Sangrado de tubo digestivo alto debido a fístula colecistoduodenal: Hallazgo quirúrgico

Upper digestive bleeding due to cholecystoduodenal fístula: surgical finding

La hemorragia del tubo digestivo alto es una entidad patológica relativamente frecuente en el servicio de urgencias en cualquier hospital; aunque su principal etiología es la úlcera péptica [1] existen otras causas poco comunes.

La colelitiasis es una entidad de importancia en salud pública actual [2] en estrecha relación con un estado metabólico alterado [3,4] etc. Aunque es relativamente sencillo reconocer sus complicaciones más frecuentes (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis, mucocele, empiema, etc.) [5], se deberá tener en cuenta las complicaciones más raras entre las que destacan: síndrome de Mirizzi [6], perforación vesicular [7], fístulas colecistoentéricas [8], síndrome de Bouveret e íleo biliar [9].

Con una incidencia baja, las fístulas colecistoentéricas se presentan en menos del 5% de los casos de colelitiasis; la localización más frecuente es la colecistoduodenal (77%-90%), seguida por la colecistocolónica (26%), coledocoduodenal (5%) y colecistogástrica (2%) [10]. Se presenta el caso de una paciente con sangrado de tubo digestivo alto cuyo origen fue una fístula colecistoduodenal cuya etiología aún queda a discusión.

Paciente femenino de 64 años que ingresa al servicio de urgencias con dolor en hipocondrio derecho intenso, tipo cólico, debilidad generalizada y disnea de pequeños esfuerzos, además de hematemesis y melena (no cuantificados) de 1 semana de evolución. Antecedente de colelitiasis sintomática que remitía al tratamiento analgésico y antiespasmódico, hipertensión arterial bajo tratamiento y dolor articular crónico por osteoartrosis con ingesta crónica de analgésicos no esteroideos (AINES).

Los laboratorios al ingreso reportan: hemoglobina 6,89g/dL, hematocrito 21,5%, leucocitos 6x103/µL, neutrófilos 64%, plaquetas 308 x103/µL, creatinina 1,1 mg/dL, bilirrubina total 0,8 mg/dL, bilirrubina directa 0,3 mg/dL, bilirrubina indirecta 0,5 mg/dL, proteínas totales 3,6 g/dL, albúmina 2,6 g/dL, ALT 48 UI/L, AST 34 UI/L, fosfatasa alcalina 156 UI/L, DHL 127 UI/L, TP 14,9 seg, INR 1,19, TTP 28 seg, resto de laboratorios dentro de parámetros normales.

Se realiza un ultrasonido (US) que reporta vesícula biliar con pared ecogénica y esclerótica de 5 mm, litos en el interior con sombra acústica posterior y Murphy sonográfico positivo. Se realiza una endoscopia alta que reporta una úlcera duodenal gigante con coágulo adherido (Forrest IIb) (Figura 1). Se transfunden hemoderivados, se da terapia con inhibidores de bomba de protones en infusión por 72 horas y se propone la revaloración endoscópica.

Figura 1
Se observa el coágulo adherido al lecho de la úlcera (clasificación Forrest IIb).
Archivo electrónico del Hospital General de Zona No. 35 – IMSS

A las 72 horas de su ingreso y a pesar del tratamiento de reposición de derivados hemáticos, la paciente sufre nuevamente de hematemesis y melena, sus laboratorios de control reportaron hemoglobina 4,44 g/dL, hematocrito 13,9%, leucocitos 9,4 x103/µL, neutrófilos 79%, plaquetas 234 x103/µL. La paciente sufre de dificultad respiratoria severa, hipotensión arterial (80/50 mmHg, PAM 60 mmHg) y sangrado refractario. Se considera la posibilidad de un evento quirúrgico para tratar de contener el sangrado activo.

Previo consentimiento informado, se realiza laparotomía exploradora donde se encuentra un plastrón a nivel de vesícula biliar y primera porción de duodeno. Se realiza disección del área afectada encontrando una fístula colecistoduodenal con sangrado activo, se procede a realizar colecistectomía parcial (dejando la pared hepática de la vesícula biliar) más antrectomía y resección de primera porción del duodeno (Figura 2). Se deja clausurada la porción duodenal y antro gástrico, dejando una sonda de gastrostomía para la descompresión gástrica, empaquetamiento perihepático y abdomen en bolsa de Bogotá. La paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos del adulto (UCI-A) para estabilización y mejora de condiciones. A las 36 horas del primer procedimiento se realiza una cirugía de revisión encontrando abdomen sin datos de sangrado remanente, se procede a realizar muñón de duodeno y estómago remanentes. Se revisa y perpetúa la sonda de gastrostomía para descompresión, se coloca una sonda de yeyunostomía para alimentación y se cierra la pared abdominal en masa. La paciente mejora condiciones y es egresada por mejoría de la UCI-A a los 7 días de estancia. En piso hospitalario, la paciente continúa con mejoría mientras es alimentada por sonda de yeyunostomía. A los 25 días postquirúrgicos es dada de alta hospitalaria por mejoría con visitas periódicas a la consulta externa.

A Los 15 días de su egreso hospitalario, la paciente es reingresada por ataque al estado general, datos de insuficiencia renal aguda y un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, además de la salida de la sonda de yeyunostomía. Se realiza una tomografía encontrando colección intrabdominal en sitio donde se encontraba la sonda de alimentación. Se procede a realizar la recolocación quirúrgica de la sonda de yeyunostomía mediante cirugía, encontrando adherencias firmes en la cavidad abdominal por lo que se coloca la sonda de alimentación y se deja nuevamente el abdomen en bolsa de Bogotá como parte de la estrategia terapéutica. La paciente continúa con deterioro y falla orgánica múltiple y fallece a los ٥ días del procedimiento de recolocación.

Figura 2
Se muestra la pieza quirúrgica resecada. Triángulo negro la primera porción del duodeno, triángulo blanco el antro pilórico, estrella negra el sitio de fístula colecistoduodenal, las flechas blancas muestran el borde de la pared de la vesícula biliar.
Archivo electrónico del Hospital General de Zona No. 35 – IMSS

Las fístulas colecistoentéricas son una complicación rara de la colelitiasis y se presentan en menos del 5% de los casos [10]. De los subtipos de fístula colecistoentérica, las fístulas colecistoduodenales son las más comunes [11]. Existen dos teorías en la formación de una fístula colecistoduodenal. En la primera se piensa que se debe a que los cuadros de colecistitis recurrente producen un estado inflamatorio crónico seguido de la formación de adherencias entre la vesícula biliar sobre el canal pilórico y/o duodenal, formando finalmente una comunicación entre estas dos estructuras a través de una erosión que se convierte en una ulceración y perforación [12,13]; la otra teoría es que debido al uso indiscriminado de AINES y la subsecuente ulcera péptica penetrada hacia la vesícula biliar podrían producir la fístula [14]. En el presente caso pudo existir una rara combinación de ambos factores (uso crónico de AINES y evidencia de colelitiasis con colecistitis de repetición). En cualquiera de las posibilidades etiológicas de la fístula, se puede comprometer elementos vasculares a nivel vesicular o en la pared de la víscera comprometida (duodeno en este caso), ocasionando la hemorragia digestiva de magnitud variable [15], que en el caso de la paciente la llevó al estado de choque y una cirugía de contención de daño.

El diagnóstico de la fístula colecistoentérica es difícil y tardío en la mayoría de las ocasiones, debido a que las fístulas se forman de manera insidiosa, mientras que los síntomas de los pacientes son inespecíficos y superpuestos debido a la presencia de múltiples patologías [16]. Usualmente, las fístulas se descubren de manera incidental durante la cirugía de urgencia por complicaciones como obstrucción intestinal por íleo biliar y/o sangrado duodenal masivo, dejando un margen terapéutico estrecho que empeora el pronóstico del paciente. El proceso inflamatorio crónico, la fibrosis y las múltiples adherencias hacen difícil la correcta identificación de los planos anatómicos durante una eventual cirugía de urgencia, por lo que en caso de obstrucción intestinal por íleo biliar se recomienda únicamente la enterotomía y extracción del lito [17,18,19]; sin embargo, en caso de sangrado activo el panorama es crítico y una eventual resección en bloque del segmento afectado podría ser la única opción terapéutica factible [20], aunque de alto riesgo.

El presente caso representa una complicación poco común (tanto de la colelitiasis como de las ulceras por AINES) que nos recuerda que debemos tener en cuenta que las complicaciones raras de las enfermedades frecuentes pueden ser fácilmente omitidas en cualquier el escenario clínico.

Conflictos de interés: los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.

Fuentes de financiación: los autores declaran que no existe financiación para el presente artículo.

http://revistasum.umanizales.edu.co/ojs/index.php/archivosmedicina/article/view/2512 (html)