Melanoma primário múltiplo sincrônico sobre nevo congênito: relato de caso

Synchronous multiple primary melanomas on congenital nevus: Case report

Mariana Bergman

Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Brasil

Mariana das Neves Melo

Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Brasil

Antônio Gomes

Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Brasil

Diogo Hiroshi Mizumoto

Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Brasil

Amílcar Castro de Mattos

Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Brasil

Universidade Estadual de Campinas, Brasil

Nevos melanocíticos são proliferações benignas de células melanocíticas com distribuição em ninhos na epiderme, no interior da derme ou em outros tecidos.1^,2 O nevo melanocítico presente ao nascimento é definido como congênito. Nevos melanocíticos que surgem até seis meses de vida, durante o primeiro ano ou até os dois anos de idade também são incluídos nessa classificação por alguns autores.1^,3 Os nevos congênitos também se diferenciam dos adquiridos pela histologia, pois, de um modo geral, possuem arquitetura e morfologia mais variadas e disseminação das células névicas para as camadas mais profundas da pele, incluindo o tecido subcutâneo.4^,5^,6^,7 A ocorrência de células névicas no interior de nervos, vasos sanguíneos e glândulas sebáceas é o achado de maior especificidade para esta distinção.5^,8

Já o nevo melanocítico congênito gigante (NMCG) é definido como lesão melanocítica congênita que atinge, no mínimo, 20cm de diâmetro na vida adulta.9^,10 Uma das maiores preocupações envolvendo os pacientes com NMCG é a possibilidade do surgimento do melanoma. Atualmente, já é comprovado na literatura o risco aumentado desses indivíduos desenvolverem o tumor.4^,10^,11

A incidência do melanoma maligno vem aumentando significativamente nos últimos anos.12^,13 As razões para esse aumento não são comprovadas, mas sabe-se que a exposição à luz solar, a irradiação ultravioleta, fatores genéticos e a detecção precoce são elementos importantes para esse aumento.13 Além disso, sabe-se que o paciente com melanoma tem um risco maior de desenvolver outro, o que se denomina melanoma primário múltiplo.14

Paciente masculino, branco, 48 anos, apresentando nevo congênito gigante no membro superior direito (MSD) com queixa de lesões enegrecidas assintomáticas sobre o nevo há dois anos. Ao exame dermatológico, evidenciava-se mácula acastanhada acometendo todo o MSD, com aumento da pilificação local, sobreposta por pápulas enegrecidas com bordas irregulares (Figuras 1 e 2).

Figura 1:
Nevo congênito gigante no membro superior direito com pápulas enegrecidas sobrepostas

Figura 2:
Nevo congênito gigante no membro superior direito com pápulas enegrecidas sobrepostas

O paciente tinha antecedente de exérese de duas lesões no MSD dois anos antes, com diagnóstico anatomopatológico (AP) de melanoma cutâneo extensivo superficial (Breslow de 1mm) e nodular (Breslow de 0,2mm). Na ocasião, não foi realizada ampliação de margem ou pesquisa de linfonodo sentinela. Negava outros antecedentes pessoais ou familiares relevantes ao caso.

Devido à presença na primeira consulta de duas lesões melanocíticas suspeitas no MSD (Figuras 3 e 4), foi aventada a hipótese diagnóstica de melanoma com metástases em trânsito, optando-se pela realização de biópsia excisional, com margem de 2mm, das duas lesões. Em seguida, foi realizada a ampliação das margens das lesões previamente retiradas em serviço externo e solicitados os exames de estadiamento (tomografia de tórax, abdome total e pesquisa de linfonodo sentinela). Os anatomopatológicos das duas lesões evidenciaram melanoma maligno de padrão in situ (Figuras 5 e 6), e os exames de estadiamento não mostraram sinais de acometimento neoplásico.

Figura 3:
A - Pápula enegrecida de superfície rugosa com bordas bem delimitadas no antebraço direito. B) Dermatoscopia (10x) de lesão melanocítica com glóbulos e pseudópodes na periferia, centro homogêneo enegrecido e áreas esbranquiçadas sem estruturas

Figura 4:
A - Placa acastanhada encimada por pápula enegrecida assimétrica no braço direito. B - Dermatoscopia (10x) de lesão com área enegrecida homogênea assimétrica com áreas esbranquiçadas sem estruturas e rede pigmentar acastanhada atípica

Figura 5:
Histopatologia (Hematoxilina & eosina 400x) evidenciando proliferação melanocítica com áreas de ninhos com mais de três células em região juncional, sem atipias (à esquerda) e neoplasia maligna melanocítica em grande ninho à direita; entre ambas as lesões, nota-se variável hiperplasia melanocítica

Figura 6:
Imuno-histoquímica Melan A/Mart1 (400x): notam-se marcações em melanócitos reforçando o diagnóstico de lesão melanocítica benigna convencional à esquerda, melanoma maligno à direita e áreas de hiperplasia melanocítica entre ambas

Após seis meses, foram identificadas três novas lesões melanocíticas suspeitas no MSD com anatomopatológico revelando melanoma maligno in situ sem ulceração e, após mais três meses, devido ao grande número de novas lesões suspeitas, foi indicada a realização de mapeamento fotográfico e biópsia excisional de todas as lesões sobre o nevo (Figura 7). No total, foram realizadas 30 biópsias excisionais, sendo que duas revelaram melanoma in situ, nível I de Clark, ambas sem ulceração, sendo então realizada ampliação das margens e seguimento clínico rigoroso em conjunto com as equipes de Oncologia e Cirurgia Plástica.

Figura 7:
Mapeamento fotográfico evidenciando as lesões melanocíticas sobrepostas ao nevo congênito no membro superior direito

Associado ao crescente número de casos de melanoma primário ocorre um aumento na frequência do melanoma múltiplo. Atualmente, a sobrevida mais longa dos pacientes com melanoma contribui para este fato. Além disso, o risco de um segundo melanoma é maior do que a ocorrência de metástases secundárias do primeiro, em pacientes com melanoma de espessura fina, fato consoante com o caso relatado.15 Autores calculam que pacientes com melanoma tem um risco de desenvolver outro melanoma cerca de 900 vezes superior ao da população em geral de desenvolver um primeiro melanoma.14 Também há uma maior prevalência de melanoma múltiplo no sexo masculino, como no caso descrito.14

Para se caracterizar melanoma múltiplo é necessário estabelecerem-se critérios para diferenciação entre um possível segundo melanoma, metástase epidermotrópica (metástase cutânea com envolvimento da epiderme) ou tumor residual.13^,16 Vários elementos clínicos e anatomopatológicos são utilizados para tal distinção diagnóstica: aspecto macro e microscopicamente diferente entre os tumores; evidência clínica e histológica de pele normal entre lesões sincrônicas; presença de alteração juncional e ninhos de células intraepidérmicas de citologia maligna demonstrando ascensão e propagação epidérmica.16

Apesar da significativa evidência mostrando que indivíduos portadores de NMCG têm um risco aumentado de desenvolver melanoma, a incidência exata ainda é controversa. A baixa prevalência de NMCG e a escassez de estudos comparativos prospectivos contribuem para esse fato.17 Alguns estudos estimam que a taxa de malignização esteja entre 5 e 10%.4 Acredita-se que essa maior incidência esteja relacionada tanto ao número alto de células melanocíticas quanto ao comportamento biológico diferente dos melanócitos presentes no NMCG citando-se como exemplo as alterações cromossômicas estruturais no processo de malignização dessas lesões.5^,10

O desenvolvimento de um melanoma em paciente com NMCG tem um prognóstico especialmente reservado. Existem algumas justificativas para essa evolução desfavorável. A superfície frequentemente rugosa ou nodular do NMCG pode dificultar a detecção precoce.18 Além disso, as transformações malignas dos nevos melanocíticos congênitos (NMC) pequenos ou médios têm início mais superficial na junção dermoepidérmica evidenciando, assim, rapidamente a aparência da lesão. No entanto, no caso do NMCG o melanoma geralmente se desenvolve na derme profunda, tornando sua detecção mais difícil e tardia.10^,19 A grande extensão dos NMCGs é outro fator que pode contribuir para essa gravidade devido à maior probabilidade de que sua drenagem linfática seja feita por múltiplos canais.18

A abordagem terapêutica do NMCG é controversa e ainda representa um desafio, devendo-se levar em consideração diversos fatores como a idade do paciente, o tamanho e a localização da lesão, os possíveis prejuízos funcionais decorrentes de procedimentos invasivos e a presença de lesões suspeitas sobre o nevo. A excisão cirúrgica profilática do nevo encontra limitações quanto às incertezas sobre sua eficácia como profilaxia ao desenvolvimento de neoplasia, já que até 50% dos melanomas encontrados em paciente com NMCG não ocorrem necessariamente sobre o nevo, além das dificuldades técnicas na execução e impacto psicológico associado às cicatrizes.20

Alguns autores defendem a excisão profilática das lesões mais heterogêneas, espessas, rugosas ou, por algum outro motivo, difíceis de serem seguidas clinicamente.19 Esta foi a opção no caso descrito devido ao alto risco apresentado pelo paciente tanto pela presença do NMCG quanto pela evidência prévia de melanoma.

Em contraposição à maioria dos casos descritos na literatura, a evolução foi favorável no caso relatado, possivelmente pelo acompanhamento próximo regular em um serviço especializado, fácil visualização de alterações clínicas no nevo congênito descrito devido à coloração acastanhada e orientação ao paciente quanto aos riscos e gravidade do quadro. O paciente foi estimulado a realizar o autoexame da pele periodicamente, observando mudanças na cor, forma ou superfície do nevo. Estes fatos possibilitaram a detecção e tratamento precoces, com exérese de lesões suspeitas, evitando-se um acometimento maior pela neoplasia.

Agradecimento especial ao Dr. Andre Luiz Simiao, coordenador do Departamento de Dermatologia da Pontificia Universidade Catolica de Campinas (servico credenciado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia) e do Ambulatorio de Melanoma, a quem os autores expressam sentimento de respeito e gratidao.