INTRODUÇÃO

As lesões vasculares são motivos de consulta dermatológica por prevenção de sangramentos ou por questões estéticas. Podem ser congênitas ou adquiridas e podem ser classificadas em tumores e malformações.1^,2

A mancha vinho do Porto (MVP) é uma lesão vascular congênita que se apresenta como manchas sólidas e placas unilaterais, de distribuição segmentar e demarcação na linha média, ou como pequenas manchas, em qualquer região do corpo, variando em tamanho, forma e diferentes tons de rosa, vermelho e violeta. Em alguns casos, hamartomas epiteliais ou mesenquimais podem desenvolver-se sobre a MVP.1^,2

O angioma rubi é uma lesão vascular benigna, adquirida e extremamente comum, apresentando-se como pápulas vermelhas assintomáticas, de 1 a 15mm, geralmente em tronco, braços e cabeça, com crescimento lento, e que podem estar associadas ao avanço da idade, diabetes, altas temperaturas, exposição a produtos químicos, transplante de fígado, doença enxerto-versus-hospedeiro, gravidez e climatério.3^,4

Dentre os tratamentos das lesões vasculares podem ser citados: pulsed dye laser, Nd-YAG laser, eletrocirurgia, exérese cirúrgica e criocirurgia de sonda aberta e de contato.2^,5 Não há relatos publicados de tratamento de lesões vasculares cutâneas com criocirurgia intralesional.

A criocirurgia é uma modalidade de tratamento que utiliza baixas temperaturas do nitrogênio líquido para atingir efeitos no tecido decorrentes de ruptura das membranas celulares devido a formação de cristais de gelo intracelulares, dano às junções celulares endoteliais e estase sanguínea, causando então microtrombos, injúria vascular e, finalmente, necrose tecidual.6^,7 Seu uso de forma intralesional tem sido aplicado a cicatrizes hipertróficas e queloides.6^-9 Quando o nitrogênio líquido passa por dentro da agulha, uma zona letal é criada ao redor do dispositivo inserido na derme. Isso diferencia a crioterapia intralesional da crioterapia de contato, que forma uma zona letal situada principalmente na epiderme.7

O objetivo desse relato é sugerir a criocirurgia intralesional como opção terapêutica para lesões vasculares com componente tumoral, relatando o método e a evolução de dois casos: um hamartoma sobre uma MVP e um angioma rubi.

MÉTODOS

A técnica empregada foi bastante similar nos dois casos. As lesões foram submetidas à antissepsia com digliconato de clorexidina alcoólico 0,5% e anestesia local infiltrativa com lidocaína 2% com epinefrina 1:200.000. Após, com agulha descartável calibrosa de 18G (40x1,2mm), realizou-se a transfixação da lesão e, então, o acoplamento do dispositivo de criocirurgia. Para cuidado com o jato do spray, prevenindo prejudicar o paciente ou médico aplicador, pode ser colocado um anteparo, por exemplo uma gaze, a alguns centímetros do orifício perfurante da agulha. Após o tempo de congelamento de 30 a 60 segundos. Aguardou-se o descongelamento total para então retirar-se a agulha. Nesse estágio, pode ocorrer sangramento facilmente controlado com compressão por 5 a 10 minutos.

O primeiro paciente, masculino, 61 anos, tabagista, apresentava MVP no braço e antebraço direitos desde o nascimento. Há cerca de cinco anos, surgiram tumores e nódulos eritêmato-purpúricos de até 1,3cm sobre a mancha, assintomáticos, mas que causavam incômodo com o atrito das roupas nas lesões. Três lesões selecionadas para tratamento com criocirurgia intralesional foram submetidas, cada uma delas separadamente, a um ciclo de 30 segundos contínuos de congelamento, aguardando-se o completo descongelamento da lesão para a retirada da agulha (60 a 70 segundos). O procedimento foi finalizado com curativo oclusivo, mantido por 24 horas.

O segundo paciente, masculino, 70 anos, hipertenso controlado e ex-tabagista há 22 anos, apresentou-se à consulta com nódulo eritêmato-violáceo de 1cm na região temporal direita há quatro anos, de crescimento lento e assintomático no momento, mas com história de repetidos traumatismos ao pentear o cabelo. Após o preparo de antissepsia e anestesia, realizou-se a transfixação da lesão e, então, acoplamento do dispositivo de criocirurgia. Foi realizado um ciclo de 60 segundos contínuos de congelamento, aguardando-se o completo descongelamento da lesão para a retirada da agulha (190 segundos). Após o descongelamento, houve sangramento local, contido com compressão por 5 minutos. O procedimento foi finalizado com curativo oclusivo, mantido por 24 horas.

RESULTADOS

No primeiro paciente, as lesões evoluíram com necrose (Figura 1) e desprendimento em torno de dez dias após a realização. Não houve dor nem infecção secundária nos locais. Houve hipocromia residual discreta e de pequeno tamanho após a completa cicatrização (Figuras 2A, B, C e D).

Figura 1
Necrose da lesão no antebraço direito do primeiro paciente, vista sete dias após aplicação de criocirurgia intralesional

Figura 2
A - Lesão no antebraço direito antes da aplicação. B - Lesão no antebraço direito 30 dias após a aplicação. C - Lesão na mão direita antes da aplicação. D - Lesão na mão direita 30 dias após a aplicação

No segundo caso, a lesão evoluiu com formação de pequena crosta por dez dias e cicatrização total em 20 dias, restando apenas mácula hipocrômica residual pequena no local.

DISCUSSÃO

A criocirurgia é um procedimento simples, seguro, barato e que produz resultados esteticamente aceitáveis. Pode ser utilizada para tratar diversas lesões benignas, pré-malignas e tumores malignos bem circunscritos.5 São contraindicações absolutas de crioterapia a intolerância ao frio, doença ou fenômeno de Raynauld, urticária ao frio, crioglobulinemia, pioderma gangrenoso, distúrbios autoimunes e infecções ativas no local.5

As lesões vasculares são suscetíveis à destruição por criocirurgia. A temperatura baixa promove vasoconstrição, estase e, de -15 a -40ºC, dano endotelial. Com o descongelamento, há formação de microtrombos, edema, eritema e necrose tecidual. O mecanismo de necrose celular se dá por dano direto, pelas menores temperaturas observadas no centro da lesão, e, por dano indireto, pelo dano aos vasos sanguíneos.5

A forma intralesional da criocirurgia já está descrita para terapia de queloides, carcinoma espinocelular e carcinoma basocelular.6^-10 Com este método, o congelamento é iniciado no núcleo da lesão e se espalha até sua superfície. Isso contrasta com o mecanismo de criocirurgia de contato ou spray, em que a lesão é congelada a partir da superfície da pele. Nas primeiras semanas após o tratamento, pode haver edema, leve a moderada dor local, formação de bolhas e necrose superficial.9

A vantagem deste procedimento é sua rapidez, a possibilidade de ser feito sob anestesia local, excelente custo/benefício, fácil cuidado com a ferida operatória, rápido aprendizado pelo médico e tolerabilidade pelo paciente.7^,10 Uma outra vantagem é a menor área de cicatriz e menor hipopigmentação geradas com o método intralesional comparado à crioterapia de contato.7^,9^,10

Como desvantagem, a técnica impede a confirmação histológica em casos duvidosos ou que necessitem da confirmação de margem cirúrgica.9

CONCLUSÃO

Nesse relato aplicamos a criocirurgia intralesional para tratamento de dois tipos de lesões vasculares: hamartomas sobre MVP e angioma rubi, com sucesso. Após os procedimentos, houve edema e halo de eritema nas primeiras 48 horas, evoluindo com necrose e escurecimento nos sete a dez dias seguintes. O desprendimento das lesões ocorreu em torno do décimo dia, com cicatrização total entre 20 e 30 dias. Hipo ou acromia e discreta atrofia no local foram sequelas percebidas.

A técnica de criocirurgia na forma intralesional para tratamento de lesões vasculares como as relatadas aqui, além de simples, rápida e barata, é de boa resolutividade, com baixo risco, poucas sequelas cicatriciais e com resultados esteticamente satisfatórios.

REFERÊNCIAS

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Notas

Autor notes

Correspondência: Flávia Trevisan, R. Alcídio Viana, 916 - sala 705, São Pedro, 83005-560 São José dos Pinhais (PR). E-mail: draflaviatrevisan@ufpr.br

Declaração de interesses