PANORAMA

O status do linfonodo sentinela (LNS) é o fator prognóstico independente mais decisivo de pacientes com melanoma cutâneo (MC) em estágio I-II.1 A avaliação precisa do status do LN regional por biópsia LNS (BLNS) está se tornando cada vez mais importante em uma época de terapias adjuvantes inovadoras e eficazes para a doença nodal microscópica.2 Alguns pontos sobre o papel e benefício da BLNS neste cenário ainda são controversos.3

A maioria dos artigos publicados sobre BLNS para MC analisa pacientes do hemisfério norte e da Austrália, de grandes hospitais ou do sistema público de saúde (SPS). Poucos artigos sobre pacientes com MC diagnosticados e acompanhados em clínicas privadas (CP) estão disponíveis na literatura.45678 Não conseguimos encontrar artigos abordando especificamente pacientes com MC de CP submetidos a BLNS, o que deixa lacunas de informação sobre o que acontece neste contexto.

OBJETIVO

Este estudo tem como objetivo apresentar dados clínicos e histológicos, descrevendo complicações e frequência de envolvimento do LS em pacientes com MC diagnosticados e acompanhados em um CP de dermatologia/oncologia cutânea em São Paulo/Brasil. Os pacientes foram submetidos à BLNS, e seus dados foram comparados com dados da literatura.

MÉTODOS

Um estudo retrospectivo e unicêntrico selecionou e analisou os arquivos eletrônicos de uma coorte de pacientes com diagnóstico de MC atendidos em uma CP de junho de 1998 a janeiro de 2020. Os dados coletados consistiram em gênero, localização anatômica do tumor primário, tipo clínico de melanoma, espessura de Breslow e história do BLNS. Entre os pacientes submetidos à BLNS, também avaliamos o status do LNS, drenagem linfáticas, número de LNS excisados, complicações cirúrgicas associadas à BLNS e eventuais recidivas locais ou à distância.

A mesma equipe cirúrgica, composta por um cirurgião dermatológico e um oncológico, operou todos os pacientes, com exceção de sete, em diferentes hospitais de São Paulo. Patologistas de diferentes hospitais onde as cirurgias foram realizadas determinaram o status histológico do LNS. Após a remoção, os LNS foram submetidos a cortes seriados e preparos permanentes para exame histológico e imunohistoquímico, de acordo com as recomendações vigentes na época. O LNS foi identificado por meio de linfocintilografia pré-operatória com radiofármaco marcado com Tc e subsequente detecção intra-operatória com sonda gama associada ou não ao corante azul.

O acompanhamento também foi realizado com base nas informações contidas nos prontuários eletrônicos. O período mínimo para considerar o paciente elegível foi de um ano.

RESULTADOS

Um total de 215 lesões MC foram identificadas em 184 pacientes (1,2 melanoma/paciente). Quarenta e sete pacientes (25,5%) foram submetidos a BLNS, que coletaram 59 LNS para exame histológico (1,2 LNS/paciente). Em 2/47 (4,2%) pacientes nenhum LNS foi identificado. No total, 5/47 pacientes (10,6%) testaram positivo.

As lesões primárias que levaram à indicação de BLNS localizavam-se no tronco (26), membros inferiores (14), membros superiores (6) e cabeça e pescoço (2) (Tabela 1). A linfocintilografia pré-operatória permitiu a identificação da da base de drenagem linfonodal (BDL) em todos, exceto um paciente. Em 38/47 (80,8%) pacientes, uma única cadeia foi encontrada, enquanto cadeias múltipla foram observadas em 9/47 (19,1%) pacientes.

Dezoito (72,0%) de 25 lesões drenaram para cadeias únicas, enquanto em 7 pacientes essas lesões drenaram para cadeias múltiplas. Entre eles, houve um caso de MC localizado na região interescapular (linha média) drenando para quatro cadeias distintas (axila bilateral e cervical bilateral) (Tabela 3).

Em relação aos detalhes cirúrgicos, a identificação do LNS ocorreu em 95,7% (45/47) dos casos. Observamos complicações quatro vezes (3 casos): um paciente desenvolveu linforreia de membros inferiores e trombose venosa profunda, enquanto dois desenvolveram linforreia. A taxa de complicações foi de 6,0% (Tabela 2).

Trinta e nove pacientes foram elegíveis para acompanhamento (pelo menos 12 meses). O período de acompanhamento variou de 13 a 177 meses. O seguimento total dos 39 pacientes foi de 2.410 meses, com média de 61,8 meses. Falsos negativos foram identificados em dois casos: 4,0% (por protocolo - PP: 2/47) ou 5,1% (intenção de tratar - ITT: 2/39).

DISCUSSÃO

Eggermont1 afirmou há quase duas décadas que o BLNS mudou completamente a gestão do MC primário. A avaliação precisa do status do LN regional pela BLNS tornou-se ainda mais crítica na época atual de novas terapias imunológicas adjuvantes eficazes e direcionadas para a doença nodal microscópica.2

O presente estudo realizou o processamento histológico dos LNS coletados em diferentes hospitais, por diferentes patologistas, durante um período de mais de 20 anos. Em cada caso, as amostras foram processadas de acordo com as recomendações internacionais vigentes na época. Os detalhes técnicos variaram ao longo do período. Essa falta de padronização na avaliação do LNS pode ser entendida como um ponto negativo – seria o caso se o objetivo fosse a realização de um estudo controlado. Essa metodologia não padronizada usada no estudo por 22 anos por diferentes patologistas em vários hospitais reflete a situação da “vida real”, que era o objetivo do trabalho.

A porcentagem de LNS identificados e excisados entre os 47 pacientes atingiu 95,7% com média de 1,2 LNS/paciente, número que concorda com a literatura internacional (Tabela 2). O número de artigos relatando pacientes com MC acompanhados em CP é extremamente pequeno.5678,19 Já em 1997, Castro et al.8 demonstraram que, no Brasil, a proporção de pacientes caucasianos em dermatologia em CP e no Sistema Único de Saúde (SUS) diferia marcadamente. Outros autores brasileiros corroboram esse achado. Isso provavelmente se justifica por aspectos históricos e pela imensa diversidade racial do país, onde a miscigenação torna sua população única, incluindo caucasianos, africanos, asiáticos e indígenas.21,22 A espessura do MC (Breslow ≤1,0 mm) é diagnosticado em uma proporção muito maior entre a população em C P.8,19,21 Pacientes com MC avaliados no presente estudo tendem a ter características que se assemelham aos pacientes com MC do hemisfério norte. Em contraste, há uma proporção maior de pacientes não caucasianos com lesões localizadas acralmente, espessas e ulceradas entre a população no SPS. Descobertas semelhantes também são observadas no Chile e no México.5,23

Murali et al.24 encontraram 6,7% de positividade para células de melanoma metastático em LS ao analisarem 432 pacientes com MC fino (≤1 mm). Embora haja uma taxa baixa, mas significativa, de positividade de LNS em pacientes com MC primário de 0,51 a 1,0 mm de espessura, nenhuma positividade de LNS foi detectada nos pacientes do presente estudo com tumor primário de espessura ≤0,48 mm.

O elevado número de pacientes com Breslow <0,8 mm submetidos a BLNS (12/47 - 25,5%) merece comentário: os critérios indicativos de BLNS variaram durante o período do estudo. A presença de mitose e regressão seria decisiva para indicar BLNS em algum momento e hoje não o é mais.25 No presente estudo, diferentes motivos justificaram o BLNS para pacientes com Breslow <0,8 mm: regressão foi identificada em 5 casos, 1 lesão acral, 1 lesão com satelitose, 2 de taxa mitótica >1, uma biópsia por raspagem incompleta, onde a espessura de Breslow foi determinada como “pelo menos”, 2 casos em que o paciente exigiu a cirurgia por vontade própria.

Skip metástases

As “skip” metástases (metástases “saltadas”) são uma das desvantagens mais significativas do método e podem ser encontradas em taxas diferentes. O presente estudo identificou dois casos. O primeiro foi um MC no tronco com espessura de Breslow de 4,5 mm e nível de Clark IV drenando para a axila esquerda. O LNS testou negativo para metástases. Dez anos depois, metástases pulmonares e intestinais foram identificadas e rapidamente levaram o paciente à morte. O segundo caso também era um MC no tronco com espessura de Breslow de 5,85 mm e invasão vascular drenando para ambas as bases inguinais. Os três LNS testaram negativo para metástases. Dois anos depois, foram identificadas metástases cerebrais.

Cadeias de drenagem

A linfocintilografia pré-operatória tem se mostrado um instrumento de planejamento essencial para orientar a remoção completa de todos os LFS, principalmente quando a lesão primária está localizada no tronco, como encontrado no presente trabalho, onde 7 de 25 (28,0%) pacientes apresentavam mais de uma cadeia de drenagem identificada (Tabela 3). O MC do tronco apresenta BDL múltiplo em 17% a 34,6% dos casos, principalmente quando a lesão era encontrada em linha média. O presente estudo associou a drenagem axilar/cervical dupla e axilar bilateral às lesões da parte superior das costas.

A significância da BDL múltipla em pacientes com melanoma no tronco submetidos a BLNS tem sido debatida há muito tempo. Atualmente, é amplamente aceito que BDL múltipla não é um fator de risco independente para metástase LNS e não tem significado prognóstico independente. Entre os pares combinados, a BDL múltipla não afetou as taxas de sobrevida global de metástases LN, recorrência geral, recorrência loco-regional ou recorrência à distância.262728

Complicações

A BLNS é um procedimento invasivo e não isento de riscos. Complicações e sequelas são muito menos comuns quando comparadas à dissecção completa de LN. Wrightson et al. relataram um total de 2120 pacientes submetidos a BLNS. No geral, 96 (4,6%) deles desenvolveram complicações maiores ou menores. Em contraste, 103 (23,2%) de 444 pacientes apresentaram complicações quando a BLNS foi seguida por dissecção completa de LN – um número cinco vezes maior. 29

As taxas de complicações de MC relatadas após a BLNS são altamente variáveis na literatura, ficando entre 1,8% e 29,9%.303132 Em uma revisão sistemática da literatura, Moody et al.25 encontraram uma taxa geral de complicações de 11,3% entre os pacientes submetidos à BLNS, a maioria temporária. A incidência de infecção foi de 2,9%; seroma, 5,1%; hematoma, 0,5%; linfedema, 1,3%; e lesão do nervo, 0,3%.

A frequência de complicações observada no presente estudo (6,0%) se enquadra no intervalo descrito no artigo de revisão de Moody et al.25 Um paciente desenvolveu linforreia de membros inferiores e trombose venosa profunda, enquanto dois desenvolveram linforreia.

CONCLUSÃO

Apesar do número relativamente pequeno de pacientes estudados, pudemos observar que os dados obtidos de pacientes com MC em CP submetidos a BLNS se assemelham aos descritos em pacientes do hemisfério norte em relação à porcentagem de indivíduos submetidos a BLNS, positividade de nódulo para metástases, idade, cadeias de drenagem, e complicações.

As características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com MC no Brasil diferem significativamente entre a população em CP e no SPS. Os achados do presente estudo são restritos aos pacientes brasileiros com MC em CP e não devem ser extrapolados para os pacientes brasileiros do SPS.

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Notas

Autor notes

Correspondência: Isabella Parente Almeida¹ Email: isabellaparente@hotmail. com / isabellaparentedermato@ gmail.com

Declaração de interesses