foi o fechamento primário.

Nas feridas que se estendiam além de uma subunidade pe rioral (n=35), o método principal mais empregado para reconstrução foram os retalhos (n=17) (Figura 6), seguido de fechamento primário (n=15) e enxertos (n=2). Dentre esses 35 casos, quatro necessitaram de associação de mais de dois métodos de reparo (Figura 7).

Figura 6
Retalho de transposição cutânea combinado com V-Y de mucosa. A - Ferida operatória envolvendo LCS direito e vermelhão. B - Retalho V-Y (em ilha) mucoso incisado. C - Retalho V-Y de mucosa suturado. D - Retalho cutâneo de transposição sendo deslocado em direção à ferida do LCS direito. E - Pós-operatório imediato. F - Pós-operatório tardio. O eritema do retalho cedeu com o tempo

Figura 7
Retalho V-Y associado a enxerto de Burow. A - Carcinoma basocelular mal delimitado. B - Ferida operatória envolvendo filtrum e vermelhão. C - Enxerto de Burow fixado para restaurar o filtrum. D - Retalho V-Y de mucosa sendo deslocado para restaurar o vermelhão. E - Pós-operatório imediato. F - Pós-operatório tardio. Notar adequada recriação do arco do cupido.

Antibioticoterapia profilática pré-operatória foi utilizada em 27 pacientes e pós-operatória, em 51. Complicações ocorreram em quatro casos: dois trapdoor tratados com corticoide injetável, uma deiscência parcial e uma infecção com necrose de enxerto (Figura 8). Esse último caso culminou com perda parcial da capacidade de sucção devido à ressecção de boa parte do músculo orbicular. As demais complicações evoluíram com resolução satisfatória.

Figura 8
Retalho em dobradiça duplo, combinado com enxertos de Burow e segunda intenção. A - Ferida operatória extensa e profunda. Desenho do fechamento primário da região malar. B-C - Retalhos em dobradiça com tecido subcutâneo da região malar usados para recriação do volume do LCS. D - Notar reposição do volume do LCS após sutura dos retalhos em dobradiça. E - Pós-operatório imediato. Enxertos cutâneos provenientes da região malar. Pequena área no vermelhão deixada para cicatrizar por segunda intenção. F - Pós-operatório de quatro meses. A assimetria nasal é decorrente de cirurgia prévia realizada por outro Serviço

DISCUSSÃO

A reconstrução cirúrgica da região perioral pode influen ciar a funcionalidade da boca, a sua estética e até mesmo impactar as interações sociais dos pacientes.² Tumores tratados pela exérese cirúrgica convencional podem gerar defeitos de tamanho e espes sura consideráveis de forma desnecessária ao “sacrificar pele sadia”, que podem precisar de retalhos complexos, às vezes com equipes multidisciplinares na abordagem, mais de um tempo cirúrgico e uma recuperação que gera morbidades significativas.^6,7Por sua vez, a CMM preserva pele sadia, pois permite examinar por completo as margens cirúrgicas no intraoperatório, levando a reconstruções com menor morbidade e menor risco de complicações. Além dis so, a CMM permite realizar métodos de reconstrução complexos com a segurança de que o tumor foi removido por completo.² O presente estudo demonstrou a variedade de opções de reconstru ção para a região perioral.

De forma semelhante a publicações prévias, o CBC foi o tumor maligno prevalente na porção cutânea do lábio, enquanto o CEC foi o mais comum (e único) encontrado no vermelhão.¹ Em 32% dos casos (n=35), o tumor estendeu-se por mais de uma subunidade perioral, sendo que, em 11%, a extensão atingia outra unidade facial (principalmente malar). Isso demonstra a complexi dade que as reconstruções dos tumores da região perioral podem atingir. O acometimento de outros locais além do sulco nasogenia no (SNG) é importante, pois, em determinados casos, é preferível associarem-se métodos de reconstrução para melhores resultados.

As feridas operatórias pós-remoção de câncer da região perioral podem ser divididas de acordo com espessura, tamanho e localização, fatores que norteiam a escolha do método de re construção.⁸ Em uma revisão de 2009, o método mais utilizado para a reconstrução da região perioral foi o fechamento primá rio.⁹ No presente estudo, 77 reconstruções foram com méto do único de reparo, principalmente por fechamento primário (n=47) (Figura 2), seguidas por retalhos (n=25). Nas reconstru ções com técnicas combinadas (n=31), o método secundário mais associado foi o de enxertos (n=14) (Figura 3), seguido de retalhos (n=9), de cicatrização por segunda intenção (n=7) e, em um caso, o método secundário associado foi o de fechamento primário. Esses dados demonstram a importância do conheci mento de uma variedade de técnicas cirúrgicas para adequada restauração da região perioral. Importante ter em mente que fe ridas na mucosa sem envolvimento do músculo orbicular podem ser deixadas cicatrizar por segunda intenção, obtendo-se ótimos resultados conforme descrito na literatura.^10-12Vale salientar que essa opção geralmente só é possível quando realizada a CMM já que na técnica convencional remove-se margem profunda maior devido ao exame posterior e apenas por amostragem (1 a 2% normalmente).5

No LCS, subunidade mais acometida, o fechamento pri mário isolado foi empregado em 37 casos. Retalhos foram em pregados em 33 casos, sendo os mais frequentes V-Y (Figura 4), avanço (Figura 9) e rotação (Figura 5). Quando realizados de forma adequada, os retalhos de avanço e de rotação têm bons resultados na região perioral, permitindo manutenção da função, sensibilidade e simetria dos lábios, além de evitar microstomia.¹³ O resultado estético desses retalhos é satisfatório por manterem a coloração e a textura dos tecidos ao redor do defeito cirúr gico, além de permitirem camuflar as cicatrizes nos limites das unidades anatômicas faciais.^14,15Para o retalho de avanço, é fun damental posicionar as incisões entre as subunidades anatômicas (vermelhão/LCS, LCS/base da asa nasal) sempre que possível.¹⁶ No caso da rotação, o arco do retalho deve ser posicionado no SNG, de tal forma que fique camuflado após a cicatrização. Em casos em que é necessária maior mobilidade do retalho de rota ção, pode-se realizar um back cut na porção distal do arco.¹⁵

Figura 9
Retalho de avanço lateral. A - Ferida operatória envolvendo LCS esquerdo e vermelhão após remoção de fibroxantoma atípico. Desenho do retalho ilustrado. B - Retalho descolado. Na região do LCS, o plano de deslocamento é supramuscular, enquanto na região além do SNG, é no tecido subcutâneo. Deve-se atentar para não aprofundar o descolamento nessa região. C - Pós-operatório imediato. O triângulo de Burow inferior foi removido em três porções: inferiormente à ferida; crescente no retalho e no sulco lábio mentoniano. D - Pós-operatório de quatro meses

O retalho em ilha V-Y é indicado, de preferência, quando uma das incisões pode ser camuflada no SNG. Em casos exten sos, próximos ao filtrum e que acometam quase a totalidade da área entre vestíbulo nasal e vermelhão, deve-se considerar remo ver o restante da pele para camuflar ambas as incisões, uma entre vermelhão e LCS e a outra entre nariz e LCS.¹⁷ Além do dese nho oblíquo/lateral, o retalho em ilha V-Y pode ser realizado verticalmente para feridas no filtrum ou adjacentes a ele. O re talho em ilha também é capaz de recrutar tecido além do SNG, entretanto deve-se ter em mente que em tais casos o apagamento do SNG pode gerar assimetria visível. De qualquer forma, em tais casos, são poucas as opções que não levam a algum grau de assimetria do SNG. Como todo retalho em ilha, deve-se “afinar” sua porção proximal de acordo com a espessura da ferida opera tória para reduzir o risco de trapdoor.¹⁷

Com a preservação de tecido sadio decorrente da CMM, os defeitos têm menor tamanho e espessura do que quando rea lizada cirurgia convencional, muitas vezes reduzindo-se a neces sidade de reparos mais complexos.¹⁸No presente estudo, além de V-Y, avanço e rotação, também foram utilizados retalho de transposição (Figura 6) e tunelizado. Retalhos indicados para fe ridas extensas de espessura total, como o retalho de Abbé ou Karapandzic, não foram realizados no presente estudo já que os três casos de espessura total foram relativamente pequenos e ma nejados com reconstruções menos complexas.⁷

É importante ressaltar que o NCCN (National Comprehensi ve Cancer Network) não recomenda a realização de retalhos nos casos em que as margens cirúrgicas não foram avaliadas por completo.¹⁹ Isso limita as opções de reconstrução, prejudicando a restauração funcional e estética. Portanto, a CMM, além de ter as maiores taxas de cura para o tratamento de carcinomas cutâneos, permite que o cirurgião de Mohs restaure a ferida com segurança e com o uso de retalhos, os quais podem ser necessários para melhores resultados.⁵

O uso de antibióticos pré e pós-operatório é um tema con troverso em cirurgia dermatológica.^20-23Cirurgias de pele são consi deradas limpas, mas a proximidade com a cavidade oral torna a região perioral uma localização com maior chance de cirurgias potencial mente contaminadas.²⁴ No presente estudo, a antibioticoterapia pro filática pré-operatória foi utilizada em 26,2% dos casos e a pós-ope ratória, em 49,5%, refletindo a dificuldade de antecipar a extensão da ferida e a forma de reconstrução a ser realizada. Com uma média bai xa de estágios cirúrgicos (que reduz o tempo cirúrgico) e indicação apropriada de antibioticoterapia, houve apenas um caso de infecção operatória de um CBC esclerodermiforme recidivado (tratado por cirurgia convencional oito anos antes), que se estendia do LCS até o vermelhão superior e filtrum, com um defeito cirúrgico de 48mm e fechamento com retalho em dobradiça associado a enxerto e segunda intenção. Neste caso, apesar do uso de antibiótico pré e pós-operató rio, houve infecção e necrose do enxerto, mas os cuidados pós-ope ratórios e manutenção de antibiótico fizeram com que a evolução fosse satisfatória, exceto pelo discreto comprometimento funcional (sucção) secundário à perda significativa de músculo orbicular devido à agressividade do tumor (Figura 8).

Outras complicações foram dois casos de trapdoor, um submetido à reconstrução por V-Y e um tunelizado, ambos no LCS. Os dois evoluíram bem com infiltração de corticoide (triancinolona acetonida 20mg/ml). Também houve um caso de deiscência parcial de sutura de um CBC na região do triângulo apical submetido a fechamento primário.

Preservar a função e o volume da região perioral é desafiador, pois mesmo pequenos defeitos podem prejudicar a movimentação, a competência e a simetria dos lábios; e todo o esforço do cirur gião deve ser depositado na resolução da doença com um resultado cirúrgico estético-funcional satisfatório. Conforme recomendado pelo NCCN, reconstruções em áreas nobres devem idealmente ser realizadas após ressecção completa do tumor, confirmada por análise histológica de 100% das margens cirúrgicas durante a cirurgia, como realizado na CMM.19 O cirurgião de Mohs deve estar apto a realizar reconstruções simples e complexas na região perioral. Casos muito complexos podem requerer abordagem multidisciplinar com envol vimento de colegas da cirurgia plástica e cirurgia de cabeça e pescoço.

CONCLUSÕES

O fechamento primário foi a técnica mais empregada para reconstrução, seguido por retalhos, principalmente V-Y, avanço simples e rotação. A associação de mais de um método de fechamento foi empregada em 28,7% dos casos e deve ser lembrada como alternativa, principalmente quando a ferida en volver subunidade cutânea e mucosa, como LCS e vermelhão, por exemplo.

Conhecer as estratégias de reconstrução e possibilidades de associações é fundamental para a adequada restauração da região pe rioral, mantendo-se funcionalidade, sensibilidade e estética do local. l

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Notas

Autor notes

Correspondência: Flávia Trevisan Email: flaviatrevisan1@gmail.com

Declaração de interesses