Edema tardio intermitente e persistente (ETIP) por preenchedor de ácido hialurônico: relato de complicação tardia

Persistent Intermittent Delayed Swelling (PIDS) caused by Hyaluronic Acid filler after five years: report of late complication

João Victor Bezerra jvb.jvbezerra@gmail.com

Hospital Regional de Presidente Prudente, Brasil

Luiza Vasconcelos-Schaefer

Hospital Regional de Presidente Prudente, Brasil

O edema tardio intermitente e persistente (ETIP) ocorre de forma transitória, recorrente e intermitente após preenchimento com ácido hialurônico (AH), caracterizado por edema não depressível e disseminado na região da aplicação do produto, com surgimento após 30 dias e persistente enquanto houver AH no local.¹ O uso de ultrassonografia tem se mostrado uma valiosa ferramenta para o manejo de tal complicação.

Paciente, 59 anos, relatou início súbito de área dolorosa e elevada na região de transição palpebromalar esquerda, no mesmo local de aplicação de preenchimento de ácido hialurônico (ácido hialurônico 20mg/ml) para correção de olheira profunda, realizada há cinco anos com a mesma profissional. Negou episódios prévios semelhantes, bem como qualquer outro procedimento injetável na face, além de negar adoecimento ou vacinação nos últimos seis meses prévios à referida queixa. Ao exame físico, apresentava edema e eritema na região palpebromalar esquerda (Figura 1). Como complementação diagnóstica, foi realizada ultrassonografia (USG) da região, que demonstrou formação hipoecogênica, circunscrita e alongada localizada em meio ao tecido subcutâneo, medindo 1,8 x 0,4 x 0,3cm (volume estimado de 0,1ml), compatível com material exógeno, além de estruturas vasculares mediais à formação (Figura 2).

Figura 1
Edema na região palpebromalar esquerda em local de preenchimento prévio com AH

Figura 2
Imagem ultrassonográfica demonstrando área hipoecogênica circunscrita e alongada localizada em meio ao tecido subcutâneo da região palpebromalar esquerda

Devido ao relato de alergia à picada de abelha, foi contraindicado o tratamento com hialuronidase. Optou-se por ciclo curto e de baixa dose (<1mg/kg/dia) de prednisona 60mg/dia, por três dias e 20mg/dia por mais quatro dias mais massagem leve local. Evoluiu com melhora importante do edema e da dor após término do tratamento (Figura 3), permanecendo sem novos episódios semelhantes após dois anos da referida complicação (seguimento bimestral nos primeiros seis meses e semestral posteriormente).

Figura 3
Paciente apresentando melhora clínica, com regressão do edema, após término do tratamento

O edema tardio intermitente e persistente secundário ao preenchimento de ácido hialurônico é uma reação inflamatória, de mecanismo ainda não totalmente esclarecido, mas com crescente evidência de interação imunológica e características intrínsecas do produto utilizado.^2,3 Pode ser desencadeado por infecções virais ou bacterianas bem como após vacinação.^4,5,6 Diversos estudos apontam complicações semelhantes ao ETIP, mas ainda não há sistematização definida por especialistas sobre as reações adversas ao AH.

A utilização de exames de ultrassonografia tem crescido na Dermatologia, sendo útil para implantação de AH e avaliação de complicações, sendo possível determinar a natureza do material injetado, comprometimento da vascularização adjacente e identificação de processos inflamatórios e/ou necrose, podendo ainda ser utilizado para a realização de biópsias e injeção guiada de hialuronidase e corticoides, tendo ainda a vantagem de ser um exame não invasivo e sem riscos ou desconforto para o paciente.^7,8 O aspecto comum do AH na USG é o de uma formação ovalada, bem definida e anecoica, semelhante a cistos verdadeiros. No ETIP, observa-se AH na respectiva área edemaciada, com incremento da espessura e ecogenicidade do tecido subdérmico, correspondendo à paniculite.^7,8

As condutas preconizadas entre especialistas incluem hialuronidase, corticoide sistêmico e intralesional e antibioticoterapia (na suspeita de biofilme associado), além de manejo expectante.^9,10

Estudos anteriores, com duração entre dois anos¹¹ e 68 meses¹², relataram episódios compatíveis com ETIP, com um único caso de edema surgido após dois meses de tratamento¹¹ e 23 casos de nódulos surgidos entre um e 13 meses após preenchedor.¹² Como demonstrado no presente relato, tal complicação é possível enquanto houver AH no tecido, sendo necessários mais estudos observacionais de longo prazo, além de vigilância ativa dos profissionais injetores quanto à possibilidade deste evento.