Protocolo grupal BATD-R: Adaptación y efecto en estudiantes con síntomas depresivos

Group protocol BATD-R: Adaptation and effect in students with depressive symptoms

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Esta investigación buscó adaptar a formato grupal el protocolo Breve de Activación Conductual para Depresión - BATD-R (Lejuez et al., 2011), y evaluar su efecto sobre las conductas depresivas y saludables en un grupo de universitarios con síntomas depresivos mediante un diseño de caso único AB con seguimiento. Se obtuvo excelente consistencia en las calificaciones realizadas por tres evaluadores del BATD-G (Kfree= .85; 95% IC= [.65, 1.00]). Posteriormente, se probó su efecto en siete estudiantes universitarios mayores de edad con sintomatología depresiva leve y moderada. El análisis visual y pruebas tau-U mostraron efectos significativos sobre las frecuencias de las conductas depresivas (tau-U = -.58, .=.00) y saludables (tau-U= .92, p=.00), al comparar la fase A con el seguimiento. Las comparaciones de las puntuaciones de las escalas aplicadas evidenciaron la disminución de la sintomatología depresiva (Zung SDS) en las medidas antes y después del tratamiento, y un incremento significativo en la Percepción de Refuerzo Medioambiental (EROS) en 5 de los 7 participantes. El BATD-G se constituye en un protocolo prometedor para tratar la sintomatología depresiva por las ventajas de la administración de una terapia grupal.

mentales más frecuentes y ocupa los primeros lugares en las tasas de enfermedad a nivel global, con una afectación de más de 300 millones de personas (OMS, 2021). En Colombia las proyecciones indican que la depresión unipolar será la primera causa general de consulta (Posada, 2013; Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). En población universitaria los índices de prevalencia del trastorno y síntomas depresivos son altos (Páez & Peña, 2018; Arrieta et al., 2013; Zancan et al., 2020), en Colombia es uno de los principales motivos de consulta en los servicios universitarios de atención a estudiantes (Galaz et al., 2012). Factores estresores como la sobrecarga académica (Abarca et al., 2021), temor frente al futuro profesional, competitividad entre compañeros, adaptación a la vida universitaria (Gutiérrez et al., 2010), problemas familiares, psicosociales, económicos, laborales (Jaramillo, et al., 2018; Riveros et al., 2014) e incluso variables asociadas a la estructura de personalidad (Barraza et al., 2017) se relacionan con el desarrollo de la depresión.

En las últimas décadas gran parte de la producción investigativa en depresión se ha centrado en el diseño y efecto de los tratamientos para paliar los síntomas depresivos. De acuerdo con la división 12 de la Asociación Americana de Psicología (Society of Clinical Psychology, 2021) los tratamientos con apoyo empírico para la depresión son más de 10; dentro de los más referidos en la literatura se encuentra la Terapia Cognitiva para la Depresión (Beck, 2000; Beck et al., 1979), Terapia de Solución de Problemas para Depresión (D’Zurilla & Goldfried, 1971), La Terapia de Activación Conductual (Martell et al., 2001; Lejuez et al., 2001), entre otras.

En diferentes meta-análisis de la Terapia de Activación Conductual (AC) se ha documentado su efectividad en el tratamiento de los trastornos afectivos en diversas poblaciones (adolescentes, adultos, adultos mayores, comorbilidad con enfermedades crónicas), con distintos formatos de administración (individual, grupal, por internet, como tratamiento residencial), con poder de diseminación (administración de tratamiento por no especialistas) y es considerada una intervención pragmática y parsimoniosa (Ekers et al., 2014; Santos et al., 2019; Yi et al., 2020).

La alta prevalencia e incidencia de la depresión requiere de disponibilidad de servicios en salud, cobertura, personal calificado, entre otros recursos. Sin embargo, factores como los altos costos en tratamientos, bajos niveles de prioridad en las agendas de salud pública, ausencia de políticas enfocadas en prevención y tratamiento, restricción de la prescripción de medicamentos, bajos acceso a servicios de salud (Masís et al., 2010), barreras de índole geográfico, financiero; así como, factores actitudinales o comportamentales tales como el desconocimiento (González et al., 2016) exigen el desarrollo de estrategias que permitan optimizar los recursos disponibles y que resulten efectivas para el tratamiento de los trastornos afectivos. Las terapias grupales constituyen una alternativa que posibilita intervenir a más personas con los mismos recursos requeridos en sesiones individuales, además, puede acelerar el proceso en la psicoterapia (Soleimani et al., 2015) al disminuir la conducta problema y reforzar los comportamientos objeto de intervención (Vandenberghe, 2015). Adicionalmente, intervenir de forma grupal también posibilita la relación entre personas con problemas similares, ejerce un efecto de motivación y la AC aporta un contexto funcional para nuevos repertorios conductuales que son de difícil acceso en intervenciones individuales (Sánchez et al., 2011).

La presente investigación tuvo como objetivos adaptar y validar el protocolo Breve de Activación Conductual para Depresión, BATD-R (Lejuez et al., 2011), a formato grupal (BATD-G), y evaluar su efecto sobre las conductas depresivas y saludables en un grupo de universitarios con síntomas depresivos.

1. Entrenamiento de los terapeutas. Dos psicólogos especialistas en evaluación y tratamiento de trastornos emocionales y afectivos recibieron entrenamiento en AC por parte de un Magíster en psicología clínica (con más de 10 años de experiencia en formación, atención clínica y supervisión), y participaron en un taller certificado de ocho horas, con entrenamiento in vivo en habilidades específicas de intervención del protocolo BATD-R.

2. Adaptación y construcción del protocolo de activación conductual en formato grupal. Se realizó el ajuste de las sesiones, diseño y elaboración de las instrucciones, planeación de las modalidades de participación, monitoreo y retroalimentación. Como producto de esta fase se construyó una primera versión del protocolo grupal, que incluyó la conceptualización de la depresión desde los modelos explicativos conductuales, un instructivo de aspectos generales de la intervención grupal y manejo de situaciones atípicas durante el curso del tratamiento.

3. Validación del protocolo. Tres jueces expertos evaluaron el grado en que las sesiones del BATD-G se ajustaban a los procedimientos de una terapia grupal y a la estructura y objetivos del protocolo original. Las valoraciones hechas para cada sesión se recogieron por medio de un formato de evaluación cuantitativa y una casilla de sugerencias o correcciones. Posteriormente, se analizaron los datos obtenidos y se hicieron las modificaciones respectivas.

4. Aplicación del protocolo De una muestra de 196 estudiantes universitarios (de 1er a 5o semestre) de la ciudad de Villavicencio (Colombia) que respondieron de manera voluntaria el cuestionario de datos sociodemográficos y la escala Zung SDS, 100 superaron los criterios de inclusión y exclusión, y fueron citados para realizar una entrevista y contextualizar el procedimiento de intervención dentro de la investigación. Al finalizar la evaluación nueve personas mostraron interés en continuar su participación, se programaron las sesiones grupales y se aplicaron las medidas secundarias (EROS y Zung SDS).

Se inició la aplicación del BATD-G, con las sesiones preliminar, 1, 2 y 3 dirigidas al entrenamiento de los participantes en el diligenciamiento del formato de monitoreo diario, la identificación de áreas vitales, valores y el establecimiento de la jerarquía. Los productos de las sesiones iniciales fueron la base de la programación de actividades diarias y la obtención de frecuencias individuales de conductas saludables y depresivas. Se administraron las siete sesiones restantes con el componente de activación. Se hizo seguimiento sesión a sesión para verificar la integridad del tratamiento y atender eventualidades. Una vez terminado el proceso de intervención se aplicaron nuevamente las medidas secundarias (post-tratamiento). La aplicación del protocolo se realizó de forma presencial durante el año 2017.

5. Seguimiento. Una vez finalizada la intervención se pidió a los participantes continuar con el registro diario durante 15 días más. Finalmente, un mes después del tratamiento se hizo la última aplicación de las medidas secundarias.

El BATD-G se constituye en una herramienta prometedora para la terapia grupal de personas con trastornos depresivos, manteniendo la estructura y coherencia con los mecanismos de cambio propuestos por el BATD-R, y los resultados de esta investigación son comparables con estudios similares (Chu et al., 2009; Chu et al., 2016; Sánchez et al., 2011; Soleimani et al., 2015). Además, compartiría los mismos beneficios que ofrecen las intervenciones en formato grupal en cuanto a tiempo, efectos de grupo sobre la motivación individual, conciencia del propio problema, refuerzo y retroalimentación del grupo para el consultante (Moffett, & Kharrazi, 2016; Sánchez et al., 2011; Vandenberghe, 2015).

Las evidencias recogidas de las valoraciones y observaciones por los expertos constituyeron una fuente de evidencia del alto nivel de adaptación de la guía a un formato grupal. Los evaluadores consideraron que mantuvo la estructura y procedimientos propios del BATD-R, y se siguieron las sugerencias de ajustes en tres de las once sesiones. La adaptación incluyó una sesión inicial para establecer las condiciones, normas y parámetros de la intervención grupal, presentación de los miembros del grupo y establecimiento de acuerdos de confidencialidad.

Las herramientas y temas abordados por sesión se conservaron de acuerdo con el protocolo original (formatos de: áreas vitales, valores y actividades, jerarquía de actividades, acuerdos y checklist de adherencia), excepto el formato de monitoreo diario, que fue adaptado del protocolo “Superando la Depresión” de Emery (2000), en el que se establece un registro semanal con las puntuaciones de disfrute e importancia descritas en el BATD. Dicho ajuste, fue valorado positivamente por los jueces quienes resaltaron mayor facilidad en el diligenciamiento respecto al formato original (registro diario), además de posibilitar la adherencia del grupo de participantes.

La aplicación del protocolo adaptado permitió poner a prueba su efecto con una muestra pequeña de estudiantes universitarios con sintomatología depresiva leve y moderada, evaluada según la escala de Zung para depresión. Durante el curso de la intervención se presentaron situaciones relacionadas con el manejo de eventualidades (inasistencias, planificación de actividades antes de tiempo y crisis emociona- les) que se atendieron según el apartado “manejo de situaciones atípicas durante el curso del tratamiento”, incluido en el protocolo de acuerdo con las sugerencias de los jueces expertos.

En la evaluación del efecto de la aplicación del BATD-G sobre la frecuencia de conductas depresivas, las pruebas estadísticas muestran decrementos significativos de las frecuencias de las conductas depresivas a nivel general en los contrastes hechos con la línea de Base (A-B y A-S); este decremento se hace evidente y significativo en 5 de 7 participantes. En la frecuencia de conductas saludables, los resultados muestran incrementos significativos a nivel general en los contrastes entre todas las fases (A-B, B-S y A-S) evidente y significativo en todos los participantes. Este hallazgo es consistente con la ley de igualación (Herrnstein, 1961), en la que se fundamenta el BATD, que plantea que al aumentar el contacto con reforzadores o conductas saludables irán disminuyendo las conductas depresivas tras haber aplicado la intervención (Hopko et al., 2003; Kanter et al., 2009; Lejuez et al., 2001; Lejuez et al., 2011). Los registros de conducta muestran una tendencia a la dismi- nución paulatina de conductas depresivas, en contraste con un aumento progresivo en las conductas saludables de todos los participantes, observación que da indicios de la correspondencia con los principios de la AC.

En línea con la evidencia anterior, los resultados con las variables secundarias muestran el efecto del BATD-G sobre la sintomatología depresiva y la percepción de refuerzo medioambiental. Las puntuaciones de la Zung-SDS, tienden al decremento en todos los participantes al contrastar el pretest y el seguimiento. En la comparación entre el pretest y postest, el participante 2 mantuvo su puntuación (51) y los participantes 4 (de 45 a 50) y 5 (de 38 a 41) mostraron aumentos. Esto podría sugerir un efecto demorado o paulatino del proceso de activación sobre el estado de ánimo, probablemente relacionado con las características clínicas del grupo de intervención (síntomas depresivos). Cabe señalar que los resultados de los participantes 2, 4 y 5 coinciden con sus reportes de situaciones estresoras ocurridas durante la semana anterior a la aplicación del postest. En el seguimiento cuatro de los participantes obtuvieron puntuaciones ubicadas en un rango de depresión subclínica de la Zung-SDS, lo cual puede ser consistente con que el efecto de la AC es de mayor magnitud en niveles depresivos más severos (Ekers et al., 2014).

El impacto de la activación sobre la percepción del refuerzo medioambiental se puede apreciar en las comparaciones pre y seguimiento de la EROS en los participantes 1, 2, 3, 6 y 7. El aumento es significativo a partir del criterio de cambio confiable (Jacobson y Truax, 1992) y es consistente con los reportes verbales de los integrantes del grupo, quienes percibieron además un aumento en el nivel de actividades encaminadas a los valores definidos al inicio del proceso. El resultado es coincidente con el aumento de las conductas saludables según se evidenció con la inspección visual y las pruebas tau-U.

Con base en lo anterior, se puede decir que la aplicación de este protocolo ha impactado las conductas depresivas y saludables, así como la sintomatología depresiva y la percepción de refuerzo medioambiental en el grupo de participantes. El BATD-G tiene evidencia de su validez de contenido y mostró efectos importantes. Por lo cual, se espera que sea una alternativa de tratamiento para personas con sintomatología depresiva, así como se evidenció en las investigaciones de Chu et al. (2009), Chu et al. (2016), Sánchez et al. (2011) y Soleimani et al. (2015), que mostraron un efecto de la AC en el mejoramiento de la depresión en formato de intervención grupal.

Dentro de las limitaciones de este estudio se puede señalar que no se contó con líneas de base estables, lo cual puede afectar la validez interna si se consideran factores de la historia y eventos individuales como los posibles responsables de la variabilidad en la frecuencia de las conductas saludables y depresivas. No obstante, el formato de intervención grupal no contempla esta estabilidad y la intervención inicia para todos los participantes al mismo tiempo, además de las implicaciones éticas que acarrea extender las mediciones iniciales y el retraso de la intervención con personas con síntomas depresivos. Adicionalmente, se presentaron dos deserciones finalizando el proceso. En las terapias grupales posibles causales de deserción están relacionadas con características particulares del consultante o del terapeuta, factores asociados a la terapia o contextuales (Rondón, Otálora, & Salamanca, 2009). En el curso de los tratamientos para la depresión la deserción es considerada multifactorial (Buela-Casal et al, 2001) y dentro de los motivos más comunes se señalan dificultades económicas, baja red de apoyo familiar y social (Fernández et al., 2003), compromisos académicos y laborales (Jo & Almao, 2002). Se sugiere para futuras investigaciones incluir muestras con diagnóstico de depresión, de grupos etarios diversos y el uso de un diseño de grupo control para favorecer la generalización de los hallazgos y el control de la validez interna y externa. Por otro lado, se recomienda incluir variables primarias y secundarias afines a los principios y mecanismos explicativos de la AC (Behavioral Activation for Depression Scale BADS, Reward Probability Index RPI, Behavioral Activation for Depression Scale - Short Form BADS-SF) que permitan tener una mayor correspondencia con el constructo y las variables, así como una medida de síntomas depresivos que reporte datos normativos para el análisis de significancia clínica.

En cuanto a las directrices éticas, la presente investigación se llevó a cabo bajo los criterios de la ley 1090 de 2006, la Ley 1616 del 21 de enero de 2013 del Congreso de la República de Colombia y la Constitución Nacional, que garantiza la confidencialidad en la información, así como la autonomía (consentimiento informado de todos los participantes), justicia (se brindaron rutas de atención para quienes así lo requerían), beneficencia y no maleficencia, lealtad y fidelidad.