Introducción

El mundo está viviendo una pandemia proveniente de China en diciembre de 2019, cuando se reportaron en la ciudad de Wuhan los primeros casos de neumonía por un nuevo virus llamado COVID-19 [1]. Rápidamente se dispersó alrededor del mundo, siendo declarada como una emergencia de salud pública mundial a finales de enero de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [2]. Según informe de la OMS, al 26 de mayo de 2020, se confirmaron 5.406.282 casos y343.562 muertes en más de 199 países, con mayor número de casos en Estados Unidos, Brasil, Italia, España, Alemania y Francia [3]. En el territorio de las Américas, sucedieron2.454.452 casos y en Colombia desde el 6 de marzo hasta la fecha hubo 489.122 casos y 15.619 muertes [4].

Una de las principales razones de la rápida propagación es su crecimiento exponencial, dado su número de reproducción básica (R0) (número esperado de casos adicionales que un caso puede generar), durante su periodo infeccioso en una población [5,6], considerándose epidemia en la medida que el R0 es >1 [6]. Las estimaciones iniciales del R0 en Wuhan estaban entre 2-2,5 [7]; sin embargo, posteriormente se estimó un R0 entre 2,24–3,58 [8].

Este virus posee una alta transmisibilidad [9], es capaz de sobrevivir en diferentes superficies [10] y el contagio entre humanos se da principalmente por contacto directo con gotas [11,12,13] que pueden alcanzar distancias de hasta 2 metros [5,12,14] o por contacto con fómites contaminados, seguido del contacto con mucosas de ojos, nariz o boca [5,7,10,11] o transmisión por aerosoles (partículas <5–10 μm), que pueden permanecer en el aire asociadas al habla o la tos [15]. Es importante considerar que el COVID-19 puede transmitirse incluso por quienes portan el virus, pero se encuentran asintomáticos, aunque en estos casos el riesgo es menor [7,11].

Las manifestaciones clínicas varían desde fiebre, tos seca, dificultad respiratoria que puede terminar en falla respiratoria, síntomas gastrointestinales [16], anosmia, hiposmia y disgeusia como manifestaciones tempranas [17]. Cerca del 80% de los infectados presentan síntomas de leves a moderados, 13% enfermedad grave y el 6% alcanzan estados críticos, llegando a falla respiratoria o disfunción multiorgánica [3]. Además, se ha documentado que las presencias de algunos factores de riesgo pueden determinar o condicionar la severidad de la enfermedad como lo son el caso del sexo masculino (OR=1,76 IC95% 1,41-2,18), edad >65 años (OR=6,06, IC95% 3,98-9,22), tabaquismo (OR=2,51IC95% 1,39-3,32), y comorbilidades de enfermedades cardiovasculares (OR=5,19, IC 95% 3.25-8,29) y respiratorias (OR=5,15,IC95 % 2,51-10, 57) [18]. Adicionalmente, en población pediátrica se ha evidenciado una posible infección concurrente de COVID-19 con la enfermedad de Kawasaki [19]. Aunque esta relación aún no está claramente definida, se cree que el síndrome inflamatorio asocia- do con el SARS-CoV-2 puede ser un vínculo entre la infección por coronavirus y la enfermedad de Kawasaki, teniendo en cuenta que secundario a la neumonía se puede generar una respuesta inflamatoria sistémica, lo que podría aumentar la respuesta inflamatoria de las lesiones coronarias conllevando a una disfunción endotelial, lo que podría acelerar el desarrollo de la enfermedad de Kawasaki [20].

La mayor parte de las hospitalizaciones son consecuencia de dificultad respiratoria y hasta un 32% de los infectados necesitarán ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y de éstos hasta un 15% morirá [21]. En general, de las personas >65 años que requieren estar con Ventilación Mecánica no Invasiva (VMI) por14 días, solo el 19% es egresado del hospital, de estos 40% pueden morir en los siguientes12 meses y quienes llegan a sobrevivir tienen alteraciones funcionales y cognitivas profundas[22]. Al día de hoy el impacto en los sistemas de salud a nivel mundial ha sido devastador. Se han tomado medidas drásticas como la cuarentena para disminuir el número de contagios y por lo tanto mitigar el ingreso de pacientes a servicios de hospitalización y a UCI. No obstante, la intervención desde el desempeño muscular respiratorio, es necesaria para influir en la funcionalidad del paciente, permitiéndole una disminución de las secuelas y un regreso a sus actividades cotidianas. El objetivo de la presente revisión es plantear desde la patokinesiología de COVID-19 los efectos sobre la capacidad funcional de pacientes en cuidado crítico para generar perspectivas de intervencióncardiopulmonar en Fisioterapia.

Metodología

Se realizó una revisión de literatura acerca de la atención en cuidado crítico en pacientes con COVID-19 desde un abordaje de la fisioterapia respiratoria. Se seleccionaron las bases de datos Pubmed, Medline, PEDro y Scielo, utilizando los descriptores MeSH: COVID-19, SARS, SarsCov-2, epidemiology, diaphragm, inflammation, prone position, extracorporeal membrane oxygenation y las palabras claves: mechanical ventilation invasive, mechanical ventilation not invasive, risk factor, los cuales se combinaron con los operadores booleanos AND y OR para evitar duplicidad. Como criterios de inclusión de la información se tuvo en cuenta: artículos científicos y guías de manejo en inglés, portugués y español que mencionan las bases moleculares e intervenciones fisioterapéuticas en pacientes críticos con COVID-19. Posterior al análisis de la literatura, se complementó con información impresa o electrónica adicional, para un total de 81 referencias inclui- das en el documento.

Resultados

Cambios celulares y morfológicos de los músculos respiratorios en el COVID-19 desde su evolución del SARS.

Recientemente se encontró una nueva cepa causante de la pandemia denominada virus CoV-SARS-2 [23]; es un virus esférico de 100-160 nm de diámetro, envuelto en ARN monocatenario de polaridad positiva entre 26 y 32 kilobases de longitud, cuyo reservorio es el murciélago que requiere un huésped mezclador con receptores celulares humanos como el cerdo o el pangolino, para lograr saltar a un hospedador accidental como el ser humano; debido a que los coronavirus son endémicos de animales silvestres como hospedador final a los que causa enfermedad zoonótica, y las actuales manifestaciones del cuadro clínico asociado a este virus en humanos, se denomina COVID-19 [24].

El SARS y la sepsis en la mayoría de los casos generan ingreso a UCI y por su severidad requieren VMI, como una de las conductas de manejo ineludibles, frente a generar modelos de atención clínica en esta patología, resulta necesario determinar las prioridades al ingreso a UCI en usuarios críticos e inestables que necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI (ventilación mecánica invasiva, depuración renal continuas entre otras); partiendo del compromiso de dar asistencia sanitaria a todo paciente afectado de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), se propone priorizar la asigna- ción de ingreso según criterios de idoneidad y expectativas de resolución del proceso con calidad de vida y funcionalidad [25]. Una de las principales complicaciones en el músculo diafragma es la debilidad muscular que limita el destete ventilatorio, prolonga los días de VMI, lo que aumenta el riesgo de infección nosocomial y la tasa de mortalidad [26,27]. Un estado infeccioso instaurado promueve el catabolismo muscular y reduce el anabolismo mediante la señalización de citoquinas proinflamatorias en la fase aguda, ya conocidas como TNF-α, IL-1β e IL-6, aunque se han identificado otros mediadores en el catabolismo muscular como los miembros de la superfamilia β del factor de crecimiento transformante (TGF); entre estos están la miostatina, activina A y TGF-β1 [28], que regulan negativamente el trofismo muscular no sólo en procesos infecciosos sino también en cuadros de caquexia en cáncer e insuficiencia cardiaca siendo reguladores negativos de la masa muscular [29].

La miostatina, la activina A y el TGF-β1 se unen al receptor de activina tipo 2 B (ActRIIB), que fosforila y activa el TGF-βR1 (receptor 1 de TGF-β) y la posterior fosforilación de SMAD2/3, esta cadena es similar para la expresión de la calpaína-1 y MAFbx [30]. Esto se demostró mediante modelos animales que, después de expuestos a cuadros infecciosos, a los 7 días disminuyeron hasta 34% la fuerza máxima contráctil en diafragma [31]. El manejo de la infección pulmonar severa requiere el establecimiento de VMI; las fibras musculares respiratorias son susceptibles a la carga externa impuesta por la presión positiva causando atrofia muscular, por su activación disminuida mediada por procesos celulares de autofagia en primera instancia modificando su metabolismo de oxidativo a glucolítico para posteriormente disminuir en número de fibras por apoptosis, que aunque es el mejor mecanismo celular para evitar la replicación viral [32], disminuye el número de células musculares y capacidad contráctil, lo que genera disfunción diafragmática; esto se evidencia mediante microscopía electrónica e inmunofluorescencia, ecografía muscular, entre otras, observando disminución del área de sección transversal, desalineación de miofibrillas, interrupción de la línea Z, disminución en el número de mitocondrias y a nivel tisular hay reducción de fibras lentas y rápidas en modelos animales pequeños de laboratorio sometidos a VMI por 18 horas [33].

El fenómeno de atrofia muscular causa disfunción diafragmática inducida por la combinación de VMI y sedo-relajación en un rango de 24 a 48 horas; la vía de señalización que se relaciona directamente con la función del diafragma es la vía del factor de crecimiento insulínico/fosfoinositol 3-cinasas/proteína cinasa B (IGF/PI3K/AKT), sobreexpresión de FOXO, y señalización NF-kB que activan mayor función de ligasas de ubiquitina muscular y activación de la caspasa-3 [34], lo que conduce al proceso de ubiquitinación y de activación de proteosomas cuyo objetivo es eliminar organelos que requieren ATP para realizar síntesis proteica como el retículo sarcoplásmico y aparato de Golgi, o aquellos con funciones metabólicas más avanzadas como las mitocondrias [35]. Cada vía de señalización de estrés oxidativo, sistemas de proteólisis, factores de crecimiento y diferenciación celular en el diafragma que concluyan en autofagia y apoptosis genera un círculo vicioso de débito energético y disminución de número de células musculares [36] (ver Figura 1). Es así que el reto de la fisioterapia respiratoria es generar un estímulo que promueva la supervivencia celular y la diferenciación de células satélites para mejorar trofismo y un metabolismo oxidativo sostenible, por lo que la mejor estrategia para lograr cambios celulares y morfológicos en base a la ecografía por medio del entrenamiento funcional de los músculos respiratorios, es decir aplicar el concepto de ejercicio físico como estrategia terapéutica [37,38] en la rehabilitación de pacientes COVID-19 Figura1.

Fisioterapia respiratoria desde la intervención neumática en la atención en el estado crítico en COVID-19

Una alteración pulmonar inicial en el CO- VID-19 es la hipoxemia [39,40] donde posteriormente como variable ventilatoria se afecta la distensibilidad pulmonar en las fases iniciales. Esta reducción en los niveles de O2 en sangre arterial puede instaurarse sin aumento del es- fuerzo respiratorio, conocida como hipoxemia silenciosa [41,42]. Un aspecto clave a evaluar son los niveles de oxigenación, a través de medidas clínicas objetivas [43] siendo la oximetría de pulso (SpO2) el método más utilizado en el ámbito laboral, por ser una prueba no invasiva, rápida y de fácil interpretación [44,45]. Xie etal. demostraron que el valor de SpO2 medida en gases arteriales de 90,5% tiene una sensibilidad del 84,6%, especificidad del 97,2%y precisión del 87,9%, como un punto óptimo para predecir la supervivencia en personas con COVID-19, incluso si este valor estaba asociado al uso de estrategias de oxigenación independientemente de la edad y el sexo (HR0,93 IC95%, 0,91-0,95; p<0.001), así mismo reportaron que la disnea como síntoma principal aumenta el riesgo en mortalidad (HR: 2,60IC95%, 1,42-6,11; p=0.004) [46].

Sin embargo, la SpO2 no permite conocer los valores reales de la presión arterial de oxígeno (PaO2). Se ha demostrado que existe una variabilidad de + 4% al ser comparada SatO2 con la PaO2 [47] y las lecturas por encima de 90% no se correlacionan con valores de PaO2 debido a la forma sigmoidea de la curva, así mismo, al analizar una SpO2 95% puede estar correlacionada con una PaO2 entre 60 y 200 mm Hg [48,49]. Por ende, los gases en sangre arterial permiten obtener una medida precisa del intercambio gaseoso a través de la cuantificación de variables relacionadas con el componente ventilatorio, permitiendo establecer el índice de relación PaO2/FiO2 que determina el grado de disfunción pulmonar , pero requiere de una condición para realizar este cálculo conocer la FiO2 exacta al momento de realizar el examen, con una clara limitación debido a que no permite un análisis exacto del estado fisiopatológico [50,51]. No obstante, el índice alveolo-arterial permite realizar una evaluación precisa de las causas de la hipoxemia en CO- VID-19, la cual generalmente se acompaña de un aumento en el gradiente alveolo arterial de oxígeno generando una alteración entre la ventilación-perfusión o derivación intrapulmonar [48].

Para comprender mejor los cambios anatomicos y fisiológicos en pacientes en estadios severos y críticos, Gattinoni et al., de acuerdo a los hallazgos encontrados en la tomografía computarizada de tórax (TAC propone dos fenotipos los cuales surgieron al analizar el tiempo en la manifestación de síntomas, el compromiso en la compliance, severidad de la infección, reserva fisiológica, la respuesta ventilatoria del paciente a la hipoxemia y comorbilidades en COVID-19. Según este análisis, se clasificaron como de baja elasticidad, al que denominaron sin SDRA o L, y otro de alta elasticidad al que denominaron con SDRA o H, cada uno con comportamientos clínicos diferentes Tabla 1. Lo anterior demuestra que es importante resaltar que los usos de las estrategias ventilatorias van a depender del compromiso en el sistema pulmonar y de las alteraciones en las propiedades mecánicas y elásticas del parénquima pulmonar [42].

Por otra parte, la VMI es la medida más empleada en pacientes con estadios severo y crítico; existen diferentes datos reportados sobre su uso, de modo que en Italia se encontró que el 88% de los pacientes con ingreso a UCI la requirieron, mientras que China el 40% y en EE.UU reportó un 12,2% [49]. Frente a estable- cer una terapéutica sobre el uso de la VMI, se han postulado diferentes estrategias enfocadas a minimizar los daños asociados al uso de ventilación y reducir la mortalidad [50]. La ausencia de estudios específicos sobre el SDRA inducido por COVID-19 establece recomendaciones basadas en principios de protección pulmonar bajo volumen corriente 4-8 ml/kg peso teniendo como base el peso ideal, presión meseta <30 cmH2O, FR < 35 rpm, presión de conducción entre 13-15 cmH2O, PEEP ideal para mantener saturaciones > 88-90%, FiO2 titulada según gases arteria- les para mantener una PO2>60 mmHg. Sin embargo, no se ha recomendado ningún modo de ventilación preferente a esta enfermedad [51].

Un reporte de personas ventiladas en China demostró que tenían baja tolerancia a PEEP altas debido al daño pulmonar directo relacionado con las reacciones inflamatorias, de modo que al ajustar parámetros PEEP 18 cmH2O, FiO2 100% y volumen corriente 6 ml/Kg el paciente desarrollaba presiones mesetas entre 40-50 cmH20 [52]. En Italia, los parámetros reportados oscilan con una PEEP entre 14-22 cmH2O sin diferencia por edad, contrario a la FiO2 que osciló entre 50%-100% requiriendo mayor soporte en personas >64 años [51]. Lo anterior demuestra lo propuesto por Gatinioni et al. quienes sugieren que los pacientes tipo L requieren de diferentes parámetros que el tipo H los cuales van a estar guiados por la respuesta ventilatoria de cada paciente [41] Tabla 2.

Otras estrategias terapéuticas para la funcionalidad y funcionamiento respiratorio:

Al analizar la mortalidad en UCI, Zangrillo et al. etc. reportaron que la VMI se asocia a una mortalidad del 23% y una media de 10 días de asistencia ventilatoria, con una alta estancia en la UCI 16 días lo cual sumado a la edad aumentaron la probabilidad de desarrollar mayor número de comorbilidades [53]. Frente a hipoxemia refractaria se han descrito otras alternativas como terapia para pacientes COVID-19:

-Ventilación en posición prona: se ha planteado que es una estrategia basada en un principio fisiológico de favorecer una perfusión uniforme conllevando a mejorar la relación ventilación/perfusión [54]; no obstante, Guerin demostró que los pacientes con SDRA con VMI y llevados a posición prono por un tiempo mayor de 16 horas disminuyeron la mortalidad [55]. Bajo esta premisa, la OMS recomienda como terapia de ayuda frente a pacientes con hipoxemia refractaria en ciclos >12 horas; aunque la literatura no es sólida en relación con el uso de esta estrategia en COVID-19, se sugiere utilizar como estrategia temprana en pacientes con baja distensibilidad como factor que principalmente favorece la distribución de flujo sanguíneo, igualmente en pacientes con PaFi <150 mmHg elegir la postura prona en periodos mayores de 16 h [56].

Hasta el momento, varios reportes de casos sugieren que los pacientes llevados a posición prona han logrado obtener un efecto positivo debido al aumento en los niveles de oxigenación medidos por gases arteriales e índices como PaFiO2, disminuyen los requerimientos de FiO2 en pacientes con y sin VMI [57], logrando cambios significativos en los niveles de SpO2 de 85-95% (p=0,001). También se han reportado hallazgos similares en pacientes con periodos de pronación mayor de 24 horas; sin embargo, se ha presentado falla de esta estrategia en el 24% de pacientes no ventilados que después de estar en este periodo no mejoraron sus niveles de SpO2, requiriendo de intubación y VMI.

-Reclutamiento alveolar: se ha propuesto en pacientes con PaFiO2 <200mmHg, pero se requiere de una evaluación según las alteraciones y propiedades elásticas del parénquima pulmonar de tal modo que permitan determinar la capacidad de respuesta al reclutamiento y, según el modelo propuesto por Gattinoni, los pacientes con una distensibilidad disminuida tienen una mejor respuesta a esta estrategia [41]. Respecto a los hallazgos según la TAC se debe valorar la respuesta del paciente a los incrementos de la PEEP para así determinar el beneficio y minimizar los daños relacionados con la presión positiva [58] por tanto, se han propuesto periodos cortos de PEEP alta con duración entre 20-30 segundos y la suspensión si el paciente presenta hipotensión o signos de barotrauma [59]. Por otra parte, cabe destacar que no existe práctica basada en la evidencia que permita determinar si esta maniobra reduce significativamente la mortalidad en COVID-19.

-Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO): es una estrategia terapéutica aplicada en pacientes con SDRA severo con hipoxia refractaria sin respuesta a tratamiento de protección pulmonar o posición prona, con valores de PaFi <100mmHg, con deterioro en gases arteriales medidos en pH<7,26 y PaCO2<60mmHg, FR>35 rpm [60]. Se sugiere una adecuada selección de los pacientes para ser trasladados a centros especializados debido a que el número de comorbilidades y tratamientos antes de ECMO podrían influir en sus resultados [61]; en la implementación de esta medida se debe conservar los principios de ventilación mecánica protectora frente a la ventilación alveolar a partir del driving pressure con el fin de disminuir los riesgos de lesión inducida por la VMI. Es importante mencionar que la literatura existente en relación con el uso de ECMO en estos pacientes no ha demostrado tener un efecto superior en la sobrevida.

Intervención de la fisioterapia respiratoria con las modalidades de ventilación mecánica no invasiva.

Con relación al protocolo de manejo ventila- torio de modalidades de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) frente al COVID-19, existe gran controversia en relación con los beneficios y daños que pueden resultar tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud, al no existir un tratamiento estandarizado. Ante esta nueva entidad se ha propuesto el uso de diferentes dispositivos con estrategias convencionales desde la oxigenoterapia-cánula nasal de alto flujo (CNAF) y VMNI [62] cómo métodos para disminuir la hipoxemia, complicaciones, necesidad de intubación orotraqueal y la mortalidad asociada con el uso del ventilador [63]; sin embargo, la práctica de estas medidas ha generado gran debate por su alta capacidad de dispersión de aerosoles [64] los cuales junto con presiones altas y tos permiten que se alcancen mayores distancias en relación al aumento de la aerosolización, la dispersión y velocidad de las micropartículas [65].

Con el fin de afrontar esta problemática y minimizar la dispersión de aerosoles se han postulado uso de cuartos de aislamiento con presión negativa [66], ajuste adecuado de interfaces [67], tamaño adecuado de los prones nasales [68], casco para ventilación continua con presión positiva CPAP [69], e incluso se sugiere que cuando el paciente use cánula nasal convencional o alto flujo debe utilizar una máscara de alta eficiencia. Hasta el momento no existen estudios que sustenten si se logra minimizar la transmisión nosocomial y otro aspecto a considerar es el uso adecuado de elementos de protección del personal asistencial como máscaras N95, batas, cubiertas para el cabello, guantes, protectores para los ojos y la cara por parte del equipo de salud [70].

Una decisión clave que enfrenta el personal de salud es poder seleccionar el dispositivo apropiado para administrar el oxígeno; la OMS sugiere el uso tanto de VMNI como de CNAF en personas con hipoxemia leve a moderada con un monitoreo estricto para reconocer si existe deterioro en la condición del paciente. Con el fin de no retrasar la intubación, a sí mismo se ha considerado falla en las estrategias no invasivas si el paciente presenta alguna de las siguientes condiciones; SatO2≤90%, FR≥30 rpm, hipercapnia, acidosis respiratoria (pH≤7,25), inestabilidad hemodinámica, insuficiencia orgánica múltiple, alteración del estado de conciencia y cumpliendo criterios de intubación e implementación de VMI [71]. En relación con los parámetros para la VMNI, se sugiere el modo CPAP, con casco puesto que minimiza el riesgo de dispersión, optar por circuitos de doble vía con uso de filtros de alta eficiencia en la rama espiratoria; si no hay disponibilidad de estos ventiladores sino los de sólo una vía, se debe ubicar un filtro de alta eficiencia y baja resistencia en el puerto de fugas o entre la interfaz- ventilador y con el fin de no generar un mayor esfuerzo es necesario ajustar la presión soporte y compensar el aumento de la resistencia [72]; no se recomienda en esta estrategia utilizar humidificación activa [73].

De la adecuada elección de las estrategias de intervención terapéutica en el paciente COVID-19 [74,75] dependerá su evolución y pronóstico; es aquí donde el fisioterapeuta, basado en un razonamiento crítico y análisis de la patokinesis de COVID-19 [76,77] podrá incidir positivamente en la función de cada sujeto en particular, propendiendo por la mejoría en su calidad de vida y disminuyendo al máximo las limitaciones funcionales futuras derivadas de la patología y los procedimientos realizados principalmente cardiopulmonar, músculo esquelético, neuromuscular y tegumentario [78] El uso de técnicas de fisioterapia de tórax en pacientes en la unidad de cuidados intensivos con COVID-19 está contraindicado debido a que generan mayor riesgo de dispersión de gotas y a su vez sobrecarga al sistema respiratorio ocasionando disconfort [79].

Por ello, la Asociación Italiana de Fisioterapia Respiratoria (ARIR) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) manifiestan que no existen estudios que permitan determinar el efecto de estas técnicas dentro de la rutina de tratamiento durante la fase crítica de la enfermedad [80].

Sin embargo, en caso de pacientes intubados con una enfermedad pulmonar de base que presenten hipersecreción bronquial y dificultad para eliminarlas, se recomienda la aspiración de secreciones por sistema cerrado de succión con control para mitigar el riesgo de aerosolización, no obstante la fisioterapia respiratoria en la fase crítica estará orientada a garantizar el seguimiento clínico bajo la evaluación de parámetros y signos, ajustes del soporte ventilatorio, prescripción de la oxigenoterapia, vigilancia para la liberación del paciente del soporte ventilatorio invasivo y no invasivo, evaluación del compromiso muscular e implementación de protocolos de movilización oportuna [81].

Conclusiones

Los pacientes ingresados en UCI son susceptibles de complicaciones pulmonares por múltiples causas (enfermedad de base, inmovilización, riesgo de infección, etc.), por ello, una de las estrategias para prevenir y tratar eventos que limitan la capacidad funcional como la debilidad muscular respiratoria y periférica, disnea y restricción en el desempeño de las actividades de la vida diaria es la fisioterapia cardiorrespiratoria. Es necesario que las tomas de decisiones en la intervención en esta disciplina estén basadas en la fundamentación y evidencia científica, mediante una rigurosa patokinesis del comportamiento de la patología desde el micro al macrocontexto.

Por lo anterior, la fisioterapia respiratoria frente a la pandemia COVID-19 demarca una oportunidad y rol protagónico en la rehabilitación de pacientes con esta enfermedad desde fases agudas hasta la inclusión y retorno a las actividades de la vida diaria en todos los niveles de atención en salud aportando estrategias y perspectivas de intervención que mejoren la calidad de vida de estos pacientes.

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