A seguir, observa-se a Figura 1 com a frequência e a duração relativa das categorias apresen-tadas pelos terapeutas no total das sessões analisadas.

Figura 1. Frequência e duração relativa das categorias dos terapeutas no total das sessões analisadas.

As cateogiras mais apresentadas por T1 foram Solicitacao de relato (21%), Informacao (16%), Facilitacao (14%) e Aprovacao (13%). T2, engajouse mais na categoria Informacao(27%), Solicitação de relato (16%) e Recomendação (12%). As categorias Aprovação e Empatia foram apresentadas por T2 na mesma proporção (10%), bem como as categorias Solicitação de reflexão e Interpretação, ambas com 9%. Reprovação foi a categoria que os terapeutas menos apresentaram (1%). Observa-se que ambos os terapeutas apresentaram des-empenho semelhante no que se refere ao tempo que se dedicaram a cada categoria. Os tera-peutas passaram a maior parte do tempo engajados na categoria Informação (T1 32% e T2 31%). Logo em seguida, aparece a categoria Interpretação (T2 24% e T1 20%). Entretanto, dedicaram pouco tempo para as categorias Reprovação, Facilitação e Outras verbalizações do terapeuta. No que se refere aos dados brutos, T1 se posicionou mais em sessão (frequência de 1617) do que T2 (frequência de 335). Em uma somatória de todas categorias dos dois tera-peutas, 83% foram emitidas por T1.

De acordo com esses resultados, pode-se afirmar que T2 atuou como suporte, condizente com a função de co-terapeuta. Nesse aspecto, a presente pesquisa demonstrou como dois terapeutas atuaram em sistema de co-terapia e quais categorias de comportamentos emitiram nessa ocasião. Todavia, deve-se deixar claro que ambos os terapeutas fizeram intervenções terapêuticas.

Em comparacao com a pesquisa de Fogaca el al., (2014), podese dizer que alguns datos relativos ás cateogiras foram distintos. As categorias que ocorreram com maior frequencia no estudo de Fogaça et al., (2014) foram: Aprovação (37%), Recomendação (19,2%) e Solici-tação de Relato (10,9%). Na presente pesquisa, as categorias que mais ocorreram foram: So-licitação de Relato (21%), Informação (16%), Facilitação (14%) e Aprovação (13%) para T1. As de maior ocorrência apresentadas por T2 foram: Informação (27%), Solicitação de relato (16%) e Recomendação (12%). Em ambas as pesquisas, a categoria que menos ocorreu foi Reprovação (1%). As categorias de maior duração na pesquisa de Fogaça et al., (2014) foram: Informação (39,4%), Recomendação (17,7%) e Interpretação (14,4%). As de menor duração foram Reprovação (1,2%) e Empatia (2,9%). Na presente pesquisa as de maior duração fo-ram: Informação (31%) e Interpretação (20%). Já as de menor duração foram: Reprovação, Facilitação (em torno de 1%) e Outras verbalizações do terapeuta (2%).

A categoria Solicitação de relato ocorreu em alta frequência, principalmente nas pri-meiras sessões. Em um levantamento efetuado por Meyer (2009), a categoria denominada Solicitação de informação foi a mais frequente em oito das dezessete pesquisas analisadas e a segunda mais frequente em outras cinco pesquisas. No entanto, na pesquisa da autora, essa categoria contemplou tanto a categoria SRE quanto a categoria SRF. A autora também observou uma relação entre o tempo de experiência dos terapeutas e a frequência da Solici-tação de informação. Foi verificado que terapeutas experientes apresentaram uma frequência de Solicitação de informação por volta de 20%, os com menos de cinco anos de experiência apresentaram uma frequência de 28% e os terapeutas em formação apresentaram uma fre-quência de 32%. Na presente pesquisa, a frequência da categoria SRE ficou por volta 21% para T1, valor próximo à porcentagem dos terapeutas experientes e de 27% para T2, valor próximo ao dos terapeutas com menos de cinco anos de experiência. É preciso esclarecer que os dados apresentados por Meyer (2009) partiram de sessões individuais de psicoterapia e por esse motivo tal comparação deve ser feita com cautela. Tozze, Bolsoni-Silva, Garcia, e Nunes (2015) argumentaram que no início do processo terapêutico, é comum a alta ocorrência de SRE por tratar-se de uma fase caracterizada pela coleta de dados. No entanto, neste estudo a alta frequência dessa categoria teve como objetivo primordial favorecer a coesão do grupo. Na medida em que respondiam as perguntas dos terapeutas e relatavam suas experiências em relação ao diagnóstico, puderam perceber que vivenciaram experiências semelhantes. De modo geral, acredita-se que esse fator pode ter favorecido a identificação de um cliente com o outro e a aproximação entre os mesmos.

O alto engajamento dos terapeutas em categorias como Aprovação e Empatia, bem como a baixa frequência da categoria Reprovação, pode ter favorecido a integração e colaboração dos clientes. A Empatia é um fator importante no que se refere à eficácia terapêutica. Tal cate-goria teria a função de facilitar a exposição do cliente em sessão e fazer com que ele se torne mais receptivo às intervenções do terapeuta (Falcone, Gil, & Ferreira, 2007; Kanamota, Bolso-ni-Silva, & Kanamota, 2016). Na presente pesquisa, além de facilitar a exposição dos clientes, as verbalizações empáticas serviram como modelo de interação para os mesmos. Além de ser empático, sendo modelo, o terapeuta pode recomendar que os clientes se engajem em com-portamentos de empatia, aumentando as chances da formação de vínculo entre os membros do grupo. Quanto à Reprovação, outros estudos têm mostrado que terapeutas comportamentais se engajam com baixa frequência nessa categoria (Fogaça et al., 2014; Sadi & Meyer, 2014). Esses dados sugerem que os terapeutas se guiaram por regras da terapia analítico-comporta-mental em relação a promover audiência acolhedora e não punitiva (Skinner, 1953).

A intervencao apresentada neste estudo foi marcada pela categoria Informacao no que se refere á frequencia e a duracao. Essa categoria tem sido associada ás intervencoes psicoeducacionais (Zamignani & Meyer, 2014). Tal dado levanta questionamentos sobre em que me-dida os resultados apresentados por Da Costa (2016) ocorreram em função das intervenções terapêuticas baseadas na ACT, em decorrência das informações dadas pelos terapeutas ou por associação das duas intervenções. Algumas pesquisas apontaram que intervenções baseadas majoritariamente em psicoeducação têm efeitos positivos no que se refere ao prognóstico de pessoas com TB (Da Costa et al., 2016).

Rodrigues et al. (2014) indicaram que apenas transmitir informação não garantiria a mudança no comportamento do cliente. É possível que os resultados positivos decorrentes de intervenções psicoeducativas devam-se ao modo como a psicoeducação é efetuada. Ou seja, se é efetuada por meio de palestras ou solicitando o envolvimento dos clientes nesse proces-so. Na presente intervenção, quando o objetivo foi trabalhar psicoeducação, os terapeutas apresentaram as categorias Informação, Solicitação de relato e Solicitação de reflexão, o que provavelmente propiciou participação mais ativa dos clientes. Os terapeutas questionavam se algum membro já havia apresentado os sintomas da Mania e da Depressão e em qual ocasião tais sintomas ocorriam. Nesses momentos, também forneciam informações sobre as características do TB. Acredita-se que se a intervenção seguisse apenas em formato de pa-lestra, a adesão dos clientes poderia ter sido menor. Estudos futuros podem avaliar diferentes alternativas para realização da psicoeducação e os efeitos sobre a apresentação dos sintomas e a adesão ao tratamento.

Em função do curto período destinado à intervenção (dez sessões), também se utilizou da psicoeducação para trabalhar aspectos da ACT. Em uma intervenção ACT, o terapeuta cria condições para que o cliente entre em contato com pensamentos, sentimentos e lembranças consideradas desagradáveis. A exposição a tais eventos privados tem o intuito de aumentar a flexibilidade psicológica, fazer com que o indivíduo pare de evitá-los e perceba que eles não são prejudiciais. Além disso, o cliente é incentivado a agir de acordo com seus valores, independentemente dos sentimentos envolvidos (Da Costa, 2016). No presente estudo, os terapeutas não puderam realizar extensa exposição dos clientes a tais eventos privados e opta-ram por apresentar afirmações do tipo: “vocês podem sentir raiva e não agir de acordo com a raiva”; “não é possível evitar completamente os pensamentos, os sentimentos e as lembranças desagradáveis”; “vocês podem agir de acordo com seus valores mesmo que estejam com mal pressentimento”.

Ao se comparar os dados referentes ao tempo relativo em que cada terapeuta se dedicou às categorias, é possível observar um padrão semelhante entre T1 e T2, sintonia que pode ser explicada por dois fatores. O primeiro se refere ao fato de que parte desses comportamentos estava sob controle do que foi previsto para cada sessão, em discussões prévias com a equipe de pesquisa. O outro fator se pautaria na história de interação dos dois terapeutas que, além de terem uma formação semelhante, já tiveram a oportunidade de trabalharem juntos em atendimentos de caráter individual e de grupo. Ao se trabalhar em sistema de co-terapia, é necessário que terapeutas estejam de acordo para que consigam atingir bons resultados (Vinogradov & Yalom, 1992).

A Figura 2 representa a média do direcionamento das verbalizações dos terapeutas no que se refere ao grupo e a cada cliente individualmente, levando em consideração o número de sessões que os clientes compareceram.

Figura 2. Média da frequência das categorias dos terapeutas dirigidas individualmente e ao grupo no total das sessões analisadas

Observa-se que, de maneira geral, os terapeutas se dirigiram com maior frequência ao grupo como um todo, do que a cada membro individualmente. As categorias INF, SRF, REC e INT foram direcionadas mais ao grupo. Já as categorias SRE, FAC, EMP, APR, TOU e REP foram direcionadas mais individualmente. Nota-se que a distribuição dos direcionamentos entre os clientes não foi homogênea. Intervenções destinadas à P4 foram menos frequentes do que aquelas destinadas aos outros clientes. No entanto, a categoria SRE foi mais destinada a essa cliente. A categoria FAC foi distribuída de forma semelhante para quatro clientes, exceto para P4, em que a frequência dessa categoria foi baixa. P1 foi a cliente que mais recebeu apro-vações e a única que não recebeu reprovações. P5 foi o cliente que recebeu mais reprovações e informações.

De acordo com Vinogradov e Yalom (1992), as atividades, discussões e análises pre-cisam se atentar aos temas que irão beneficiar o grupo como um todo. De certa forma, os terapeutas buscaram preparar intervenções comuns aos participantes. No entanto, foram ne-cessárias intervenções específicas para cada cliente, com o objetivo de garantir o engajamento dos mesmos no processo. Na sessão 2, por exemplo, os terapeutas aumentaram as solicitações de relato direcionadas às clientes P2 e P4, pois foi identificada baixa frequência de partici-pação das mesmas. Da mesma forma, a partir da terceira sessão, foi reduzida a frequência de verbalizações direcionadas à P5, pois foi identificado que o cliente apresentava um excesso de falas que prejudicava o engajamento das outras participantes.

O modo como cada categoria é direcionada pode favorecer ou prejudicar a eficácia te-rapêutica. Categorias como Aprovação, Interpretação e Empatia deveriam ser apresentadas mais individualmente. Categorias como Informação, Solicitação de reflexão e Recomendação possuem propriedades aversivas que podem ser minimizadas, caso sejam direcionadas ao grupo, ao invés de serem direcionadas individualmente (Fogaça et al., 2014). As intervenções de T1 e T2 estavam de acordo com tais sugestões, pois as categorias Informação, Solicitação de reflexão e Recomendação foram direcionadas mais ao grupo e as categorias Aprovação e Empatia foram direcionadas mais individualmente. No entanto, Interpretação foi direcionada mais ao grupo do que a cada cliente individualmente. Uma explicao para o ocorrido seria o fato destes clientes possurírem diagnóstico semelhante. Na pesquisa de Fogaca et al. (2014) as categorias Informacao, Solicitacao de reflexao e Recomendacao também foram direcionadas mais ao grupo.

As categorias Recomendação e Solicitação de Reflexão são categorias importantes, prin-cipalmente no que se refere ao estabelecimento de novos comportamentos. Um dos benefícios da categoria Recomendação é atingir resultados mais rápidos (Zamignani & Meyer, 2014). Sendo assim, utilizá-la em intervenções de curta duração pode ser vantajoso. Porém, deve-se ressaltar que não é possível garantir que a utilização dessa categoria irá controlar o compor-tamento do cliente porque depende de fatores relacionados ao histórico dos indivíduos em seguir regras (Meyer, 2009).

Utilizar a categoria Solicitação de reflexão pode ser mais vantajoso quando se considera relevante o desenvolvimento da autonomia do cliente ou quando ele apresenta seguimento excessivo de regras. Ao emitir recomendações, terapeutas podem ter resultados a curto pra-zo, pois seria alta a probabilidade deste indivíduo segui-las. No entanto, estaria reforçando um comportamento problema. O mais adequado seria solicitar reflexões, para que o cliente encontre alternativas sem a ajuda direta de outra pessoa. Kanamota et al., (2016) observaram que o aumento da frequência da categoria Recomendação dificultou o estabelecimento de relações entre eventos para três das quatro clientes atendidas.

O terapeuta também deve estar atento ao efeito que os comportamentos do cliente tem sobre seu próprio comportamento (Kanamota et al., 2016; Fogaça et al., 2014).Kanamota et al., (2016) evidenciaram a semelhança entre a categoria Recomendação e o operante verbal mando. Ao recomendar, o terapeuta estaria emitindo um mando, em que o reforçador para ele seria o engajamento do cliente na atividade recomendada. Assim, o terapeuta pode acabar usando a Recomendação em demasia ao atender clientes seguidores de regras. Nesse caso, o comportamento de recomendar seria reforçado pelo comportamento do cliente de seguir a ins-trução. Em uma intervenção de grupo, em que a maioria dos clientes costumam se engajar em atividades recomendadas, deixar-se afetar por essas consequências poderia ser problemático, uma vez que o comportamento de Recomendar aumentaria em frequência, negligenciando os outros membros do grupo que não costumam seguir as recomendações.

Mesmo que em alguns momentos os terapeutas tenham se direcionado individualmente a um participante, isso não impediu que os outros clientes tenham se beneficiado dessas in-tervenções especificas. Melo et al. (2014) sugeriram que em intervenções com mais de um cliente, a intervenção direcionada a um indivíduo pode afetar outros participantes, principal-mente se ambos tiverem vivenciado experiências semelhantes. Também é relevante ressaltar que os terapeutas precisam tomar alguns cuidados ao utilizarem intervenções diretivas e/ou reflexivas, como Recomendação, Interpretação e Solicitação de reflexão, devido às proprie-dades aversivas dessas categorias. De acordo com Fogaça et al. (2014), o mais adequado seria alterná-las com as categorias Empatia e Aprovação. Dessa forma, o terapeuta pode obter uma redução da aversividade e maior aceitação dos clientes. Na presente pesquisa não foi possível observar se os terapeutas seguiram essa orientação.

Como foi apontado anteriormente, parte dos comportamentos dos terapeutas estavam sob controle de variáveis externas à sessão, como um programa de intervenção a ser seguido e as instruções formuladas a partir da supervisão do grupo de pesquisa. Isso indica que a análise apenas das categorias que ocorreram em sessão não seria suficiente para avaliar aspectos da intervenção. De acordo com Zamignani, Banaco, e Meyer (2014), o comportamento verbal ocorre sob controle de diversas variáveis, inclusive variáveis extras sessao e o pesquisador com objetivo de analisar a interacao terapeutica precisa considerar tais aspectos.

A Figura 3 demonstra a média da frequência e a duração de cada categoria, levando em consideração o número de sessões que os clientes compareceram.

Figura 3. Média da frequência e duração das categorias relacionadas aos clientes no total das sessões analisadas.

Ao observar a Figura 3, percebe-se que todos os clientes se engajaram mais na categoria Relato, seguida pela categoria Concordância, Cliente estabelece relações e Solicitação. Os clientes P3 e P5 foram os que mais se engajaram nas categorias Cliente T. De modo geral, as categorias Cliente T ocorreram em baixa frequência para todos os clientes. Observa-se tam-bém que houve pouca diferença entre os participantes no que se refere à frequência e duração das categorias Cliente estabelece relações e Solicitação, pois ocorreram aproximadamente na mesma proporção para todos eles. No entanto, P4 se engajou ligeiramente menos na categoria CER em comparação com os outros participantes. Por fim, nota-se que em comparação com os outros clientes, P5 foi o que mais se engajou na categoria Outras vernalizacoes do cliente. No que se refere á média da duracao, a categoria Relato se destacaou, seguida por Cliente estabelice relacoes. As outras categorias ocorreram por um tempo significativamente menor.

Apesar de população diversa (grupo de cuidadoras de crianças com problemas de com-portamento), Fogaça et al. (2014) identificaram que as clientes se engajaram mais nas cate-gorias do SiMCCIT do que nas categorias Cliente-T. Além disso, os clientes da pesquisa de Fogaça et al. (2014) também apresentaram com maior frequência as categorias Relato, seguida por Concordância e Cliente estabelece relações. Parafraseando a autora, pode-se dizer que pos-sivelmente os clientes deste grupo priorizaram analisar e falar sobre suas próprias experiências e contingências de vida em detrimento aos outros participantes. De acordo com a autora, para que as categorias Cliente-T ocorram, é necessário que o terapeuta forneça condições para tal, mediante a Solicitação de reflexão e recomendações específicas para que se engajem nessas categorias. Diferente do grupo de Fogaça et al. (2014), em que a terapeuta procurou facilitar as categorias Cliente-T a partir das subcategorias da categoria Recomendação durante as inte-rações, os terapeutas da presente pesquisa não tiveram este objetivo, sendo que as categorias Cliente-T ocorreram de forma espontânea, com poucas intervenções dos terapeutas.

É relevante evidenciar que esse sistema de categorização não havia sido utilizado com a população com diagnóstico de TB. A população aqui analisada é diversa das populações de ou-tros estudos apresentados na literatura e portanto, as discussões e comparações devem ser feitas com cautela. Por exemplo, ao se comparar os dados sobre SRE desta pesquisa com os aponta-dos por Meyer (2009), deve-se esclarecer que a autora se referiu a intervenções individuais. O mesmo se pode dizer com relação aos objetivos da intervenção, ao se comparar com o estudo de Foga et al., (2014), em que a alta frequencia da categoria INF foi justificada pela necessidade do uso de orientacoes parentais por ser uma intervencao direcionada a cuidadoras de criancas.

Na presente pesquisa, o alto engajamento dos terapeutas nessa categoria se justificou pela ne-cessidade em utilizar intervenções psicoeducativas. Também vale ressaltar que os clientes desta pesquisa estavam em estado de eutimia. Se estivessem em crise depressiva ou maníaca, possi-velmente apresentariam outros padrões comportamentais característicos de cada fase.

Com relação a maior frequência da categoria Relato, pode-se supor que uma das contri-buições da intervenção foi oferecer um espaço para que todos os clientes pudessem compar-tilhar sua experiência como portadores do TB. O ambiente com pessoas que passavam por condições semelhantes e com terapeutas que demonstravam empatia pode ter sido uma con-dição relevante para a redução dos escores de Depressão e do aumento da qualidade de vida. A literatura aponta que relações sociais reforçadoras são fatores que afetam positivamente a saúde das pessoas (Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010). Van Gent, Vida, e Zwart (1988) realizaram um ensaio randomizado com pessoas diagnosticadas com TB. A intervenção con-sistiu basicamente em incentivar o grupo experimental a trocar experiências entre si e os resultados demonstraram melhora significativa do grupo experimental quando comparado ao grupo controle. Os autores concluíram que o simples compartilhamento de experiências foi o suficiente para a melhora clínica.

Em intervenções com alta frequência de Relato seria adequado investigar as subdivisões dessa categoria. De acordo com Rossi (2012), relatos sobre eventos privados, eventos con-siderados difíceis ou que eliciam respondentes tendem a ser mais produtivos do que relatos sobre experiências do cotidiano ou sobre teorias elaboradas pelo cliente. A autora também identificou que os Relatos de terapias bem sucedidas estavam relacionados a temas mais im-portantes para o tratamento ou foram expressos de forma mais clara e objetiva.

Acredita-se que a coesão do grupo tenha colaborado para o sucesso da presente inter-venção. De acordo com Delitti (2008), um grupo coeso seria aquele em que a taxa de reforça-mento é significativamente maior do que a taxa de punição. Observou-se que a soma da fre-quência de comportamentos empáticos e aprovações dos clientes se sobressaíram à frequência de críticas. A soma das categorias C EMP e C APR foi de 92, enquanto de C REP foi de 31. A frequência maior dessas categorias pode ter favorecido o compartilhamento de experiências.

Chagas (2013) mencionou que comportamentos inadequados de indivíduos com TB podem ser mantidos majoritariamente por reforçamento negativo. A partir dos relatos dos clientes sobre como interagiam com as pessoas, ficou evidente que para quatro deles, alguns comportamentos inadequados eram consequenciados por reforçamento negativo, principal-mente os comportamentos relacionados à agressividade/irritabilidade (P1 e P2), à esquiva de demandas e de assumir responsabilidades (P2 e P4) e à esquiva de comprometer-se e entrar em contato com eventos privados dolorosos (P3 e P4). Para P5, constatou-se o efeito de re-forçadores positivos, como elogios e valorização social para comportamentos relacionados ao envolvimento em várias atividades.

Ao levantar a história de vida desses clientes, foi possível identificar o papel de con-tingências aversivas no desenvolvimento dos comportamentos característicos do TB. Dado também apontado por Chagas (2013) e Sidman (1989/1995) ao considerarem os efeitos de-letérios do controle aversivo e de como esse pode aumentar as chances do desenvolvimen-to de transtornos psiquiátricos. Tal fato fortalece a necessidade de intervenções analítico-comportamentais que auxiliem clientes a manejar contingências aversivas e a desenvolverem comportamentos alternativos para lidar com os problemas (Chagas, 2013).