Introducción

La colecistectomía es un proceso de extirpación quirúrgica de la vesícula biliar debido a los problemas patológicos presentados en ella. Carl Johann August Lungenbuch, el 15 de julio de 1882, realizó la primera colecistectomía en el Hospital San Lázaro, en Berlín [1], siendo desde entonces el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos con enfermedad calculosa de la vesícula biliar [2,3].

Un estudio en 26.441 pacientes, realizado en Chile, evidenció un promedio de 1.322 operados por año, teniendo la litiasis biliar como causa más prevalente, considerando que al menos del 6% al 8% precisan cada año una colecistectomía para controlar los síntomas de la litiasis vesicular [4]; por otro lado, la prevalencia de las personas con litiasis biliar asintomática y sintomática oscila entre 5% y 22% en EE.UU, mientras que en Europa entre 25 y 50 millones de personas la presentan, siendo la frecuencia de colecistolitiasis sintomática hasta un 2,2 por cada mil habitantes [5].

En la actualidad la cirugía laparoscópica es el tratamiento de elección para la colecistectomía, realizable en más del 95% de los casos, la misma que se practicara por primera ocasión en 1985, por Erick Muhe [1,6], superando a la colecistectomía abierta en el manejo de patología vesicular aguda al ser un procedimiento de menor invasión; lo cual, se traduce en menor respuesta metabólica al trauma, menor dolor postquirúrgico, menor infección de herida, menor complicaciones tromboembólicas, mejor tolerancia de alimentos, menor formación de adherencias, menor estancia intrahospitalaria y un resultado estético más aceptado por el paciente [7]; además, la mayoría de los pacientes regresan a su hogar en un día y disfrutan un rápido retorno a las actividades normales [3], y entre el 5-9% de los pacientes requieren conversión a cirugía tradicional [8], en la mayoría de las ocasiones, por adherencias que dificultan la visión [9].

Un estudio sobre colecistectomía laparoscópica en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de la ciudad de Madrid-España, estableció la estancia media postoperatoria de 3,06 días, la tasa de conversión a cirugía abierta fue 8,3% (331 pacientes) y la de complicaciones quirúrgicas mayores del 2,34%, siendo la más frecuente el hemoperitoneo (1%) [10]. Otro estudio en la Unidad de Especialidades Médicas en Tijuana-México de la Secretaría de Salud, identificó un total de 13 conversiones a cirugía abierta (2.17%), por coledocolitiasis (n=5), agudización (n=3), vesícula escleroatrófica (n=2) y adherencias, fístula colecistoduodenal y tuberculosis abdominal en un caso cada una [1]; mientras, que un estudio en 9 provincias de Cuba demostró que la conversión fue 1,4% [11]. Respecto a los tiempos quirúrgicos, en un estudio realizado en la Universidad de Valparaíso, Chile, el promedio fue de 72 minutos con una mediana de 60 minutos, el mínimo fue 35 minutos y el máximo 165 minutos. Hubo 57 pacientes (95%) que tuvieron 24 horas de estadía hospitalaria; 1 paciente (1,67%) tuvo 48 horas y 1 paciente (1,67%) 72 horas; ambos corresponden a los convertidos a cirugía abierta y que tenían cáncer vesicular con compromiso seroso [12].

El dolor abdominal persistente, con aumento de intensidad y sin alivio a pesar de la analgesia, es el síntoma principal para la sospecha de complicaciones intraabdominales, acompañado de reacción peritoneal, contractura abdominal y signos de peritonitis, manifestaciones clínicas que en ocasiones están asociadas a fuga de bilis (39%) y hemoperitoneo (13%) [8,13,14].

Por otro lado, un estudio peruano sobre las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, en 356 casos en 2010, encontró infección de herida operatoria en el 33,7%, sangrado 21,9%, lesión de la vía biliar 15,4%, enfisema subcutáneo 13,8%, ictericia postquirúrgica 8,4%, lesión de víscera hueca 6,7% [15] y en otros estudios se evidencia perforación de la vesícula biliar [16]; siendo las complicaciones más frecuentes en pacientes con patología biliar grave, de edad avanzada y con múltiples patologías de base; sin embargo, se establece que a pesar de este estado clínico previo, existe una muy baja mortalidad (7 de 10.000 operados) [4,17].

El tiempo operatorio puede variar dependiendo de las características de cada paciente y de la técnica utilizada, por ejemplo con laparoscopia puede ser entre 35 minutos a 165 minutos [1,12,18,19]. En un estudio realizado en Lima-Perú, entre abril y mayo de 2012, utilizando la técnica laparoscópica se obtuvo un tiempo operatorio que varió entre 55 minutos en los primeros pacientes a 35 minutos en los últimos [20]. La no evidencia de complicaciones, permitió dar de alta del hospital el mismo día después de un procedimiento laparoscópico; mientras que el período de hospitalización varió de 36 a 48 horas (al igual que en el grupo control), y no hubo infección de herida operatoria [20], con resultados similares se reporta en investigaciones de otros autores [21,22].

La profilaxis con antibióticos es una decisión común en la colecistectomía abierta, y también se aplica a los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, ésta última ofrece algunas ventajas relacionadas con una menor manipulación de la herida quirúrgica, de manera que el efecto de la profilaxis con antibióticos podría ser inferior a la cirugía a cielo abierto (5,9); aunque las pruebas actuales no apoyan o refutan el uso de la profilaxis con antibióticos para reducir la infección del sitio quirúrgico en los pacientes de bajo riesgo sometidos a colecistectomía laparoscópica [23], el uso de antibióticos profilácticos debe ser seleccionado individualmente en los pacientes con riesgo medio o alto [19,24].

Una cirugía laparoscópica se convierte en abierta cuando el cístico no es permeable y colédoco fino menor 8 mm, también cuando el colédoco no es abordable por cirugía laparoscópica (sin buena visión, panículo adiposo importante), la presencia de múltiples cálculos, inexperiencia del equipo quirúrgico en cirugía laparoscópica de vía biliar, la no disponibilidad de instrumental y equipamiento [25]. Entre las principales causas de conversión el 50% está relacionado con la dificultad en el abordaje, seguido por el 33.3% de pacientes que presentan sangrado durante el transoperatorio [26,27].

El propósito del presente estudio fue identificar los factores socio-demográficos y clínicos en la colecistectomía laparoscópica en dos décadas de experiencia del Hospital Militar Mayor Alberto Alvarado Cobos de la ciudad de Cuenca (Ecuador).

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo, retrospectivo.

Población de estudio

El estudio fue realizado en 822 historias clínicas de pacientes que fueron atendidos entre enero de 1996 a diciembre de 2015 en el Hospital Militar de Cuenca.

Criterios de elegibilidad

Inclusión: archivos estadísticos de 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2015, de los pacientes que fueron hospitalizados en el departamento de Cirugía del Hospital Militar en la ciudad de Cuenca, en la zona sur de Ecuador y a quienes se les realizó colecistectomía laparoscópica.

Exclusión: se excluyeron historias clínicas incompletas, o que no contaron con todos los datos requeridos para la realización del estudio.

Variables

De todas las historias clínicas que ingresaron al estudio se evaluaron las variables medidas en escala nominal como: sexo (femenino, masculino), nivel de instrucción (primaria, secundaria, superior y ninguna), lugar de residencia (urbano y rural), estado civil (casado, soltero, divorciado, viudo, unión libre), motivo de consulta (según registro de historia clínica de ingreso), diagnóstico (según resultado ecográfico). Mientras que las variables medidas en escala numérica fueron: edad determinada en años (años), tiempo operatorio definido como tiempo total empleado para extracción de vesícula (minutos), días de hospitalización desde el ingreso hasta el alta (días).

Detalles de ejecución

Por la naturaleza retrospectiva del estudio se realizó validación y control de calidad del cuestionario mediante un estudio piloto en una muestra diferente a la población de estudio, con lo cual se disminuyó los posibles sesgos de información y de selección.

Los datos de interés para el estudio fueron recolectados de las historias clínicas de los pacientes ingresados para realización de colecistectomía laparoscópica, en una encuesta realizada por los investigadores previo permiso de las autoridades del Hospital Militar. La información fue almacenada sobre una base de datos diseñada para el estudio para su posterior análisis.

Análisis estadísticos

Para el análisis de la información se utilizaron métodos de estadística descriptiva. Para las variables medidas en escala nominal los estadísticos empleados fueron frecuencias relativas y absolutas, mientras que para las variables medidas en escala numérica se emplearon además medidas de tendencia central como promedio y medidas de dispersión como desvío estándar (DS), y para significancia estadística prueba del chi cuadrado con su valor p<0,05. Los datos fueron tabulados y analizados en el programa SPSS versión 15.

Aspectos éticos

Para realizar el presente estudio se solicitó la autorización a la Comisión de Proyectos de Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas y al director del Hospital Militar.

Resultados

Se realizaron un total de 822 cirugías laparoscópicas de enero de 1996 a diciembre de 2015, considerando los datos desde inicio del empleo de esta técnica en el Hospital Militar de la ciudad de Cuenca. Se evidenció que en los años 2000 y en el 2001 (7,91%, 8,27% respectivamente) se realizaron más colecistectomías laparoscópicas; sin embargo, se trabajó con un total de 468 historias clínicas, que cumplieron con todos los criterios de inclusión (Figura 1).

De los 468 pacientes atendidos por colecistectomía laparoscópica, el 41,9% (196) lo hicieron cuando tenían edades comprendidas entre los 40 a 60 años; seguidos de pacientes con edades menores a 40 años entre los que se encuentran menores de edad. El promedio de edad fue 50,77 años (DS=0,727); siendo la mínima 40 y la máxima 61 años; 6 de cada 10 pacientes intervenidos fueron del sexo femenino, de educación secundaria, seguido de aquellos que terminaron la primaria, procedían del sector urbano, con frecuencia mayor en los casados seguidos de un grupo considerable de solteros en el 13,2% (Tabla 1)

Según el motivo de consulta 8 de cada 10 personas (78,4%) acudieron por presentar dolor abdominal generalizado, seguidos de aquellos pacientes con dolor abdominal en hipocondrio derecho (11,3%), mientras que la presencia de ictericia (0,6%) fue menor; por otro lado, 6 de cada 10 pacientes, posterior a la atención médica y resultados de exámenes correspondientes se les diagnosticó de colelitiasis (cálculos en la vesícula) y 3 de cada 10 pacientes de colecistitis aguda. Las cirugías fueron en su mayoría planificadas de manera que el 96,6% pudo organizar su ingreso a la casa de salud para ser intervenido laparoscópicamente (Tabla 2).

El tiempo operatorio más frecuentemente empleado estuvo entre 31 a 60 minutos (50,2%); sin embargo, en un 3,6% se emplearon menos de 30 minutos para la intervención, el tiempo promedio fue en general de 42,43 minutos (DS=0,564). Según el tiempo de hospitalización, sin presentar complicación alguna, 9 de cada 10 pacientes y en condición favorable recibían su alta médica dentro de los primeros tres días postquirúrgico, el promedio fue de 1,09 días (DS=0,292) (Tabla 3).

En el 0,4% (2 pacientes) de las cirugías laparoscópicas, hubo conversión a cirugía convencional, correspondiendo a un paciente con sección del colédoco que se identificó en el transoperatorio, que fue resuelto en el mismo tiempo quirúrgico realizando anastomosis termino-terminal mas colocación de sonda de kehr y conversión de la cirugía, el segundo fue una lesión transoperatoria de una de las venas hepáticas por una variante anatómica producida por la presencia de un cálculo que ocupaba toda la luz vesicular de aproximadamente 10 Cm de longitud, se realizó conversión a cirugía convencional para reparación de lesión vascular, colecistectomía más extracción del cálculo.

En un 94,4% de los casos no hubo complicaciones postoperatorias, mientras que un 5,6% tuvieron náuseas, hiperglucemia, como complicaciones postoperatorias inmediatas, que al no implicar mayor riesgo para los pacientes, fueron dados de alta en corto tiempo, mientras que hubo dos pacientes con estenosis posquirúrgicas, la primera se presentó a los 30 días y la segunda a los 3 meses, las cuales se resolvieron con derivaciones biliodigestivas.

Al relacionar la edad y el tiempo operatorio se evidenció que en los mayores de 60 años tenían más días de hospitalización con significancia estadística, con un valor de p=0.0006; sin embargo, al relacionar el diagnóstico del paciente con el tiempo quirúrgico no se observó significancia estadística con un valor de p>0,05 (Tabla 4).

Discusión

Las cirugías laparoscópicas en la actualidad resultan ser la opción más favorable para intervenir quirúrgicamente al paciente, teniendo en cuenta que las ventajas que ofrece de mínima intervención, duración de la hospitalización; así, como el tiempo más rápido de reposición postoperatorio, permiten que la persona se recupere satisfactoriamente.

En el Hospital Militar en Cuenca, se han realizado 822 intervenciones quirúrgicas laparoscópicas hasta el año 2015 asociadas a la patología vesicular, pudiendo determinarse en el grupo de estudio (468 pacientes) que el 96,6% fueron planificadas voluntariamente, siendo la mayoría del sexo femenino (61,8%), porcentaje similar al estudio realizado por Gurusamy K, en el año 2013 [27], en una población de 75 pacientes, con frecuencia mayor en mujeres en un 65%, debido posiblemente al hecho que el sexo femenino tiene mayor frecuencia de patología biliar como la colelitiasis [3].

Los pacientes atendidos en el Hospital Militar de Cuenca, tuvieron la edad más frecuente entre los 40 a 60 años (41,9%), datos que coinciden con el estudio antes mencionado en Londres, pues, en el 65% de los casos la edad promedio fue de 43 años [27], y con el estudio de Ibáñez et al, en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en una población de 5063 pacientes, el promedio de edad fue de 46 años (35%) siendo igualmente las mujeres con el 67%, el mayor grupo de pacientes sometidos a este tipo de cirugías [14].

Con respecto al diagnóstico de colelitiasis López et al., en México 2011, confirman que el rango de edad medio en el que fueron diagnosticados los pacientes estuvieron en 35 años, siendo un 89% mujeres [1]. Salinas et al. en Medellín-Colombia, 2017, también asocia la edad con el diagnóstico, por ello los pacientes intervenidos tuvieron una edad promedio de 59 años (DE=19,3) [28]. Para Jiménez y Costa, en un estudio realizado en España en 2015, la edad media en su investigación sobre colecistectomía laparoscópica ambulatoria y control del dolor postoperatorio fue de 53 años [29].

Para Bocanegra y Córdova en Perú, 2013, las patologías biliares tuvieron mayor incidencia en grupos de adultos mayores, siendo la colecistitis la más prevalente en pacientes de 65 años, incrementándose conforme aumentaba la edad [30]. La colelitiasis de acuerdo a estos autores representa otra de las patologías biliares que se presentan con más agudeza según el avance de la edad del paciente, que en su mayoría son asintomáticos y solo un 20% evidencian síntomas como dispepsia y dolor abdominal [30].

Por otro lado, los resultados alcanzados por Fuentes et al., sostienen que en el 95% la colecistitis es por causa de litiasis favoreciendo en algunos pacientes obstrucción del conducto cístico, siendo la colecistectomía laparoscópica el tratamiento seleccionado para su resolución [31].

En el estudio de López Milhet, et al. sobre la experiencia en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso sobre procedimientos asociados en cirugía laparoscópica en la ciudad de la Habana-Cuba, en una población de 292 pacientes, establecieron en el 88% de los casos, que la cirugía laparoscópica, al ser mínimamente invasiva, facilita la recuperación en el tiempo de 1 día promedio [32], lo cual viene a confirmar el tiempo promedio de los pacientes operados en el Hospital Militar de Cuenca, pues el 90,6% de pacientes que requirieron menos de 3 días de postoperatorio tuvieron un promedio de 1,09 de días.

El tiempo operatorio promedio en el Hospital Militar de Cuenca fue de 42 minutos, menor a los estudios de Salinas et al. con un promedio de 99 minutos (DE=35,4 minutos) [28], y de López et al. con un promedio en casos de colelitiasis de 48,8 minutos [1], mientras que fue mayor al tiempo operatorio promedio de 39±19 minutos según el estudio de Lavy R, en 2015, cuyo grupo estableció que la diferencia en el tiempo operatorio podría estar influenciada por a la antigüedad del cirujano [33], hecho que también es significativo para el estudio de Souadka, en 2017, en el cual, el tiempo quirúrgico promedio fue más prolongado para los residentes menores (n=27; 115±24min) en comparación con los residentes mayores (n=37; 77±35 min) y los cirujanos asistentes (n=66; 55±1min) (P<0,001) [34].

El porcentaje de conversión a cirugía convencional en el presente estudio fue de 0.4% de cirugías laparoscópicas, cifra inferior a la encontrada por Ashfaq, en 2016, con 19.9%, en un total de 2212 pacientes [35], pudiendo deberse a que se trataban de vesículas biliares difíciles, es decir con factores predictivos de conversión que incluyeron intervención urgente / emergente (OR, 0,80; IC del 95%: 0,351 a 0,881; p = 0,032), cirugía abdominal previa (OR: 2,18; IC del 95%, 1,181-4,035, p = 0,013) y colecistitis necrótica / gangrenosa (OR, 1.92; IC 95%, 1.356-4.044, p = 0.033), en comparación con las cirugías del estudio realizado en el hospital Militar que fueron en su mayoría planificadas (96,6%).

En la presente investigación el 5,6% de pacientes presentaron complicaciones; Ibáñez afirma que en su investigación las complicaciones postoperatorias no fueron significativas en este tipo de cirugías, habiendo demostrado una baja incidencia del 2% de las mismas [14]. Mientras que el estudio en Londres en 2013, los investigadores concluyen que este tipo de cirugías alcanza apenas el 22,5% de complicaciones relacionadas con la patología biliar [27].

Para Priego, los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica presentan una menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor número de complicaciones postoperatorias [10]; afirmación confirmada por Salinas et al. que refieren como complicaciones a: infección del sitio operatorio, superficial (1,1%) y de órgano o espacio (1,1%); fístula biliar (2,7%) y lesión de la vía biliar en un 0,5% [28].

Otro estudio que viene a reforzar los resultados hallados en la presente investigación es el realizado por Bocanegra y Córdova, para quienes la colecistectomía laparoscópica no ha presentado incremento de complicaciones como efectos de la cirugía [30].

Conclusiones

La colecistectomía laparoscópica, en la experiencia de un hospital de segundo nivel de atención, corroboró el beneficio de los pacientes al ser una técnica de mínima intervención, pues los resultados de la presente investigación son similares a los estándares nacionales e internacionales al disminuir los tiempos operatorios y de hospitalización, contribuyendo de esta forma indirectamente a la disminución de los gastos por internación, y directamente a la declinación en los casos de morbilidad y mortalidad por este tipo de patologías. Por lo tanto, establecer y actualizar las propias realidades en países en vías de desarrollo como en la presente investigación permitirá a los servicios de salud prepararse con tecnologías sanitarias, como la cirugía laparoscópica, para mejorar la calidad de la atención de las poblaciones.

Limitaciones del estudio

En el presente estudio una limitante fue que del total de las historias clínicas estudiadas menos del 50% cumplieron con los criterios de inclusión.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Fuentes de financiamiento: la investigación fue financiada por los autores

Agradecimientos

Al personal administrativo, técnico estadístico del Hospital Militar de la III División de Ejército Tarqui, Cuenca-Ecuador.

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Información adicional

Como citar: Buri–Parra IE, Ulloa–Gómez FI, Vega-Cuadrado HD, Encalada- Torres LE. Colecistectomía Laparoscópica: experiencia de dos décadas en el hospital militar de Cuenca, Ecuador.Arch Med (Manizales) 2019; 19(2):256-66. DOI: https://doi.org/10.30554/archmed.19.2.3331.2019

Enlace alternativo

http://revistasum.umanizales.edu.co/ojs/index.php/archivosmedicina/article/view/3331 (html)