RESUMO
Introdução: A busca por procedimentos estéticos minimamente invasivos para melhora da flacidez cutânea corporal tem aumentado anualmente. O bioestimulator ácido poli-L-lático destaca-se como um dos produtos mais versáteis para melhora da flacidez.
Objetivo: Desenvolver uma ferramenta sistemática de avaliação estruturada para orientar a seleção de pacientes com flacidez cutânea em áreas extrafaciais, uma vez que ainda não existem critérios publicados para indicar tratamentos não invasivos de contorno corporal com bioestimuladores.
Métodos: Os autores desenvolveram a ferramenta descrita, baseada na experiência coletiva do tratamento de flacidez cutânea em áreas extrafaciais com ácido poli-L-lático.
Resultados: Este método de avaliação integra quatro fatores fundamentais: somatótipo/morfotipo, qualidade da pele/grau de flacidez, distribuição e quantidade de tecido adiposo, e perfis nutricional e hormonal.
Conclusões: Cada componente da avaliação foi elaborado para otimizar a tomada de decisão e personalizar a experiência clínica, permitindo aos médicos identificar os pacientes mais adequados ao uso de bioestimuladores e alcançar resultados mais previsíveis e eficazes.
Palavras-chave: Envelhecimento da Pele, Rejuvenescimento, Classificação.
ABSTRACT
Introduction: The search for minimally invasive aesthetic procedures to improve non-facial skin laxity has been increasing annually. The biostimulator poly-L-lactic acid stands out as one of the most versatile products for aesthetic procedures in this field.
Objective: To develop a systematic assessment framework tool to guide treatment decision-making for skin laxity in extra-facial areas, since there are no reports regarding how to select the most appropriate patients for non-invasive body shaping with biostimulators to date.
Methods: The authors developed the tool described herein based on their collective experience with treatment of extra-facial skin laxity with poly-L-lactic acid.
Results: This assessment method collates input from four fundamental factors: somatotype/morphotype, skin quality/severity of laxity, distribution and quantity of adipose tissue, and nutritional and hormonal profile.
Conclusions: Each aspect of the framework has been developed to optimize decision-making and tailor the clinical experience for each patient, enabling clinicians to select the most favorable candidates for biostimulator use, leading to more predictable and optimized outcomes.
Keywords: Rejuvenation, Classification, Skin Aging.
Artigo Original
Avaliação Corporal Sistemática e Global: uma ferramenta para seleção de pacientes para tratamento não cirúrgico de flacidez cutânea
Systematic Global Body Assessment: a tool to support optimal patient selection for non-surgical treatment of skin laxity
Alessandra Haddad aleshaddad@gmail.com
Juliana Sarubi
Vania Assaly
Received: 10 July 2024
Accepted: 15 August 2024
À medida que a pele envelhece, as fibras de colágeno e elastina se degradam, e a consequente perda de sustentação estrutural e de tecido adiposo subcutâneo resulta no aparecimento de rugas e ptose, alterando o contorno e reduzindo a projeção das áreas extrafaciais.1-3 A flacidez cutânea acentua-se especialmente em braços, joelhos, coxas, glúteos e abdômen, sendo um dos principais motivos que levam os pacientes a buscarem tratamentos estéticos.4 Nos últimos anos, a procura por procedimentos estéticos não cirúrgicos eficazes e seguros para aprimorar o contorno e a aparência corporal cresceu de forma expressiva, sobretudo no âmbito dos tratamentos injetáveis; aumentos de 55% nos tratamentos não cirúrgicos para celulite e de 18% na correção da flacidez cutânea foram relatados em 2019.5 O ácido poli-L-lático é um bioestimulador de colágeno biodegradável e biocompatível que aumenta o colágeno dérmico.6-8 O seu uso na região facial tem sido amplamente observado9,10, e relatos recentes também demonstraram sua aplicação em áreas extrafaciais,11 tais como nádegas,12,13 coxas,14 braços,13,15 tórax/pescoço16,17 e dorso das mãos.18 No entanto, o planejamento adequado do tratamento, adaptado ao perfil individual de cada paciente, é essencial. O objetivo deste artigo é propor um modelo global e sistemático de avaliação corporal, bem como uma ferramenta associada, para determinar quais pacientes com flacidez cutânea em áreas extrafaciais são elegíveis para o uso de ácido poli-L-lático. Esse modelo fundamenta-se em quatro fatores: constituição muscular (somatótipo/morfotipo), flacidez e qualidade da pele, tecido adiposo e perfis hormonais/nutricionais.
Os autores desenvolveram a ferramenta aqui descrita por meio do compartilhamento de experiências. Os componentes do instrumento de avaliação foram definidos com base na experiência coletiva dos autores no tratamento da flacidez cutânea em áreas extrafaciais com ácido poli-L-lático.
A avaliação dos somatótipos, também chamados de morfotipos, classifica o perfil da estrutura física do indivíduo por meio de três componentes principais: musculatura, ossatura e tecido adiposo. Essa classificação é considerada um dos cinco itens clínicos da ferramenta global e sistemática de avaliação (Tabela 1). O somatótipo se aplica não apenas ao conceito de ganho de peso ou localização de gordura, mas também à forma como envelhecemos, sendo determinado por fatores raciais, genéticos e epigenéticos.19 Na prática clínica, os somatótipos são identificados por meio de uma avaliação geral do corpo do paciente a partir das vistas frontal, lateral e posterior, visando determinar o somatótipo predominante (Figura 1).20-22 Com base em mais de 15 anos de experiência clínica, os autores sugerem ajustar o tratamento com ácido poli-L-lático ao somatótipo predominante de cada paciente. De modo geral, o somatótipo mesomorfo costuma apresentar melhores resultados clínicos após a injeção de ácido poli-L-lático, seguido pelos somatótipos endomorfo e ectomorfo, conforme resumido na Tabela 1.
Os tipos I e III de colágeno são os mais abundantes na pele humana, sendo o tipo I responsável pela elasticidade e resistência cutânea.23 A partir dos 30 anos, ocorre uma redução de aproximadamente 1% ao ano no colágeno tipo I, intensificando o grau de flacidez cutânea.23-25 Portanto, o grau de flacidez e a qualidade da pele constituem o segundo aspecto fundamental na avaliação corporal sistemática. Esse fator impacta diretamente o sucesso do tratamento, determinando os limites da flacidez e o nível de resposta clínica esperado, assim como auxilia o médico a estimar o número de sessões e de frascos necessários. Para definir os critérios de elegibilidade para o tratamento com ácido poli-L-lático, os autores propõem o uso de uma escala analógica visual para orientar a classificação da flacidez cutânea corporal (Figura 2). Os resultados mais evidentes da aplicação de ácido poli-L-lático observam-se em pacientes com flacidez cutânea graus 1 e 2, que geralmente necessitam de uma a duas sessões. Já nos graus 3 e 4, são indicadas de 3 a 4 sessões para alcançar resultados satisfatórios.
O tecido adiposo contribui substancialmente para o contorno corporal.26 Embora os exames recomendados para definir a distribuição da gordura corporal em padrões ginecoide ou androide sejam a bioimpedância ou a absorciometria de raios X de dupla energia, esses métodos podem não estar disponíveis em todas as clínicas.27 Para avaliação em consultório, os autores sugerem o uso de um adipômetro de dobras cutâneas, que mensura a espessura da prega do tecido celular subcutâneo superficial. As medições devem ser realizadas no hemicorpo direito, pinçando a pele com o dedo indicador e o polegar, procurando diferenciar o tecido celular subcutâneo do tecido muscular. Devem ser realizadas três medições, e os valores devem ser promediados: quanto maior a média, maior a quantidade de tecido adiposo subcutâneo. Propomos um sistema de classificação em quatro graus, conforme a quantidade de gordura presente na área de tratamento (Tabela 2).
Os hormônios sexuais são fatores determinantes na distribuição da gordura corporal. O estrogênio é o principal hormônio implicado na regulação metabólica, proporcionando proteção contra o acúmulo de tecido adiposo,28 além de estimular a produção de colágeno e manter a elasticidade da pele.24,25,29,30 Assim, seria interessante medir níveis séricos de hormônios sexuais, proteínas de transporte (proteína de ligação a hormônios sexuais), gonadotrofinas e esteroides sexuais. Contudo, essas análises não são comuns na prática clínica dermatológica. Sugerimos, então, uma avaliação indireta, por meio da determinação visual do formato corporal (Figura 3).31 Com base na experiência clínica dos autores, os formatos corporais ampulheta e triangular são os mais adequados para o tratamento com ácido poli-L-lático, visto que provavelmente apresentam níveis mais elevados de estrogênio.28
O índice de massa corporal (IMC) é uma ferramenta validada e amplamente utilizada para avaliar casos de obesidade ou desnutrição.32 A experiência clínica dos autores sugere que o IMC ideal para o uso de ácido poli-L-lático está na faixa de 18,5-24,9 kg/m2. Indivíduos com IMC < 18,4 kg/m2 podem não alcançar o resultado esperado devido aos baixos níveis de gordura corporal e de massa muscular.
O presente artigo propõe um modelo padronizado, desenvolvido como ferramenta de avaliação para pacientes que buscam tratamento da flacidez cutânea extrafacial, aplicando avaliações sistemáticas baseadas em quatro fatores-chave (Figura 4). Embora cada somatótipo apresente características marcantes que os diferenciam uns dos outros, essa classificação pode ser considerada em um espectro.21 A maioria dos pacientes apresenta predomínio de dois componentes, o que pode dificultar a definição do somatótipo individual. Por isso, recomenda-se considerar tanto a avaliação visual quanto a antropometria e a adipometria para determinar o somatótipo. É importante enfatizar que não estamos sugerindo que um somatótipo apresente resposta maior ou menor ao tratamento com ácido poli-L-lático, mas sim que a constituição corporal pode influenciar a aparência da pele e do contorno corporal, resultando em um desfecho estético mais ou menos evidente. São necessários estudos adicionais para compreender melhor esses aspectos e sua relação com os resultados obtidos com o uso de bioestimuladores. A análise objetiva da flacidez cutânea já foi estudada anteriormente.33,34 Avaliar a condição muscular do paciente é igualmente importante, pois a massa e o tônus musculares podem interferir na flacidez cutânea em determinadas regiões corporais. Um tônus muscular adequado potencializa os resultados estéticos, enquanto músculos fracos, com hipotrofia significativa, podem agravar a flacidez da pele.21 Os resultados do tratamento serão menos visíveis nesses pacientes, e suas expectativas devem ser ajustadas em conformidade. Uma forma de diferenciar a flacidez cutânea da muscular é avaliar a região por meio do teste manual de pinçamento da dobra cutânea. Em casos de flacidez cutânea, além do retorno lento da pele, são observadas ptose e formação de dobras cutâneas espontâneas (graus 3-4). A flacidez/hipotrofia muscular, por sua vez, caracteriza-se pela ausência de contornos bem definidos e pela mobilidade reduzida do músculo à palpação durante a contração. No que diz respeito ao tecido adiposo, na experiência dos autores, dobras cutâneas de grau 1-2 (até, no máximo, 4 cm) proporcionam os resultados mais favoráveis após aplicação de ácido poli-L-lático. Entretanto, estudos demonstraram que a perda de peso gradual melhora a estrutura histológica da hipoderme, aprimorando a qualidade e a capacidade de retração da pele.26 Assim, pacientes com tecido adiposo grau 4 ou com IMC na faixa de sobrepeso ou obesidade devem ser incentivados a buscar orientação nutricional profissional e a aumentar a intensidade e a frequência das atividades físicas, a fim de obter melhores resultados após a aplicação de ácido poli-L-lático. Considerando que pacientes com depósitos de gordura em grau 3 ou 4 têm menor probabilidade de obter resultados visíveis, recomenda-se avaliar tratamentos com outras tecnologias, seja em paralelo ou como alternativa ao ácido poli-L-lático. É importante observar que a baixa ingestão alimentar e a prática de atividade física muito intensa também podem interferir nos resultados, podendo ser necessárias mais sessões de tratamento para alcançar resultados satisfatórios. Além disso, pacientes no pós-operatório de cirurgia bariátrica podem apresentar respostas tardias ao tratamento devido às alterações na estrutura do tecido adiposo e na condição da pele,35 sendo frequentemente necessária a suplementação nutricional.
Procedimentos estéticos, especialmente o uso de Pácido poli-L-lático, têm sido cada vez mais procurados por pacientes que desejam melhorar a flacidez da pele em diferentes regiões do corpo. Dispor de um método que permita avaliações sistemáticas e individualizadas dos pacientes pode aprimorar ainda mais a satisfação destes com a aplicação de ácido poli-L-lático alinhar expectativas e otimizar os resultados. Os autores acreditam que o uso da ferramenta proposta, baseada em quatro fatores-chave, pode facilitar a diferenciação dos candidatos à aplicação de ácido poli-L-lático em áreas extrafaciais.
Alessandra Haddad 0000-0002-5552-7251 Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Juliana Sarubi 0009-0000-4189-6235 Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Vania Assaly 0000-0002-4115-2081 Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Correspondência: Alessandra Haddad, E-mail: aleshaddad@gmail.com
