A Análise do Comportamento conceitua o TUS como um conjunto de comportamentos controlados por contingências de reforçamento (Silverman, Roll & Higgins, 2008). Para enten- dermos o quadro, devemos ser capazes de responder: quais são os comportamentos que fazem parte dessa classe? Quais são as contingências de reforçamento mantenedoras destes comportamentos? E qual é a história de contingências que instalou esse repertório em um primeiro momento? Isso nos garantiria uma compreensão do fenômeno comportamental e o desenvolvimento de intervenções que atacariam as variáveis relevantes.

O comportamento-alvo que devemos analisar é o próprio uso de substâncias psicoativas (Miguel, 2011). Este comportamento ocorre em uma frequência tão alta que diminui o tempo despendido para atividades de lazer, responsabilidades e produz consequências adversas referentes à integridade física, psicológica e social (APA, 2013). A respeito das variáveis controladoras, começaremos pelos eventos consequentes: reforçadores positivos, reforçadores positivos sociais, reforçadores positivos condicionados e reforçamento negativo. O uso de substâncias como um comportamento operante pode ser mantido por reforçamento positivo, quando a busca e o uso produzem o efeito farmacológico da substância (Schuster, 1994). Um menino poderia ir buscar maconha na “biqueira” e após fumar, ter seu comportamento positivamente reforçado por estar “chapado”.

Outra consequência possível são os reforçadores positivos sociais (Higgins, Heil & Sigmon, 2007). O álcool pode não ter função reforçadora positiva para uma pessoa (pode ser considerado um estímulo neutro ou aversivo), porém os reforçadores apresentados pelo grupo social podem fortalecer o comportamento de beber (dão risada com ele, o valorizam no grupo, “ele bebe muito, caraca!”). Mais tarde a substância adquire função reforçadora positiva condicionada devido o pareamento com os reforçadores sociais (futuramente é possível observar o indivíduo ingerindo álcool estando sozinho) (Leonardi & Bravin, 2011).

Uma quarta consequência seria de reforçamento negativo (Borloti, Haydu & Machado, 2015), quando sob efeito de uma substância o organismo elimina ou ameniza temporariamente uma contingência aversiva em operação. Ao brigar com seu marido, uma usuária pode sentir raiva e sair de casa em busca de crack. O efeito do crack a afasta da contingência aversiva e consequentemente diminui seus sentimentos de raiva até o efeito farmacológico da substância encerrar. O reforçamento negativo também pode ocorrer quando o usuário experimenta uma síndrome de abstinência e usa uma substância para eliminá-la (Banaco, 2013).

Sobre os eventos antecedentes, podemos destacar os estímulos discriminativos (Higgins, Heil & Sigmon, 2007) e operações motivacionais (Borloti, Haydu & Machado, 2015). O ambiente em que o usuário produziu a droga como um reforçador positivo pode adquirir controle sobre o comportamento de usar no futuro. O dinheiro, a chave do carro e a rua são possíveis estímulos discriminativos que antecedem o comportamento de comprar drogas e podem aumentar a probabilidade do comportamento ocorrer quando apresentados para o indivíduo. Estímulos condicionados via condicionamento respondente podem eliciar estados corporais desagradáveis (síndrome de abstinência) (Benvenuti, 2004) que servem como operações estabelecedoras reflexivas e também evocam o uso substâncias como um comportamento que elimina este estímulo (Borloti, Haydu & Machado, 2015). O mesmo pode ser observado para sentimentos provenientes de contingências de reforçamento aversivas: do mesmo modo, raiva, culpa e insatisfação passam a controlar o abuso de drogas (Wilson & Byrd, 2004).

Os eventos antecedentes e consequentes relacionados ao comportamento de usar subs- tâncias não explicam totalmente o quadro, visto que a minoria das pessoas estabelece um padrão dependente severo (Bernardes, 2008). Por exemplo, no último levantamento realizado em território nacional, foi identificado que 65% dos homens adultos haviam consumido álcool no ano anterior, contudo apenas 10,48% preenchiam os critérios diagnósticos para alcoolismo (Laranjeira, 2012). É necessário que uma variável externa ao consumo de drogas (e.g. estímulos antecedentes, reforçadores, efeito farmacológico da substância) produza um excesso comportamental em direção a ela, caso contrário todos os indivíduos que a usassem estariam fadados a se tornarem dependentes químicos (Heyman, 1996). As variáveis podem ser identificadas na história de contingências de reforçamento (Madden & Bickel, 2010).

Dependentes de substância geralmente são frutos de famílias com déficits comportamentais importantes que não garantem modelos eficientes e reforçamento adequado para uma ampla variedade de repertórios. Essa história de contingências produz déficits profundos que se mantém ao longo da vida do usuário, tornando muitos eventos aversivos: arrumar um emprego, cuidar da família, interagir socialmente (Wilson & Byrd, 2004). Mais tarde, a droga se torna funcional para o indivíduo porque este não tem repertório alternativo para interagir com seu ambiente (Banaco, 2013). Retomando os exemplos anteriores, a personagem usou maconha como um reforçador positivo, ela teria repertório para produzir reforçadores positivos de outra natureza? A segunda personagem utilizou álcool com seus amigos, ela teria acesso a reforçadores sociais em grupos de não usuários? Teria aprendido a lidar com outro ambiente social ou este possui função aversiva e evoca respostas de fuga-esquiva? E por último, a usuária teria habilidade para se esquivar de contingências aversivas sem usar crack? O abuso de substâncias como uma estratégia de resolução para as adversidades cotidianas reforça positiva e negativamente o uso, porém diminui as chances de repertórios mais eficientes serem modelados e mantém o ciclo da dependência (Ribeiro & Laranjeira, 2010; Wilson & Byrd, 2004).

A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001) é uma terapia comportamental que utiliza a relação terapêutica para modelar repertórios interpessoais mais efetivos em seus clientes. Os proponentes da FAP assumem as premissas de que a) os comportamentos-problema interpessoais que levaram o cliente a procurar ajuda psicológica ocorrerão na sessão, visto a semelhança funcional entre o terapeuta e as pessoas do convívio do cliente e b) isso permitirá o clínico responder de maneira contingente aos comportamentosalvo, modelando repertórios mais eficientes ao vivo.

Kohlenberg & Tsai (1991/2001) classificaram como comportamentos clinicamente relevantes (CRBs) os três tipos de comportamentos do cliente que podem ocorrer em sessões FAP. Os comportamentos clinicamente relevantes do tipo 1, ou CRBs1, são funcionalmente semelhantes aos comportamentos-problema interpessoais que levaram o cliente a procurar atendimento; os CRBs2 se referem aos comportamentos de melhora na relação com o terapeuta; e os CRBs3 são descrições verbais sobre o comportamento do cliente e as variáveis das quais ele é função. Essas verbalizações teriam o objetivo de auxiliar na generalização dos ganhos terapêuticos para as relações extrassessão, objetivo final da FAP (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001; Tsai et al., 2009).

Para diminuir a frequência de CRBs1 e aumentar de CRBs2 e CRBs3, além de levá-los a ocorrer fora da sessão, Kohlenberg & Tsai (1991/2001) recomendam que os terapeutas sigam cinco regras terapêuticas. A Regra 1 é a observação dos CRBs. O profissional deve ficar atento aos comportamentos que ocorrem na relação terapêutica, sendo este um pré-requisito para que ele consiga responder efetivamente aos comportamentos do cliente. A Regra 2 indica que além de observar e aguardar os CRBs ocorrerem, o terapeuta deverá manipular eventos antecedentes que evoquem os CRBs. A Regra 3 é conhecida como o mecanismo de mudança clínico da FAP. O terapeuta deverá responder de maneira contingente ao repertório do cliente, apresentando consequências aversivas amenas (extinção, punição positiva, bloqueio de esqui- va) aos CRBs1 e, principalmente, reforçadores positivos naturais aos CRBs2. A Regra 4 pede para que o terapeuta observe o efeito do seu comportamento sobre o repertório do cliente e avalie os ganhos terapêuticos. Por final, a Regra 5 prescreve a avaliação funcional (favorecen- do a emissão de CRBs3) e estratégias de generalização.

Por focalizar sua intervenção nos repertórios do cliente que ocorrem na relação terapêutica, a conceituação de caso da FAP visa eleger os comportamentos que serão alvos de intervenção propondo paralelos entre os comportamentos-problema extrassessão e os CRBs (Tsai et al., 2009). Tsai et al. (2009) sugerem dois caminhos para traçar esses paralelos. No primeiro, o terapeuta se atenta às descrições do cliente sobre sua vida fora da sessão, identificando possíveis comportamentos-problema e levantando hipóteses de como estes seriam generalizados para a sessão. Outra possibilidade seria observar diretamente os CRBs em sessão e presumir como eles ocorreriam na relação com as demais pessoas.

Quando a FAP é aplicada a uma psicopatologia, o profissional pode iniciar a conceituação de caso utilizando a avaliação funcional dos comportamentos extrassessão usualmente relacionados ao quadro e levantar hipóteses sobre os comportamentos que se generalizariam na relação com o terapeuta (Tsai et al., 2009). Por exemplo, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo é caracterizado por autorregras com função aversiva (“se eu não lavar as mãos, algo catastrófico irá ocorrer com minha família”) e comportamentos de fuga-esquiva (lavar a mão ritualisticamente, por exemplo) que teriam como objetivo remover, mesmo que supersticiosamente, a consequência aversiva descrita na autorregra (Copque & Guilhardi, 2008). Assim, dentre as possibilidades de manutenção do comportamento obsessivo-compulsivo, destacam-se as consequências reforçadoras negativas (Vermes & Zamignani, 2002). Deriva-se que o tratamento comumente utilizado é exposição com prevenção de respostas, onde o cliente é exposto aos estímulos evocadores de pensamentos e comportamentos (exposição) e não lhe é permitido realizar os rituais até que estes entrem em extinção (prevenção de resposta) (Good- man, 1999). Vandenberghe (2007) descreveu a aplicação da FAP para o Transtorno Obsessivo- Compulsivo, onde os rituais com função de fuga-esquiva poderiam se generalizar e ocorrer na relação terapêutica, garantindo a oportunidade para que o profissional consequenciasse os comportamentos ao vivo. Vandenberghe (2007) apresentou o caso de uma cliente com Trans- torno Obsessivo-Compulsivo que emitia compulsivamente perguntas para reassegurar suas dúvidas (“eu estou mais bonita que aquela atriz?”), o que era reforçado por respostas do seu contexto social. O padrão se generalizou para a sessão e a cliente começou a fazer perguntas funcionalmente semelhantes para o terapeuta (“você pode me cheirar e ver como estou?”) que foram classificadas como CRBs1. Como intervenção, o profissional se absteve de responder as questões e afirmou que, além de estar se sentindo desconfortável como as outras pessoas deveriam se sentir, não iria fortalecer os rituais que a cliente apresentava (Regra 3 - extinção). A cliente iniciou o relato a respeito de outros eventos (CRB2), que foram sendo reforçados pelo terapeuta em forma de atenção e continuidade no diálogo (Regra 3 – reforço positivo). O repertório de verbalizações incompatíveis seria mais efetivo em sessão, na relação com o terapeuta (CRB2), e fora dela, na interação com terceiros.

O TUS é um quadro clínico complexo que afeta muitas áreas de funcionamento do indivíduo. As diretrizes de um tratamento eficaz orientam que se leve em consideração todos os problemas que o paciente manifestar e preveem a disposição de um conjunto de intervenções para tal objetivo (NIDA, 2009). A FAP aplicada ao TUS é compatível com a diretriz, sendo apresentada como um componente dentro de um plano terapêutico mais amplo, como poderá ser observado nos estudos expostos posteriormente. O objetivo da FAP para o TUS é identificar déficits e/ou excessos comportamentais na área interpessoal que ocorram em sessão e tenham relação com o abuso de drogas e utilizá-los como oportunidades terapêuticas, enquanto outras terapias são utilizadas para as demais complicações. (Holman et al., 2012). Os comportamentos-problema do cliente em sua vida cotidiana diminuem a densidade de reforçadores que concorrem com as substâncias psicoativas. Quando esses comportamentos se generalizarem para a terapia em forma de CRBs1, o terapeuta poderá modelar CRBs2 que produzam reforçadores sociais e utilizar estratégias de generalização para que o cliente seja capaz de produzir reforçadores no contexto extrassessão. Espera-se que o novo repertório possibilite o cliente produzir reforçadores positivos diferentes das substâncias e torne as interações com terceiros menos aversivas. A literatura aponta para algumas possibilidades de utilização da FAP que aconteceram concomitantemente com múltiplos tratamentos. Serão destacados os comportamentos-problema extrassessão, os comportamentos que se generalizaram para a relação terapêutica (CRBs) e a intervenção FAP.

Paul, Marx e Orsillo (1999) apresentaram um caso clínico onde foi manejada a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) com um cliente exibicionista e abusador de maconha, e no decorrer do processo foram adicionadas estratégias da FAP. A rotina do cliente revelou o seguinte padrão: consumia maconha dirigindo, praticava o exibicionismo na rua, retornava à sua residência onde continuava fumando maconha e se masturbava fantasiando a exibição prévia. Uma avaliação funcional indicou que o encadeamento era mantido por déficits no repertório social e sentimentos de ansiedade ao se aproximar de mulheres. Devido apresentar um repertório restrito para produzir reforçadores positivos sociais, o uso de maconha havia se tornado importante, pois diminuía temporariamente o valor aversivo das punições sociais para o comportamento exibicionista.

O cliente havia tentado interromper o exibicionismo, porém não conseguia controlar seus impulsos (“vontades”) que adquiriram função aversiva e evocavam novas tentativas de controle. Seus esforços em conter eventos privados não garantiram acesso a reforçadores alternativos da mesma origem, o que levava a recaídas. Desta maneira, foram elegidos como objetivos terapêuticos: diminuir a frequência e a intensidade de impulsos e comportamentos exibicionistas, diminuir a frequência de consumo da maconha e aumentar a disponibilidade de reforçamento positivo social. Houve registro da frequência e intensidade das dificuldades na linha de base. No início do atendimento foram realizadas as etapas da ACT focadas nos déficits interpessoais fora da sessão – aceitação de pensamentos e sentimentos desagradáveis gerados pelo contato social e clarificação de valores guiada para relacionamentos interpessoais íntimos. Nos dois primeiros meses de terapia o cliente relatou melhora nos aspectos sociais (começou a dialogar com mulheres e sentiu diminuição da ansiedade), porém ainda experimentava impulsos intensos para se exibir. No terceiro mês, além da ansiedade social, as estratégias ACT também foram aplicadas para esses impulsos. Ao perceber que não oco- rreram mudanças significativas, o terapeuta ponderou o início de procedimentos alternativos visando a aceitação dos eventos privados.

O terapeuta observou (Regra 1) que as tentativas de controlar impulsos fora da sessão se generalizaram para a sessão em forma de comportamentos de esquiva de autorrevelações (CRBs1). A intervenção consistiu em evocar (Regra 2) a expressão de relatos exibicionistas (CRBs2) e reforçar positivamente com expressões recíprocas de intimidade (“gostei de conhecê-lo melhor”, “me senti mais próximo de você”) (Regra 3). Posteriormente o terapeuta começou a reforçar (Regra 3) quaisquer instâncias de autorrevelação (CRBs2). Isso proporcionou que tivesse acesso aos conteúdos referentes ao exibicionismo e abuso de drogas (CRBs2), contudo, mais importante, garantiu a oportunidade do cliente responder diferencialmente à estimulação aversiva privada em sessão, conversando sobre os tópicos e obtendo reforçadores positivos sociais (CRBs2) ao invés de se esquivar (CRB1). Mais tarde, terapeuta e cliente discutiram a relação (Regra 5) entre fumar maconha e os comportamentos exibicionistas (CRBs3). Os dados sugerem que o comportamento se generalizou para contextos extrassessão, quando o cliente aumentou seu contato social com homens e mulheres e começou a se encontrar com uma parceira. Como resultados adicionais, os registros apontaram para diminuição no consumo de drogas e nos desejos e comportamentos exibicionistas.

O estudo de Paul et al. (1999) apontou os déficits interpessoais como fator fundamental para manutenção do padrão sexual desviante e o abuso de drogas. A perspectiva FAP proporcionou ao terapeuta a identificação dos déficits que inibiam o desenvolvimento de repertórios mais efetivos para produzir reforçamento social fora da sessão e efetuar o paralelo de como esses comportamentos se generalizariam para relação terapêutica como CRBs1. A FAP também foi o veículo para que repertórios interpessoais que não gerassem prejuízo ao cliente e a terceiros fossem instalados, proporcionando obtenção de reforçadores que o cliente não teria de outra forma e diminuindo a frequência do consumo de substâncias.

Gifford et al. (2011) realizaram um estudo comparando tratamento medicamentoso (bupropiona) e medicação adicionado a terapias FAP e ACT para tabagismo em um delineamento de grupo. As intervenções focalizaram em uma das funções possíveis do repertório de fumar, um comportamento de fuga-esquiva de estímulos eliciadores de síndrome de abstinência e outros sentimentos negativos. Foi administrada medicação para todos os participantes, porém o grupo experimental recebeu terapias semanais individuais e grupais. Os componentes ACT foram a aceitação de estados internos aversivos e o engajamento em comportamentos efetivos baseados em valores, e, semelhante ao estudo de Paul et al. (1999), as estratégias FAP foram o responder contingente do terapeuta (Regra 3 – reforço positivo) à aceitação de estados corporais desagradáveis (CRB2) e o fortalecimento de respostas de fuga-esquiva eficientes frente a sentimentos negativos quando estes ocorriam na interação terapeuta-cliente (CRB2). Outro processo FAP utilizado por Gifford et al. (2011) foi a Regra 5, discutindo com os clientes como tolerar sentimentos desagradáveis em sessão poderia ser funcionalmente semelhante a tolerar sentimentos desagradáveis que poderiam levar a recaídas fora da sessão. Os resultados apontaram que o grupo experimental obteve melhores taxas de abstinência após o término do tratamento e no follow up de um ano.

Holman et al. (2012) conduziram um estudo com cinco clientes diagnosticados com Depressão Maior e dependência de nicotina, utilizando como tratamento um conjunto de intervenções incluindo Ativação Comportamental (Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001) (planejamento de atividades que produzissem reforçadores positivos), Cessação de Tabagismo (Perkins, Conklin, & Levine, 2007) (identificação de fatores de proteção e estímulos que aumentassem a probabilidade de recaídas, diminuição gradual do consumo de cigarros até interrupção, busca por apoio social, habilidades de enfrentamento e prevenção de recaída) e ACT (aceitação de pensamentos depressogênicos e síndrome de abstinência). A FAP foi inserida dentro do pacote terapêutico a partir da identificação individual dos CRBs que tinham relação com o tabagismo. Holman et al. (2012) citam dois exemplos de CRBs1 que foram alvos de intervenção. O primeiro CRB1 se referiu ao cliente habitualmente não ser engajar em uma atividade quando percebia que alguém estava o forçando a realizá-la. O comportamento foi categorizado como contracontrole, um comportamento de fuga-esquiva diante da possibilidade de dependência do outro (comportamento extrassessão). O comportamento-problema tinha sérias implicações dentro do tratamento, pois o participante deveria seguir as regras emitidas pelo terapeuta a respeito da interrupção dos cigarros (em sessão) e a fuga-esquiva o distanciava das pessoas e não permitia que o cliente construísse relacionamentos interpessoais importantes (fora da sessão). Deste modo, a intervenção FAP proposta foi reforçar CRBs2 como aceitar apoio e cuidado, para isso o terapeuta ajudou o participante a dividir o número de cigarros que iria fumar por dia até a interrupção, pediu para que realizasse a tarefa de casa sob controle do terapeuta (e não para si mesmo) e discutiu sobre como ele poderia estar evitando apoio e intimidade em sessão. Os prováveis resultados da FAP foram o término dos protocolos para parar de fumar e sentimentos de intimidade com o terapeuta que raramente experimentava com outras pessoas (CRBs2).

O segundo CRB1 identificado no estudo de Holman et al. (2012) foi a esquiva de asserção de necessidades para o terapeuta, por medo de incomodá-lo ou desapontá-lo. O comportamento tem suma importância para um dependente químico (fora da sessão) quando este precisa identificar as contingências aversivas que estão em operação e emitir respostas de fuga-esquiva de pedir auxílio a terceiros, ao invés de recair. A intervenção foi o reforçamento de expressão de necessidades e pedidos em sessão (CRBs2). Foi observada a generalização do comportamento, quando o cliente passou a ser mais assertivo com seus familiares.

As pesquisas expostas manejaram a FAP concomitantemente com outras intervenções, de maneira assistemática (Gifford et al., 2011; Holman et al., 2012; Paul et al., 1999) e empregada para mais diagnósticos (Holman et al., 2012; Paul et al., 1999). Será apresentado um caso clínico exemplificando uma intervenção FAP efetuada de maneira independente e sistemática, isto é, com a aplicação ordenada das cinco regras terapêuticas (Weeks et al., 2012) para o quadro de TUS. O cliente em questão foi atendido pelo primeiro autor, que recebeu supervisão da segunda autora do presente artigo. Apesar de se encontrar em regime de internação voluntária e receber atendimento de outros profissionais (psicoterapia psicanalítica de grupo, psicoeducação cognitivo-comportamental, palestras a respeito de dependência quími- ca, grupos de apoio etc), os atendimentos individuais realizados foram conduzidos ativamente para uma conceituação FAP e a modelagem de repertórios em sessão.