INTRODUÇÃO

A genitália feminina externa perde elasticidade e volume com a idade,^{1, 2} o que faz com que os grandes lábios (LM) se tornem flácidos e pendentes. Apesar de a reposição volumétrica dos LM com ácido hialurônico (HA) ser capaz de proporcionar um rejuvenescimento significativo,^{1, 2, 3, 4} quando mal indicada pode levar também à formação de verdadeiros testículos vulvares.⁵ Acreditamos que tal insucesso estético ocorra devido à utilização de grandes volumes, de produtos de alto peso molecular ou quando a injeção é mal indicada e realizada em vulvas excessivamente flácidas, que não suportam qualquer volume adicional.

Nos casos de flacidez excessiva, acreditamos que os bioestimuladores de colágeno (CB) seriam o melhor tratamento inicial, pois sua injeção levaria à reposição de colágeno dérmico, com melhora da flacidez, sem acréscimo excessivo de volume. Temos utilizado para tanto, desde 2019, a injeção de hidroxiapatita de cálcio (CaHA), ácido l-polilático (PLLA) e fios não espiculados de PDO (PDO), com bons resultados.

MÉTODOS

Foram selecionadas para injeção de CB, desde 2019, 21 mulheres entre 30 e 60 anos, com flacidez vulvar, com grandes lábios (LM) volumosos e/ou pendentes.

A escolha do tratamento a ser realizado baseou-se nos critérios abaixo:

1. - LM volumosos, que não deveriam receber nenhum volume adicional, foram tratados com PDO;

2. - LM que precisavam de volumização inicial foram tratados com CaHA;

3. - Quando se desejava tratar toda a área genital, envolvendo LM e monte púbico, PLLA foi o produto de escolha.

Os três produtos foram inseridos no tecido subcutâneo superficial.

As injeções de CaHA e PLLA foram realizadas em técnica de leque, por retroinjeção, com cânula 22G, 5cm.

Para a injeção da CaHA foi utilizada uma seringa com 70% de gel de carboximetilcelulose e 30% de CaHA, diluída em soro fisiológico, até que se atingissem quatro vezes o volume inicial da seringa. Foi injetada a metade do volume final obtido, em cada LM - cerca de 3,0ml por lado (Figura 1).

Para as injeções de PLLA, foram utilizados frascos de 150mg ou 210mg, diluídos inicialmente em 16ml e 24ml de água destilada, respectivamente, acrescidos de 4ml de lidocaína 1%. Em ambas as diluições, chegou-se à concentração de 7,5mg/ ml de PLLA, sendo injetados 5ml em cada LM e 10ml no monte púbico (Figura 2).

Para inserção de PDO foram utilizados cinco fios em parafusos (29G 52mm) no 1/3 superior e cinco fios monofilamentares (30G 50mm) nos 2/3 inferiores de cada LM, totalizando 10 fios por lado (Figura 3).

As pacientes que receberam PDO, caso necessário, só foram reabordadas após quatro meses do procedimento inicial. Quando o tratamento foi com CaHA ou PLLA, realizou-se número variável de uma a duas sessões, com intervalo mínimo de 30 dias.

RESULTADOS

Todas as pacientes tratadas ficaram satisfeitas com seus resultados, após 90 dias (Figuras 4, 5 e 6). Observou-se, entretanto, maior satisfação inicial entre as pacientes que receberam CaHA.

Como complicações, tivemos a formação de um nódulo palpável, não visível, com CaHA, e uma infecção tratada com antibioticoterapia oral com PDO, sem necessidade de retirada dos fios. Pacientes injetadas com PLLA não tiveram maiores complicações. Intercorrências, como pequenos hematomas, edema e desconforto local, foram comuns a todos os procedimentos e se resolveram espontaneamente em até sete dias.

DISCUSSÃO

Os bioestimuladores de colágeno(CB) agem aumentando a produção de colágeno dérmico pelos fibroblastos.

A inserção de fios de PDO resulta em neocolagênese, proporcional à quantidade de fios injetados,⁶ neovascularização, redução de gordura e maior contratura tecidual.⁷ Baseados nessas informações, seguimos os seguintes critérios de injeção:

• Pelo efeito de compactação adiposa, escolhemos os LM mais volumosos para inserção de PDO;

• Injetamos nunca menos do que 10 fios em cada LM, para uma neocolagênese efetiva;

• Para maior efeito lifting, utilizamos os fios em parafuso, que entregam maior concentração de polidioxanona, com consequente maior retração tecidual no 1/3 superior;

• Não utilizamos fios parafuso inferiormente, pois os mesmos poderiam trazer discreta volumização, indesejável nessa localização;

• Não associamos a injeção local de HA antes de seis meses, sob o risco de degradação hidrofílica de PDO.⁸

A CaHA hiperdiluída estimula a neocolagênese com segurança,^{9, 10, 11} eficácia e longa duração.¹² Pela presença do veículo gel de carboximetilcelulose, o tratamento pode ser usado como adjuvante ao aumento de volume.¹³ As complicações mais relatadas são os nódulos, que desaparecem sem intervenção na maioria dos casos.¹³ Sua ocorrência aumenta em áreas de pele mais fina e injeções muito superficiais de CaHA menos diluída.¹⁴ Baseados nessas informações, seguimos os seguintes critérios para injeção de CaHA:

• Optamos pela CaHA para LM que já precisavam de alguma volumização inicial, com flacidez cutânea intensa e sulcos proeminentes na área;

• Hiperdiluímos a CaHA para 400% e mantivemos a injeção na porção cutânea dos LM, longe da mucosa, para evitar a formação de nódulos;

• Massageamos vigorosamente a área após a injeção e orientamos massagem domiciliar por cinco minutos, cinco vezes ao dia, por cinco dias;

• Em geral, apenas uma sessão foi realizada, seguida, após 60 dias, por volumização propriamente dita com HA.

O PLLA é considerado um polímero biocompatível e biodegradável, eficaz, seguro, com efeitos duradouros e alto nível de satisfação entre os pacientes.^{15, 16, 17} As injeções de PLLA induzem à neoformação de colágenos tipo 1 e tipo 3, TGF-β1, TGF-β2 e TGF-β3, perceptíveis histologicamente já em duas semanas após a injeção e com decréscimo em 12 semanas,¹⁸ porém com efeitos terapêuticos visíveis clinicamente por até dois anos.¹⁹ A eficácia e a segurança do PLLA são influenciadas pela correta reconstituição, diluição e administração do produto. Efeitos colaterais indesejados, como pápulas e nódulos, podem resultar de reconstituição incorreta, distribuição irregular do produto na suspensão, injeção superficial ou falta de massagem pós-tratamento.²⁰ Baseados nessas informações, seguimos os seguintes critérios para injeção de PLLA:

• Seguimos a recomendação descrita em literatura médica de injeção aproximada de 3mg/cm²¹, o que nos permitiu tratar áreas maiores que incluíram não apenas os LM, mas também o monte púbico;

• Evitamos injetar pacientes com volume excessivo em monte púbico;

• Interrompemos a injeção quando 3/4 da cânula estivesse aparente, a fim de se evitarem superficialização do produto e o surgimento de pápulas e nódulos²¹;

• Realizamos a reconstituição imediata do PLLA, sem maiores complicações²²;

• Realizamos, em média, duas sessões com intervalos de 30 dias;

• Procedemos à massagem local e a orientamos, conforme descrito para CaHA.

CONCLUSÕES

Apesar de o uso dos bioestimuladores de colágeno (CB) em áreas não genitais estar bem estabelecido, a literatura sobre uso de tais substâncias em rejuvenescimento vulvar ainda é escassa.²³ A intensa procura por procedimentos de embelezamento genital, associada aos bons resultados obtidos com a injeção de CB em outras áreas corporais tem, entretanto, encorajado seu uso na região vulvar.

Consideramos os tratamentos descritos seguros e eficazes. As pacientes foram adequadamente orientadas em relação aos efeitos retardados de injetáveis não volumizadores, o que foi crucial para que as expectativas dos resultados fossem atingidas. Os eventos adversos mais comuns dos três procedimentos foram relacionados à injeção e incluíram hematomas, edema e desconforto leve. Os resultados animadores obtidos devem encorajar estudos adicionais.

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Notas

Autor notes

Correspondência: Vivian de Carvalho Amaral, Email: vivian.dermato@gmail.com

Declaração de interesses