Zetaplastia: uma opção para reconstrução de dois defeitos sincrônicos nasais – relato de caso

Z-plasty, an option for reconstructing two synchronous nasal defects: a case report

Raul Ribeiro Garcia

Universidade Estadual de Londrina, Brasil

Luis Felipe Stella Santos

Universidade Estadual de Londrina, Brasil

Guilherme Basso Durães

Universidade Estadual de Londrina, Brasil

Lissa Shizue Tateiwa Niekawa

Universidade Estadual de Londrina, Brasil

Rogerio Nabor Kondo kondo.dermato@gmail.com

Universidade Estadual de Londrina, Brasil

As neoplasias cutâneas, em virtude de sua natureza, podem representar um desafio intrínseco à otimização do resultado estético. O carcinoma espinocelular (CEC), segundo tipo mais comum de câncer de pele, pode demandar cuidados específicos no contexto da cirurgia de reconstrução¹, principalmente na região nasal, onde o realinhamento da cicatriz é essencial devido à alta exigência estética.

Em casos de dois ou mais CECs sincrônicos na região nasal, as dificuldades aumentam, por ser um local muito visível e com riscos de distorções pela falta de elasticidade local. Autores já relataram, em lesões simultâneas, reconstruções usando zetaplastia (ZTP) (região intraclavicular)² e avanço com triângulo de Burow (região nasal)³, solucionando os defeitos resultantes com bons resultados. Apresentamos um caso de uma paciente com dois CECs sincrônicos em região nasal, mas lesões em lados diferentes (direito e esquerdo) e níveis diferentes (terço médio e ponta). Optou-se por reconstrução com ZTP, em vez de avanço, com bom resultado estético e funcional.

Uma mulher, de 79 anos, com classificação 3 de Fitzpatrick, portadora de asma, hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito tipo 2, apresentava uma pápula de 8 mm e uma placa de 12 mm, eritematosas, de superfícies escamosas na região da parede lateral direita do nariz e na lateral esquerda da ponta nasal, respectivamente. Exames histopatológicos das biópsias incisionais das duas lesões evidenciaram proliferação de queratinócitos atípicos comprometendo toda a epiderme e invadindo a lâmina própria, confirmando dois CECs moderamente diferenciados.

Paciente em decúbito dorsal horizontal;

Marcação com caneta cirúrgica das duas lesões com margens de 4 mm (Figura 1);

Figura 1
A - Marcação cirúrgica de carcinoma espinocelular (CEC) na parede nasal direita. B - Marcação cirúrgica de CEC na ponta nasal esquerda e marcação da união dos dois defeitos

Antissepsia com polivinil pirrolidona iodo 10% tópico;

Colocação de campos cirúrgicos;

Anestesia local infiltrativa com lidocaína 2% com vasoconstritor;

Incisão com lâmina 15, em formato circular, conforme marcação prévia da lesão da parede lateral nasal à direita e excisão completa do CEC, ocasionando o defeito 1;

Incisão com lâmina 15, em formato circular, conforme marcação prévia da lesão lateral esquerda da ponta nasal e excisão completa do CEC, ocasionando o defeito 2;

Incisão em diagonal unindo o defeito 1 ao defeito 2 (Figura 2);

Figura 2
Defeito cirúrgico

Descolamento da pele ao redor dos defeitos para melhor movimentação do retalho;

Transposição dos retalhos e fechamento sincrônico dos dois defeitos (Figura 3);

Figura 3
Movimento de transposição dos retalhos

Suturas com pontos simples com fio de mononylon 5.0, com ângulos de 60 a 75 graus entre as duas incisões da extremidade e a incisão central (Figura 4);

Figura 4
A - Pontos principais. B - Retalho suturado

Limpeza com soro fisiológico;

Curativo oclusivo com gaze.

A paciente evoluiu com resultado estético satisfatório, boa cicatrização e acomodação, sem deformidade em alçapão (trapdoor) e sem sinais de infecção no pós-operatório (Figura 5). Os exames histopatológicos das excisões das duas lesões evidenciaram CECs com margens cirúrgicas livres.

Figura 5
Paciente com 1 semana de pós-operatório.

A - Com os pontos.

B - Após a retirada dos pontos

A ZTP é uma técnica bastante conhecida, utilizada em cirurgias dermatológicas e plásticas. Apesar da diversidade de formas descritas até então na literatura, há, atualmente, três propósitos bem conhecidos ao utilizar a técnica: a) alongar uma cicatriz; b) dispersar uma cicatriz; ou c) realinhar uma cicatriz dentro de uma tensão de pele relaxada.

A ZTP é conhecida por sua versatilidade, pois tem aplicações em diversas partes do corpo, como em dedos, nariz, tórax, palato, região malar, orelhas, entre outras. Apesar de primariamente descrita por Fricke e Horner em meados dos anos 1800 no Departamento de Cirurgia do Hospital Filadélfia, foram os estudos publicados por McCurdy (1898-1924) que popularizaram a técnica, sendo considerado o primeiro registro contemporâneo de ZTP por Berger em 1904.⁴

As perdas de tecido cutâneo na região nasal são desafiadoras para o cirurgião dermatológico devido à falta de elasticidade cutânea em algumas áreas. As subunidades nasais, descritas por Burget e Menick,⁵ separaram as regiões por diferenças de elasticidade, cor, contorno e tecido de pele, o que revolucionou as reconstruções nasais, como o surgimento das melhores propostas de retalhos ou de enxertos para cada região (Figura 6).

Figura 6
Subunidades nasais.

Fonte: Adaptado de Berget e Menick

Diferentes técnicas já foram demonstradas na região nasal pela literatura. Um estudo transversal brasileiro analisou 103 retalhos cutâneos nasais utilizados para reconstrução de cirurgia oncológica⁶, com 21,6% de casos na região do dorso e 12,7% na região da ponta. Na região do dorso, a técnica mais utilizada foi o retalho glabelar estendido, seguido pelo bilobado e romboide. Na região da ponta, a mais utilizada foi o retalho bilobado, seguido pelo glabelar estendido e romboide. No entanto, a grande maioria dos casos compilados tratava-se de uma única lesão nasal.

No presente caso, tratava-se de duas lesões sincrônicas. Optamos por ZPT em vez de avanço com triângulo de Burow,³ pois, ao transpor o retalho, houve melhor acomodação, evitando a distorção nasal, já que os defeitos resultantes estavam localizados em lados opostos (direito e esquerdo) e em níveis diferentes da região nasal (terço médio e ponta nasal), ou seja, envolvendo também diferentes subunidades (a diferença esquemática entre os dois tipos de retalhos está ilustrada na Figura 7).

Figura 7
Esquema da diferença entre os retalhos de avanço e de transposição.

No primeiro (avanço), o retalho A avança sobre o defeito 2 e o retalho B avança em direção ao defeito 1. No segundo (transposição), o retalho B transpõe sobre o A e fecha o defeito 2 e o retalho A transpõe sobre o B e fecha o defeito 1.

Fonte: Desenho esquemático do próprio autor principal

A ZTP orquestra a cobertura do defeito ao transpor o primeiro retalho para a área em necessidade, enquanto o segundo retalho tem o propósito duplo de fechar o local doador do primeiro retalho e realinhar a cicatriz.² Devido à semelhança de cor e textura, os retalhos podem ser preferíveis para a reparação de perda tecidual. Por ser versátil e de execução simples, em um único tempo cirúrgico, a ZTP pode ser uma técnica útil na reconstrução de defeitos duplos adjacentes.⁴

O relaxamento adicional do tecido proporcionado por uma ZPT desigual e a utilização de tecido de pele semelhante para o fechamento de dois defeitos nasais sincrônicos próximos parecem ser as vantagens desse tipo de procedimento, uma vez que não requer a excisão de tecido saudável adicional.⁴

Este relato de caso mostrou que a ZTP é uma opção notável e versátil em cirurgias dermatológicas. É fundamental conhecer as diferentes técnicas existentes para aplicá-las da melhor forma na reconstrução nasal.