Fios de PDO, hidroxiapatita de cálcio e ácido l-polilático para flacidez vulvar - indicações, técnica e resultados

PDO threads, calcium hydroxyapatite, and l-polylactic acid for vulvar flaccidity - indications, technique, and results

Vivian de Carvalho Amaral

Clínica particular, Brasil

A genitália feminina externa perde elasticidade e volume com a idade,^{1, 2} o que faz com que os grandes lábios (LM) se tornem flácidos e pendentes. Apesar de a reposição volumétrica dos LM com ácido hialurônico (HA) ser capaz de proporcionar um rejuvenescimento significativo,^{1, 2, 3, 4} quando mal indicada pode levar também à formação de verdadeiros testículos vulvares.⁵ Acreditamos que tal insucesso estético ocorra devido à utilização de grandes volumes, de produtos de alto peso molecular ou quando a injeção é mal indicada e realizada em vulvas excessivamente flácidas, que não suportam qualquer volume adicional.

Nos casos de flacidez excessiva, acreditamos que os bioestimuladores de colágeno (CB) seriam o melhor tratamento inicial, pois sua injeção levaria à reposição de colágeno dérmico, com melhora da flacidez, sem acréscimo excessivo de volume. Temos utilizado para tanto, desde 2019, a injeção de hidroxiapatita de cálcio (CaHA), ácido l-polilático (PLLA) e fios não espiculados de PDO (PDO), com bons resultados.

Foram selecionadas para injeção de CB, desde 2019, 21 mulheres entre 30 e 60 anos, com flacidez vulvar, com grandes lábios (LM) volumosos e/ou pendentes.

A escolha do tratamento a ser realizado baseou-se nos critérios abaixo:

1. - LM volumosos, que não deveriam receber nenhum volume adicional, foram tratados com PDO;

2. - LM que precisavam de volumização inicial foram tratados com CaHA;

3. - Quando se desejava tratar toda a área genital, envolvendo LM e monte púbico, PLLA foi o produto de escolha.

Os três produtos foram inseridos no tecido subcutâneo superficial.

As injeções de CaHA e PLLA foram realizadas em técnica de leque, por retroinjeção, com cânula 22G, 5cm.

Para a injeção da CaHA foi utilizada uma seringa com 70% de gel de carboximetilcelulose e 30% de CaHA, diluída em soro fisiológico, até que se atingissem quatro vezes o volume inicial da seringa. Foi injetada a metade do volume final obtido, em cada LM - cerca de 3,0ml por lado (Figura 1).

Figura 1
Esquematização referente à injeção de hidroxiapatita de cálcio hiperdiluída em grandes lábios vaginais.
Injeção de 3,0ml em cada grande lábio, buscando-se realizar injeção de maior volume medial, para evitar retração lateral, com consequente afastamento central dos grandes lábios e possível exposição dos pequenos lábios. Injeção realizada em tecido celular subcutâneo, com cânula 22G, 5cm

Para as injeções de PLLA, foram utilizados frascos de 150mg ou 210mg, diluídos inicialmente em 16ml e 24ml de água destilada, respectivamente, acrescidos de 4ml de lidocaína 1%. Em ambas as diluições, chegou-se à concentração de 7,5mg/ ml de PLLA, sendo injetados 5ml em cada LM e 10ml no monte púbico (Figura 2).

Figura 2
Esquematização referente à injeção de ácido l-polilático na concentração de 7,5mg/ml em grandes lábios vaginais
Injeção de 5,0ml em cada grande lábio e 10ml no monte púbico. Nos grandes lábios, foi realizada injeção de maior volume medial para evitar retração lateral, com consequente afastamento central dos grandes lábios e possível exposição dos pequenos lábios. Montes pubianos muito volumosos não foram injetados pelo risco de volumização adicional, mesmo que discreta. Injeção realizada em tecido celular subcutâneo, com cânula 22G, 5cm

Para inserção de PDO foram utilizados cinco fios em parafusos (29G 52mm) no 1/3 superior e cinco fios monofilamentares (30G 50mm) nos 2/3 inferiores de cada LM, totalizando 10 fios por lado (Figura 3).

Figura 3
Esquematização referente à aplicação de fios não espiculados de PDO em grandes lábios vaginais
Utilizamos no 1/3 superior dos grandes lábios os fios em parafuso (azuis) e nos 2/3 inferiores os fios monofilamentares (pretos). Os fios em parafuso possuem maior concentração de polidioxanona e, com isso, maior poder de retração tecidual. Por isso, foram utilizados no 1/3 superior para maior efeito lifting. Inferiormente, entretanto, pelo seu poder de volumização, ainda que discreto, seu uso foi evitado e optou-se pela injeção de fios monofilamentares

As pacientes que receberam PDO, caso necessário, só foram reabordadas após quatro meses do procedimento inicial. Quando o tratamento foi com CaHA ou PLLA, realizou-se número variável de uma a duas sessões, com intervalo mínimo de 30 dias.

Todas as pacientes tratadas ficaram satisfeitas com seus resultados, após 90 dias (Figuras 4, 5 e 6). Observou-se, entretanto, maior satisfação inicial entre as pacientes que receberam CaHA.

Figura 4
Paciente em decúbito ventral - resultado após 48 horas da aplicação de hidroxiapatita de cálcio hiperdiluída em grandes lábios vaginais. Observar que foram selecionados para injeção de hidroxiapatita de cálcio grandes lábios cuja deficiência de volume era perceptível, porém com flacidez tecidual impeditiva para a injeção de ácido hialurônico. A injeção de hidroxiapatita de cálcio, nesses casos, traz volumização inicial pelo veículo gel de carboximetilcelulose e melhora da flacidez local pelo bioestimulador propriamente dito a partir de 30 dias

Figura 5
Paciente em posição ortostática - resultado após duas sessões de ácido l-polilático, 30 dias após a segunda sessão. Observar a melhora da qualidade da pele e o lifting, com encurtamento da dimensão longitudinal dos grandes lábios. O efeito lifting é conseguido principalmente pela injeção do bioestimulador no monte pubiano

Figura 6
Paciente em posição ortostática - resultado após sessão única da aplicação de fios de PDO, sendo cinco parafusos no 1/3 superior e cinco monofilamentares nos 2/3 inferiores de cada grande lábio. Observar o lifting, com encurtamento da dimensão vertical dos grandes lábios. O efeito lifting é conseguido principalmente pela injeção dos fios em parafuso no 1/3 superior dos grandes lábios. Os fios monofilamentares melhoram a flacidez local, pouco perceptível por documentação fotográfica

Como complicações, tivemos a formação de um nódulo palpável, não visível, com CaHA, e uma infecção tratada com antibioticoterapia oral com PDO, sem necessidade de retirada dos fios. Pacientes injetadas com PLLA não tiveram maiores complicações. Intercorrências, como pequenos hematomas, edema e desconforto local, foram comuns a todos os procedimentos e se resolveram espontaneamente em até sete dias.

Os bioestimuladores de colágeno(CB) agem aumentando a produção de colágeno dérmico pelos fibroblastos.

A inserção de fios de PDO resulta em neocolagênese, proporcional à quantidade de fios injetados,⁶ neovascularização, redução de gordura e maior contratura tecidual.⁷ Baseados nessas informações, seguimos os seguintes critérios de injeção:

• Pelo efeito de compactação adiposa, escolhemos os LM mais volumosos para inserção de PDO;

• Injetamos nunca menos do que 10 fios em cada LM, para uma neocolagênese efetiva;

• Para maior efeito lifting, utilizamos os fios em parafuso, que entregam maior concentração de polidioxanona, com consequente maior retração tecidual no 1/3 superior;

• Não utilizamos fios parafuso inferiormente, pois os mesmos poderiam trazer discreta volumização, indesejável nessa localização;

• Não associamos a injeção local de HA antes de seis meses, sob o risco de degradação hidrofílica de PDO.⁸

A CaHA hiperdiluída estimula a neocolagênese com segurança,^{9, 10, 11} eficácia e longa duração.¹² Pela presença do veículo gel de carboximetilcelulose, o tratamento pode ser usado como adjuvante ao aumento de volume.¹³ As complicações mais relatadas são os nódulos, que desaparecem sem intervenção na maioria dos casos.¹³ Sua ocorrência aumenta em áreas de pele mais fina e injeções muito superficiais de CaHA menos diluída.¹⁴ Baseados nessas informações, seguimos os seguintes critérios para injeção de CaHA:

• Optamos pela CaHA para LM que já precisavam de alguma volumização inicial, com flacidez cutânea intensa e sulcos proeminentes na área;

• Hiperdiluímos a CaHA para 400% e mantivemos a injeção na porção cutânea dos LM, longe da mucosa, para evitar a formação de nódulos;

• Massageamos vigorosamente a área após a injeção e orientamos massagem domiciliar por cinco minutos, cinco vezes ao dia, por cinco dias;

• Em geral, apenas uma sessão foi realizada, seguida, após 60 dias, por volumização propriamente dita com HA.

O PLLA é considerado um polímero biocompatível e biodegradável, eficaz, seguro, com efeitos duradouros e alto nível de satisfação entre os pacientes.^{15, 16, 17} As injeções de PLLA induzem à neoformação de colágenos tipo 1 e tipo 3, TGF-β1, TGF-β2 e TGF-β3, perceptíveis histologicamente já em duas semanas após a injeção e com decréscimo em 12 semanas,¹⁸ porém com efeitos terapêuticos visíveis clinicamente por até dois anos.¹⁹ A eficácia e a segurança do PLLA são influenciadas pela correta reconstituição, diluição e administração do produto. Efeitos colaterais indesejados, como pápulas e nódulos, podem resultar de reconstituição incorreta, distribuição irregular do produto na suspensão, injeção superficial ou falta de massagem pós-tratamento.²⁰ Baseados nessas informações, seguimos os seguintes critérios para injeção de PLLA:

• Seguimos a recomendação descrita em literatura médica de injeção aproximada de 3mg/cm²¹, o que nos permitiu tratar áreas maiores que incluíram não apenas os LM, mas também o monte púbico;

• Evitamos injetar pacientes com volume excessivo em monte púbico;

• Interrompemos a injeção quando 3/4 da cânula estivesse aparente, a fim de se evitarem superficialização do produto e o surgimento de pápulas e nódulos²¹;

• Realizamos a reconstituição imediata do PLLA, sem maiores complicações²²;

• Realizamos, em média, duas sessões com intervalos de 30 dias;

• Procedemos à massagem local e a orientamos, conforme descrito para CaHA.

Apesar de o uso dos bioestimuladores de colágeno (CB) em áreas não genitais estar bem estabelecido, a literatura sobre uso de tais substâncias em rejuvenescimento vulvar ainda é escassa.²³ A intensa procura por procedimentos de embelezamento genital, associada aos bons resultados obtidos com a injeção de CB em outras áreas corporais tem, entretanto, encorajado seu uso na região vulvar.

Consideramos os tratamentos descritos seguros e eficazes. As pacientes foram adequadamente orientadas em relação aos efeitos retardados de injetáveis não volumizadores, o que foi crucial para que as expectativas dos resultados fossem atingidas. Os eventos adversos mais comuns dos três procedimentos foram relacionados à injeção e incluíram hematomas, edema e desconforto leve. Os resultados animadores obtidos devem encorajar estudos adicionais.