Introducción

Según el programa para el SIDA de la Organización de las Naciones Unidas, se estima que alrededor del mundo existen 38 millones de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana VIH [1]. En Colombia se habían diagnosticado desde el año 1983 y hasta el año 2019 123.490 personas con VIH con una letalidad asociada de13.17 por cada 1.000 personas infectadas, y en el departamento de Antioquia se reporta- ron 21.493 casos hasta ese mismo año, con un aumento considerable respecto al año anterior (16.310 en el 2018), razón por la cual Antioquia fue el segundo departamento con la incidencia más alta para la infección, después de Cundinamarca y Bogotá, D.C. [2]. Desde su descripción en 1981 hasta hoy, la infección por VIH representa un problema de salud pública importante, debido a las características del virus, las dificultades para el diagnóstico oportuno y la cobertura del tratamiento. Adicionalmente, la infección puede originar graves consecuencias no solo en quienes la padecen sino también en su familia, su entorno social y los servicios de salud [3,4].

A finales de la década de 1990 se introdujo la terapia antirretroviral de alta actividad (TA- RAA), lo cual redujo la mortalidad, y la infección pasó de ser una enfermedad progresiva mortal a una enfermedad crónica controlable. En la actualidad, aproximadamente 27,5 millones de personas infectadas viven bajo tratamiento antirretroviral en el mundo, es decir, el 72,3% de la población diagnosticada [1]. No obstante, en Colombia el 94% de las personas identificadas con la infección por VIH se encuentran bajo TARAA y el 39% de los nuevos diagnósticos de VIH fueron realizados en fase de SIDA, sugiriendo un diagnóstico tardío de la infección en este último grupo de personas. En Antioquia, el porcentaje de pacientes con VIH bajo TARAA (85,65%), similar al del año anterior (85,7%), evidencia que a nivel regional no se alcanza aún el objetivo fast-track de la OMS denominado 90-90-90, es decir, diagnosticar el 90% de las personas con VIH, tratar el 90% de las personas diagnosticadas y lograr control virológico en el 90% de los pacientes en tratamiento [5,6].

Hoy disponemos de seis familias de antirretrovirales con capacidad para suprimir la replicación viral y reconstituir, al menos parcialmente, la capacidad funcional del sistema inmune [7,8,9]. Sin embargo, existe un subgrupo de personas que tras iniciar este tratamiento pueden presentar un empeoramiento paradójico de su estado clínico, definido como síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) [10,11].

El IRIS se presenta gracias a la restauración de la respuesta inmune específica que se produce debido al aumento en el recuento de linfocitos T CD4+ funcionales tras iniciar la TARAA [12,13]. De acuerdo con los reportes realizados a la fecha, la epidemiología del IRIS no está bien definida; sin embargo, se ha reportado una incidencia que oscila entre el 10% y el 50% en pacientes que inician la TARAA, y de los cuales mueren aproximadamente el 4,5%. Este amplio rango de incidencia depende de la zona geográfica, del tipo de coinfección y del recuento de linfocitos T CD4+ al inicio de la TARAA [7,14].

La presentación del IRIS se puede dar por un empeoramiento paradójico de una infección preexistente parcialmente tratada que reaparece tras el inicio de la TARAA, o por el desenmascaramiento de una infección latente y no diagnosticada previamente o por la presencia de algunas enfermedades autoinmunes [15]. Los pacientes con mayor predisposición para desarrollar IRIS son quienes presentan una evidente inmuno-supresión grave, generalmente con recuento de linfocitos T CD4+ menores a 100 células/µl y raramente ocurre en aquellos con recuentos mayores a 350 células/µl [6,16].

Teniendo en cuenta la proporción de personas diagnosticadas hoy en etapas tardías de la infección en Colombia, es posible que el IRIS constituya una condición que esté presente en esta población. Lamentable- mente, no hay reportes recientes acerca de su comportamiento epidemiológico en Colombia ni de las características de los pacientes que lo presentan; llenar este vacío informativo puede ser importante en la valoración inicial de los pacientes diag- nosticados con VIH con el fin de establecer medidas preventivas de manera oportuna. Por lo tanto, el objetivo de este estudio ha sido determinar la prevalencia del IRIS y las diferencias en cuanto a las variables clínicas y sociodemográficas que pueden estar relacionadas, en un grupo de pacientes diagnosticados con VIH en una institución de salud en Antioquia (Colombia).

Materiales y métodos

Estudio observacional descriptivo y retrospectivo en el cual, de una población total de 1.800 pacientes atendidos en la IPS CIB Salud, 515 iniciaron la TARAA entre 2013 y 2018. El estudio fue avalado como una investigación sin riesgo de acuerdo con la normatividad colombiana, por el Comité de Ética en Investigación de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB). La información en las bases de datos fue codificada para proteger la identidad de los pacientes.

Basados en una proporción reportada en estudios previos del 15% [14], con un nivel de significancia el 95%, una precisión absoluta (d) = 0,05 y una población total de 515 personas, con un sobre muestreo del 5%, se calculó un tamaño muestral de 188 pacientes.

La población estudiada correspondió a personas residentes en el departamento de Antioquia, con diagnóstico confirmado de infección por VIH, atendidas en la IPS CIB Salud, iniciado TARAA entre 2013 y 2018 y tratadas al menos durante 4 meses; se excluyeron aquellos que habían presentado reacciones inflamatorias causadas por toxicidad a los medicamentos o por enfermedades adquiridas antes del inicio de la TARAA.

Con base en las características más relacionadas con IRIS según la literatura, se estudiaron las siguientes variables: i) sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, escolaridad, estrato socioeconómico, área de residencia, ocupación y orientación sexual; ii) clínicas: antecedentes personales patológicos, fecha del diagnóstico de VIH, fecha de inicio de la TARAA, signos y síntomas en los 4 meses posteriores al inicio de la TARAA, recuento de linfocitos T CD4+ al momento del diagnóstico de VIH, al iniciar la TARAA y en los 4 meses posteriores al inicio de la TARAA, carga viral al momento del diagnóstico de VIH, al iniciar la TARAA y en los 4 meses posteriores al inicio de la TARAA, historia de hospitalizaciones en los 4 meses posteriores al inicio de la TARAA, historia de infecciones oportunistas, otras enfermedades definitorias de SIDA.

Para realizar el diagnóstico de IRIS se utilizaron los criterios desarrollados por French et al. 2004 (Tabla 1) [17]. Sin embargo, por el tipo de estudio, basado en fuentes secundarias, se decidió que los pacientes que no contaban con la información clínica completa y que, además, presentaron una infección oportunista (IO) después de haber iniciado la TARAA, fueran catalogados como pacientes con alta sospecha diagnóstica de IRIS y, para fines estadísticos del presente estudio, se analizaron como grupo independiente y dentro del grupo de pacientes que presentaron IRIS. Esto con el fin de prevenir sesgos de mala clasificación de los desenlaces, buscando un desenlace definido por criterios y otro por sospecha, y realizando los análisis diferenciales según el caso.

Análisis estadístico

Se calcularon estadísticas de resumen y dispersión para las variables cuantitativas verificando la normalidad de la distribución de los datos mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Cuando los datos presentaron una distribución normal se informó la media con su respectiva desviación estándar. Por el contrario, cuando la distribución obtenida no fue normal, se informó la mediana y su respectivo rango intercuartílico. Se analizó el número de datos perdidos, así como su comportamiento y patrón para definir su manejo.

Con el fin de valorar las diferencias en las características entre los pacientes con y sin IRIS, se aplicó la prueba t de Student para dos muestras independientes en los casos donde se pudo verificar normalidad y homo- geneidad de varianzas, la cual se verificó a través de la prueba de Levene. En el caso de no cumplirse el supuesto de normalidad u homocedasticidad, se realizó la prueba U de Mann-Whitney. Para evaluar la diferencia en proporciones cuando la variable tenía 3 o más categorías, se empleó la prueba chi-cuadrado de independencia.

Para todas las pruebas estadísticas se tuvo en cuenta una significa del 95%, es decir, un error tipo I (α) igual a 5%. Por lo tanto, se consideraron resultados con evidencia significativa valores de p < 0,05. Las pruebas estadísticas se realizaron el software SPSS Statistics versión 24.

Resultados

Características sociodemográficas de los pacientes

Las características sociodemográficas de los pacientes que desarrollaron IRIS (por criterios y por sospecha) y de los que no desarrollaron IRIS se presentan en la Tabla 2.

Entre los pacientes analizados, 2 fueron diagnosticados con IRIS por criterios French y además 178 proporcionaron datos incompletos que no permitieron aplicar estos criterios. Sin embargo, dado que se contaba con el registro del diagnóstico de eventos oportunistas, fue posible identificar si este se había presentado en una fecha anterior o posterior al diagnóstico de infección por VIH. En estos casos se consideró el criterio de sospecha de IRIS de acuerdo con el momento de presentación de la infección oportunista (IO). Según esto, se identificaron 20 pacientes, arrojando una prevalencia de 1,06% de casos de IRIS y de 11,7% de casos sospechosos (Figura 1) que para efectos de los análisis se tomó como un único grupo de pacientes con IRIS.

El patrón de los datos perdidos fue intermitente; sin embargo, la cantidad de datos perdidos en las variables relacionadas con el recuento de carga viral y linfocitos T CD4+ (94%) no permitió valorar su mecanismo, y no fue posible realizar imputación de estos. De manera similar, los datos incompletos respecto al esquema de tratamiento antirretroviral inicial no permitieron analizar esta variable.

Características clínicas de los pacientes

Se valoró si existían diferencias en la pro- porción de pacientes con algún antecedente personal entre quienes presentaron IRIS y entre quienes no. En general, no hubo diferencias en esta proporción (p = 1, IC95% -0,21 a 0,2), y a pesar de que algunos pacientes presentaban entre 0 y 3 antecedentes personales, tampoco se encontraron diferencias entre estas proporciones de acuerdo con la presentación de IRIS (Tabla 3)

En cuanto a la presencia de IO en el grupo con IRIS, un 91,6% había presentado alguna de estas. La más común en dicho grupo fue tuberculosis (72,7%), seguido de neumonía por Pneumocystis e infección por Toxoplasma (18,1%), Cryptococcus, Histoplasma, Herpes y Citomegalovirus (9%) y sarcoma de Kaposi (4,5%). Entre ellos, el 27,2% sufrió tres eventos oportunistas, 27,2% dos eventos y 45% un único evento. Ninguno de estos pacientes falleció durante el período de estudio.

En cuanto al tiempo desde el momento del diagnóstico y el inicio del tratamiento antirretroviral, no se encontraron diferencias entre quienes presentaron IRIS frente a los que no lo presentaron (p 0,56 IC95% - 21,9 a 59 días). Sin embargo, la variabilidad de los datos fue importante, con un rango entre 0 y 7.853 días y una mediana de 57,5 días, por lo cual analizamos si existían diferencias entre el inicio temprano (0 a 14 días), medio (15 a 59 días) y tardío (60 o más días), sin encontrar diferencias en ninguno de los períodos analizados (Tabla 4).

Discusión

El IRIS es una patología que se presenta en los pacientes infectados por el VIH que inician la TARAA, principalmente en quienes exhiben una alteración inmune avanzada al momento del diagnóstico [18]. En este estudio se efectuó una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes infectados por el VIH, con el fin de determinar las características clínicas y sociodemográficas relacionadas con el desarrollo de IRIS. Constatamos una prevalencia de IRIS similar a la reportada en otros estudios. Se observó que la coinfección oportunista más frecuentemente encontrada fue por M. tuberculosis, y la mayoría de los pacientes con IRIS fueron del sexo masculino heterosexuales. No encontramos diferencias en cuanto al tiempo de inicio del tratamiento desde el diagnóstico, ni la presentación de antecedentes personales en los pacientes. La magnitud de los datos perdidos no nos permitió valorar diferencias en cuanto a recuento de linfocitos T CD4+, carga viral ni en cuanto al esquema antirretroviral de inicio.

Reportes previos señalan que este desorden se presenta principalmente en hombres, con una frecuencia que va desde el 50,8% a 93%, con una media (o mediana) de edad de 35 años (RIQ, 30,7 – 40 años) [19,20]. En este estudio encontramos datos similares, con una frecuencia de pacientes del sexo masculino con sospecha de IRIS del 75% y con edad media (o mediana) de 44,5 años (RIQ, 17 – 88 años). Además, diferentes estudios han reportado que, al momento del inicio de la TARAA, los pacientes con IRIS tienen un recuento de linfocitos T CD4+ menor que los pacientes sin IRIS, con valores de 221,4 células/μL ± 40,2. Sin embargo en nuestro estudio no fue posible analizar la variable del recuento de linfocitos T CD4+ debido a la cantidad de datos perdidos [21].

En concordancia con nuestros hallazgos, en cuanto a las infecciones oportunistas, la literatura señala que el microorganismo más frecuentemente asociado al IRIS es el M. tuberculosis (72,7%), seguido de neumonía por Pneumocystis e infección por Toxoplasma (18,1%). Sin embargo, otros reportes han señalado al Cryptococcus como uno de los principales microorganismos oportunistas [13].

En el 2010, Müller et al. publicaron una revisión sistemática con metaanálisis que incluyó a 13.103 pacientes de diversas co-hortes provenientes de 23 países, con el fin de definir la incidencia y la letalidad de los eventos asociados al IRIS en pacientes que empezaron la TARAA en países de bajos y altos ingresos. En este estudio se reportó que la incidencia de IRIS varió del 6,4% al 37,7%, evidenciando la influencia de la zona geográfica y los programas de detección y atención a la infección por VIH en la incidencia de IRIS, siendo notable la diferencia entre la Guía de Práctica Clínica colombiana actual y las recomendaciones más recientes en el ámbito mundial en cuanto al manejo clínico de la infección por VIH, siendo la primera más permisiva en cuanto al retraso en el inicio de la TARAA [14,16,22]. Por ejemplo, las recomendaciones actuales de por diferentes entes reguladores mundiales en el tratamiento de la infección por VIH como la OMS, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, la Sociedad Internacional Antiviral, entre otros, concuerdan en que el inicio de la TARAA debe iniciarse tan pronto como sea posible en todos los pacientes diagnosticados con la infección por VIH. La adaptación de esta medida, suma-do a un programa efectivo de diagnóstico tem- prano, lograría disminuir de manera notable la incidencia de IRIS, al reducir la alteración inmunológica avanzada, conocida como el principal factor de riesgo de IRIS [23].

También se pudo evidenciar, como resultado indirecto de este trabajo, que la falta de in- formación y el seguimiento inadecuado de los pacientes, no solo son limitantes importantes para estudios de tipo retrospectivo, sino que son factores de relevancia que podría influir en el desenlace de los pacientes. En este sentido, los estudios han señalado la importancia de una historia clínica completa y clara para un desenlace positivo del curso de la enfermedad en los pacientes, por lo cual es crucial establecer medidas de control y vigilancia en los programas de atención integral a pacientes con infección por VIH en Colombia [24]. Cabe destacar que la información clínica suministrada por la institución en donde se realizó este estudio, en su gran mayoría provenía de otras instituciones donde previamente habían sido atendidos los pacientes, y como consecuencia del cambio continuo de institución prestadora de servicios de salud (IPS) que se presenta en el sistema de salud colombiano, se genera pérdidas de los datos almacenados.

Referencias

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