Introducción

La apendicitis aguda se define como la inflamación aguda del apéndice cecal. Actual- mente es una de las causas más frecuentes de consulta al servicio de urgencias como una de las principales etiologías del dolor abdominal. Reporta una tasa de casi 11 casos por cada10.000 habitantes-año en el continente americano [1,2,3]. En la práctica diaria, el enfoque diagnóstico del dolor abdominal agudo, en sos- pecha apendicitis aguda, se realiza utilizando escalas de probabilidad como la de Alvarado que, sumadas a estudios de imagen, como la ecografía y tomografía computarizada, facilitan la toma de decisiones [1,4,5].

La remoción quirúrgica, por su alta eficacia y poca mortalidad, es el gold standard para tratar la apendicitis aguda [6], siendo la operación de urgencia más realizada en el mundo [7]. La mortalidad varía entre 0,07% - 0,24% en países desarrollados [8,9,10,11,12]. Estudios reportan complicaciones en el 3,8% de los casos [11], siendo negativa, es decir, incidentalmente re- movido el apéndice normal, en el 15% de los operados [7,13].

En años recientes, se ha observado una disminución de la tasa de apendicectomía negativa (AN) que pudo haber estado relacionada con el incremento de la TC contrastada de abdomen [14]. Incluso, es rutinaria en algunas instituciones en EE.UU., lo que abre el debate de cuándo, realmente, debería indicarse, apo- yado con la identificación de grupos de riesgo [15]. Se han encontrado características socio- demográficas, clínicas y paraclínicas como importantes predictores clínicos de AN [16,17].

Con el propósito de aportar información sobre características clínicas de recolección rutinaria que contribuyan a optimizar la decisión de intervención quirúrgica, el objetivo de esta investigación fue analizar características predictoras tempranadas (aquellas identificables en la atención inicial) de AN en una cohorte de pacientes llevados a cirugía durante el año 2018 en una institución de salud de alta complejidad de la ciudad de Medellín, Colombia.

Materiales y métodos

Implicaciones éticas: el estudio fue aproba- do en modalidad sin riesgo en seres humanos por el Comité Institucional de Ética de la Inves- tigación de la Universidad CES con código de aprobación: Acta224Proy002. El reporte acató las recomendaciones para estudios de cohorte de la declaración STROBE [18].

Diseño. Estudio observacional de seguimiento retrospectivo a una cohorte basada en registros médicos en la institución mencionada.

Participantes. Como criterios de inclusión se consideraron pacientes mayores de 18 años, que ingresaron por urgencias por dolor abdominal y fueron llevados a apendicectomía. Se excluyeron los registros con información incompleta y de mujeres embarazadas.

Variables. Como variable de resultado se tomó apendicectomía negativa, definida como la ausencia de neutrófilos en la pared del apéndice según resultado de la biopsia. Como variables de análisis se tomaron solicitud de TC de abdomen, características demográficas (edad y sexo), clínicas (frecuencia cardiaca, presión sistólica, frecuencia respiratoria, temperatura, migración del dolor, dolor en el cuadrante inferior derecho, irritación peritoneal, anorexia, emesis, disuria) y paraclínicas (leucocitos, neutrófilos, uroanálisis patológico). Adicional- mente, se analizó el puntaje de la escala de Alvarado de forma cuantitativa y categórica, según la probabilidad con cortes: Baja 1 a 4, intermedia 5 a 6 y alta 7 a 10 [19].

Sesgo. La recolección de datos fue realizada por cuatro investigadores, dos residentes de medicina de urgencias y dos estudiantes de medicina, con un formato previamente estandarizado. El proceso fue realizado mediante un formato estructurado. Se realizó auditoría sobre el 10% de los registros y análisis de calidad del dato previo a la ejecución de los análisis. En los casos de incongruencias se verificó la historia clínica.

Tamaño de muestra. No se estimó el ta- maño de muestra puesto que el muestreo fue planeado para un año de registros según his- torial de volumen de consultas en la institución. En análisis a posteriori se estableció poder estadístico ≥80% para diferencias de riesgo≥5,9%, asumiendo riesgo en no expuestos de 3%, frecuencia de exposición 50% y nivel de significación de 0,05.

Análisis estadístico. El análisis descriptivo empleó frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y estadísticos descriptivos para las variables cuantitativas. Este análisis se aplicó a la muestra total y según resultado de la biopsia (AN, apendicectomía positiva). El análisis de razón y diferencia de riesgo de AN, según características de los pacientes, se realizó mediante el modelo lineal generalizado familia binomial con enlaces logarítmico y de identidad, respectivamente. Se presentan razones de riesgo (RR) y diferencias de riesgo (DR) junto con IC 95% y valores p. Las variables que en este primer análisis obtuvieron valores p < 0,25 fueron llevadas a un modelo multi- variado con enlace logarítmico. Se presentan RR ajustadas junto con IC95% y valores p. En este análisis multivariado las variables disuria y solicitud de TC se analizan de forma conjunta puesto que se identificó alguna interacción entre ellas. La capacidad de este modelo para discriminar pacientes de alto riesgo de AN se valoró mediante área bajo la curva ROC .

Para todos los análisis inferenciales, el nivel de significación se estableció en 0,05. Los análisis fueron ejecutados en Stata versión 16,1 (College Station, TX).

Resultados

De un total de 727 pacientes que consulta- ron al servicio de urgencias por dolor abdominal durante el año 2018, 501 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Del total de procedimientos registrados el 5,2%(26) fueron AN. La mediana de edad fue de 30 años (RIC = 17), 55,7% (279) fueron hombres. El tiempo promedio de ingreso hasta la orden de cirugía fue de 62 minutos (RIC = 162). El 69,7% (349) refirió dolor migratorio, 82,6% (414) dolor a la palpación en el punto de Mc Burney, 76,4% (383) signo de Blumberg positivo, 46,1% (231) anorexia y 42,3% (212) tuvieron emesis. Solo el 4,2% (21) de los pacientes refirieron disuria. En el hemograma, el 29,1% (146) presentó leucocitosis y 72,3%(362) neutrofilia. La TC se solicitó en el 51,1%(256) de los pacientes, siendo negativa en el 30,3% (152). La media de la escala Alvarado fue de 7 en el 50,5% (253) de los pacientes en la categoría de probable.

Según confirmación de apendicitis aguda, se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre las apendicectomías positivas y negativas en edad (p = <0,001), tiempo (p = 0,028), Blumberg (p = 0,057), disuria (p = 0,088), leucocitos (p = 0,036) y neutrofilia (p = 0,013), solicitud de TC (p = 0,004), escala de Alvarado cuantitativo (p = 0,015) y hallazgo quirúrgico (p <0,001) (Tabla 1, Tabla 1.2,Tabal 1.3 y Tabla 1.4).

Los factores asociados a AN se presentan en la Tabla 2,Tabla 21, Tabla 22. En los pacientes a quienes no se les solicitó TC el riesgo de AN fue de 8,2%. Entre los pacientes a quienes se les solicitó TC obteniendo resultado negativo el riesgo de AN fue significativamente menor con un RR de 0,24 (IC95% 0,07 – 0,80) lo cual implica 6,19 AN menos por cada 100 pacientes. Entre los pacientes de resultado positivo se obtuvieron 5,28 AN menos por cada 100 pacientes. El mayor riesgo de AN fue observado entre los pacientes que se presentaron con disuria con 14,3%. En estos pacientes el riesgo fue 2,98 (IC95% 0,97 – 9,15) veces el riesgo de los pacientes que no se presentaron con disuria, lo cual implica un riesgo mayor en 9,49% (IC95%-5,59 – 24,58). Otras características asociadas con la AN fueron mayor edad (RR, 1,03 IC95%1,01 – 1,06, p=0,001), Blumberg positivo (RR, 3,70 IC95%0,89 – 15,41, p=0,073),leucopenia (RR, 0,32 IC95%0,12 – 0,84,p=0,021) y neutrofilia (RR, 0,38 IC95%0,18 – 0,81, p=0,012).

Se identificó un gradiente de riesgo en la interacción entre la solicitud de TC y la presentación con disuria (Tabla 3). Entre los pacientes con disuria negativa a quienes no se les solicitó TC el riesgo ajustado de AN fue de 7,51%, lo cual es 4,29 (IC95% 1,19 – 15,42) veces el riesgo de AN observado entre los pacientes con disuria negativa y TC negativo (riesgo ajustado = 1,75%). En general, los pacientes que presentaron disuria tuvieron mayor riesgo de AN, tanto los que obtuvieron TC negativo (RR = 8,63; IC95% 0,96 – 77,46) como los que no se les solicitó TC (RR = 17,31; IC95% 5,00 – 59,87). Entre estos últimos pacientes se identificó importante concentración de AN con un riesgo ajustado de 30,3%. En este modelo de interacción, se mantuvieron estadística- mente significativas mayor edad (p = 0,005) y Leucocitosis (p = 0,042).

Según el análisis de área bajo la curva ROC hay una probabilidad igual a 0,83 de que los pacientes a quienes se les hizo una AN obtengan una puntuación mayor en el score del modelo comparativamente con los pacientes con apendicectomía positiva lo cual indica una capacidad discrimina aceptable (Figura 1).

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo analizar predictores de AN en la atención inicial. Se encontró que los pacientes llevados a cirugía que se presentan en urgencias con disuria y a los que no se les solicita TC tuvieron el mayor riesgo de AN (30,3%). La concentración de riesgo de AN en este subgrupo es mayor a la descrita en otros estudios que han caracterizado como pacientes de alto riesgo a las mujeres (12,0%), los menores de 27 años (15,9%), pacientes con proteína C reactiva<20mg/dL (16,4%), bilirrubina total <15 mg/ dL (15,4%), leucopenia (24,0%) y duración de síntomas mayor a 48 horas (19,9%) [16,17]. Este subgrupo de concentración de riesgo se identificó en el marco de una tasa de AN (5,2%) menor a la reportada por otros estudios, en el rango 11,0% - 36,0% [20,21,22,23,24].

En la muestra analizada el porcentaje de pacientes que se presentó con disuria (4,2%) fue menor a lo reportado por otros estudios. En un estudio que buscaba establecer la combinación óptima de características clínicas y de laboratorio para basar la decisión quirúrgica, Soldo encontró 11,7% de pacientes con disuria y estableció alta sensibilidad (95%) para la identificación de AN [25]. En la literatura, la disuria se presenta en el 3% - 17,1% de los casos de apendicitis aguda según la serie [26,27]. La frecuencia del uso de tomografía en países desarrollados fue del 27% [28]. En este estudio el porcentaje de apendicectomías sin TC fue del 48,9%.

La identificación de grupos que concentran el riesgo de AN permite identificar características que contribuyen a optimizar la toma de decisión de intervención quirúrgica. En presencia de estas características el uso de la TC cobra especial relevancia [16,29,30,31]. Se ha establecido que aumentar el uso de la TC, sin condiciones claras de indicación, carece de efecto en la disminución de las AN [32]. Esta ayuda diagnóstica cobra mayor utilidad para prevenir la AN cuando su uso se racionaliza en esquemas de estratificación del riesgo [23,33,34,35]. Identificar las características clínicas y de laboratorio que concentran el riesgo de AN permite basar la decisión de recurrir a la imagen diagnóstica.

La apendicectomía no es un procedimiento inocuo, y se debe realizar cuando el beneficio supere el riesgo [8]. En las AN se encontró un riesgo de complicación similar a las positivas, con tasa de reintervención del 2.8%, llevando a mayores costos y desenlaces clínicos indeseados [13,20,21]. No obstante, las estrategias de prevención de la AN deben ser conservadoras y basadas en esquemas de estratificación del riesgo claras, para evitar falsos negativos de requerimiento de cirugía. La reducción de la tasa de apendicectomías, con una precisa exclusión de la apendicitis aguda como diagnóstico, no aumenta las apendicitis perforadas [36]. En este sentido, si bien la identificación temprana de características que sugieren alto riesgo de AN es importante, esta se debe complementar con evidencia sobre los falsos negativos de apendicitis aguda a la hora de la toma de la decisión quirúrgica.

Este estudio tiene limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. Los datos fueron tomados de historias clínicas lo cual puede influir en la calidad del dato. Este estudio se enfoca en la apendicectomía negativa como falso positivo de la TC; no se analizaron sus falsos negativos, dado que la población de estudio fueron los llevados a cirugía, y la tasa de falsos negativos se vería sesgada por la ausencia de los pacientes con TC negativa no operados en la institución. No obstante, el interés central de este estudio estaba en los pacientes manejados quirúrgicamente sin confirmación por TC. Adicionalmente, no se tuvieron en cuenta las confirmaciones por ecografía abdominal por no ser una práctica frecuente en la institución estudiada. Por último, no se incluyeron la proteína C reactiva, ni las bilirrubinas totales, encontradas como importantes predictores de AN en estudios previos, pues se priorizaron las características clínicas de la es- cala de Alvarado. Destacan dos fortalezas del presente estudio: se consideraron pacientes tanto con resultado positivo y negativo como sin solicitud de TC, y se realizaron análisis de interacción con una característica clínica tan relevante como la disuria. Esto permitió no solo el análisis de la TC respecto a AN, sino ampliarlo a la descripción de los pacientes sin solicitud de la imagen dando un panorama más completo del proceso en condiciones reales de práctica.

Conclusión

Los pacientes llevados a cirugía sin TC que se presentaron con disuria, particularmente los de mayor edad, concentraron el mayor riesgo de AN. Considerar estas características al definir el manejo quirúrgico del paciente con sospecha de apendicitis aguda, puede contribuir a disminuir las AN.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Fuentes de financiación: por los autores.

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