INTRODUÇÃO

O queratoacantoma centrífugo marginado (QCM) é uma variante rara de queratoacantoma, descrito pela primeira vez por Miedzinski e Kozakiewicz, em 1962.¹ Tipicamente, a lesão é uma única placa de bordas elevadas, com crescimento centrífugo periférico, associado à cicatrização central simultânea.²

O QCM é composto por células escamosas queratinizantes originadas dos folículos pilossebáceos.^1,3 Tem crescimento rápido e, diferentemente do queratoacantoma clássico, não tem tendência à regressão espontânea, além de poder assumir grandes dimensões (até 20cm).^3,4 Embora localmente destrutivo, o QCM é um tumor com baixo risco de metástase, assim como as demais lesões de queratoacantoma.⁵

RELATO DO CASO

Homem, 72 anos, tabagista, sem outras comorbidades ou em uso de medicações, procurou atendimento devido a surgimento, há três meses, de lesão na face posterior do antebraço direito, de rápido crescimento e indolor. O paciente negava história familiar de lesões semelhantes ou trauma local. Negou exposição laboral a produtos químicos ou tratamento prévio para a lesão. Referia fotoexposição intensa durante idade adulta, sem medidas de fotoproteção.

Ao exame dermatológico, apresentava placa eritematosa, não infiltrada à palpação, com centro ulcerado e atrófico, de 7 x 4cm, com bordas elevadas, bem delimitadas, discretamente hiperqueratóticas (Figura 1A) na face posterior do antebraço direito. Não havia adenomegalia axilar à palpação.

Paciente foi submetido à exérese cirúrgica da lesão com margem de segurança (1cm). O fechamento do defeito cirúrgico resultante se deu por meio de enxertia de pele total, utilizando-se a redundância triangular de pele adjacente (“dog ear”) - enxerto local (Figura 1B).

O exame histopatológico evidenciou epiderme com acantose irregular e hiperqueratose, às custas de orto e paraqueratose. As células escamosas exibiam intenso grau de perda da polaridade e de orientação citoarquitetural, com intensas atipias citológicas e anaplasia celular, sem infiltrar ou ultrapassar a membrana basal. A derme apresentava moderada degeneração basofílica do colágeno e infiltrado mononuclear difuso. Frente aos achados clínicos e histopatológicos, o diagnóstico definitivo foi o de queratoacantoma centrífugo marginado, com margens de ressecção livres (Figuras 2A e B).

No 21º dia pós-operatório, paciente apresentou desepitelização na porção central do enxerto (Figura 3), mas evoluiu com cicatrização espontânea após duas semanas. O paciente continua em seguimento clínico no Serviço de Dermatologia da instituição há 36 meses, sem recidiva (Figura 4).

DISCUSSÃO

Os queratoacantomas são tumores de crescimento rápido e compostos por ceratinócitos provenientes do epitélio infundibular folicular.⁵ O QCM é uma variante rara do queratoacantoma, que tem como principais características: lesão geralmente única, que pode assumir grandes dimensões (até 20cm), com bordas elevadas, e crescimento centrífugo progressivo, associado à cura central e atrofia. Diferentemente do queratoacantoma clássico, não tende a ter regressão espontânea.^3,5 Sua incidência não é conhecida.⁶

Os locais mais frequentemente acometidos por QCM são cabeça e pescoço, além dos membros superiores e inferiores de indivíduos adultos.⁴ Já os fatores de risco para seu desenvolvimento são os mesmos que levam ao surgimento dos queratoacantomas clássicos ou carcinomas espinocelulares: exposição à radiação ultravioleta, tabagismo e exposição a outros carcinógenos químicos.³ Há cinco relatos de casos de QCM que se desenvolveram em área de trauma.⁷ A literatura reúne cerca de sete casos de indivíduos com lesões múltiplas de QCM; todos os demais são relatos de lesões isoladas.⁸ Apesar de extremamente incomum nesta faixa etária, há um relato de um garoto com cinco anos com múltiplas lesões de QCM nos membros inferiores.⁸

Os principais diferenciais diagnósticos são infecção fúngica, micobacteriose atípica, botriomicose, pioderma gangrenoso, carcinoma espinocelular e lúpus eritematoso cutâneo.⁴ O diagnóstico definitivo do QCM pode ser um desafio para o dermatologista, exigindo alto nível de suspeição clínica. Biópsia incisional pode não ser capaz de definir o diagnóstico, sendo necessárias biópsias seriadas ou diagnóstico definitivo após a análise da peça cirúrgica completa.^9,10

Histologicamente, a borda do QCM tende a apresentar os achados clássicos do queratoacantoma, enquanto a porção central tem tecido atrófico ou em cicatrização.⁶ Há uma cratera central repleta de queratina, com bordas salientes e delineamento nítido entre os ninhos tumorais e o estroma, além da ausência de anaplasia e desmoplasia estromal.¹¹

O padrão-ouro no tratamento do QCM é a exérese cirúrgica, em geral por cirurgia convencional. Cirurgia micrográfica tende a ficar restrita aos casos de QCM recidivados, nas lesões com bordas mal delimitadas, de crescimento extremamente rápido, ou quando a preservação de pele sã é mandatória.⁶ Em lesões muito grandes, ou quando abordagens cirúrgicas não forem possíveis, a utilização de retinoides orais, metotrexato intralesional, fototerapia ou bleomicina são opções terapêuticas.^9,12,13

CONCLUSÃO

O QCM é uma variante rara de queratoacantoma, e seu diagnóstico pode ser um desafio para o médico-assistente pela ausência de características histopatológicas patognomônicas. Em geral, trata-se de lesão única, de grandes dimensões (até 20cm), com bordas elevadas, e crescimento centrífugo progressivo, associado à cura central e atrofia. Não tende a regredir espontaneamente, e a exérese cirúrgica, sempre que possível frente ao tamanho e à localização da lesão, é a terapêutica de escolha. l

REFERÊNCIAS:

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Notas

Autor notes

Correspondência: Ana Claudia Cavalcante Espósito Email: anaclaudiaesposito@gmail. com

Declaração de interesses