Efeitos da Terapia analítico-comportamental e de uma cartilha na identificação de interações abusivas

O abuso psicológico perpetrado por parceiros íntimos frequentemente progride para agressões físicas, associando-se a importantes prejuízos para a vítima (Echeburúa et al., 2009; Patel et al., 2019; Patró et al., 2007). A violência por parceiro íntimo (VPI) é aquela cometida em relacionamentos afetivos, nos quais ocorrem abusos físicos, psicológicos ou sexuais. Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2015), as mulheres sofrem a maior parte dos danos decorrentes deste tipo de violência, dentre eles, impactos na saúde mental, como depressão e ansiedade. Foi encontrada associação entre VPI e sintomas depressivos e entre VPI e tentativas de suicídio (Devries et al., 2013). Dessa forma, a violência contra a mulher tem sido cada vez mais reconhecida como um problema de saúde pública, tornando-se alvo de políticas públicas e de pesquisas (Brasília: Senado Federal, 2018; Organização Pan-Americana da Saúde, 2015).

Diversas intervenções de caráter preventivo e remediativo vêm sendo estudadas, seja para evitar, seja para mitigar a VPI (Trabold et al., 2018). Mas o manejo de problemas sociais e psicológicos relacionados à VPI é desafiador, porque as variáveis mantenedoras dos diversos comportamentos que levam a permanecer em um relacionamento abusivo são complexas. Barrios et al. (2020) desenvolveram um mapeamento teórico baseado na interseccionalidade do processo de tomada de decisão de abandonar um parceiro abusivo. Eles desenvolveram uma base de interseccionalidade composta por fatores individuais e socioculturais que afetam o acesso da mulher a recursos formais. A partir de entrevistas com 25 mulheres (todas mães) que sofriam abuso, os autores descreveram a intersecção de vários fatores na tomada de decisão de deixar um parceiro abusivo – fatores de natureza individual, familiar e sociocultural, como raça, classe, religião, apoio social, idade dos filhos, entre outros. A influência dos aspectos culturais parece ser confirmada pelo estudo de Bott et al., (2019), o qual verificou, em uma revisão dos dados sobre prevalência de VPI, que as taxas de mulheres que relataram já haver experimentado VPI física ou sexual variaram bastante de um país para outro. Por exemplo, de 1,1%, no Canadá, a 27,1% na Bolívia.

A ampla variedade de fatores importantes na interpretação dos relacionamentos em que há VPI parece ter originado propostas de intervenção bem diversificadas. Por exemplo, uma revisão de literatura indicou que intervenções focadas na resolução de problemas, na tomada de decisão e na alteração de percepção e pensamentos distorcidos foram promissoras para a melhoria da saúde da mulher vítima de VPI (Trabold et al., 2018). Quanto às modalidades de intervenção, Trabold et al. (2018) encontraram aquelas com foco individual, seja terapêutico ou de proteção e as voltadas para grupos, todas no formato terapêutico. Encontraram também combinações de sessões individuais e em grupo. As intervenções se basearam em diferentes orientações teóricas e os tamanhos das amostras variaram de 18 a 1.070 para as individuais e de 20 a 306 para as voltadas a grupos. As intervenções baseadas em proteção, em sua maioria, foram baseadas na teoria do empoderamento. O foco da proteção foi oferecer referências na comunidade, planejamento de segurança e apoio para enfrentar o abuso/violência.

Trabold et al. (2018) observaram que as intervenções reduziram a violência e melhoraram a saúde física das mulheres, assim como suas medidas obstétricas, tais como a diminuição de nascimentos pré-termo. Os estudos de intervenções clínicas em sua maioria focaram em reduzir sintomas negativos provenientes de VPI. Tendo isto em vista, os autores indicaram a necessidade de estudos que incorporem fatores protetivos para promover qualidade de vida para essa população. Nesse sentido, intervenções que promovam autoconhecimento e conscientização acerca dos diferentes tipos de violência podem focar em fatores protetivos e prevenção de VPI.

Quanto às estratégias de prevenção de VPI, a educação sexual foi avaliada por meio de um delineamento longitudinal quase-experimental, nos anos de 2017 e 2018, em uma instituição de nível técnico da Cidade do México (Makleff et al., 2019). A intervenção encorajou reflexões críticas sobre normas ligadas ao gênero, com uso de entrevistas e grupo focal, com alunos, professores e educadores de saúde. Eles verificaram que o referido curso ajudou a prevenir VPI entre os jovens e ajudou-os a responder ao problema. Os autores indicaram quatro elementos do curso que promoveram os resultados: encorajar reflexões sobre relacionamentos românticos, desenvolver habilidades para comunicar sobre sexualidade, e avaliar normas sobre gênero e sexualidade. Os resultados ressaltam a importância da educação para a prevenção da violência, sugerindo que estratégias baseadas em educação sejam foco de estudos futuros.

Há ainda intervenções voltadas para a saúde mental e que também promovem diminuição de VPI, por meio do tratamento de problemas como depressão e abuso de álcool (To1 et al., 2019). Em estudo de revisão, Tol et al. (2019) avaliaram sete estudos, dentre os quais quatro focaram em saúde mental em populações específicas, como depressão e abuso de álcool, e outros três avaliaram intervenções integrativas. Dentre os sete estudos avaliados, dois deles, voltados para depressão, também promoveram redução de VPI. Um deles consistiu num ensaio clínico randomizado que avaliou psicoterapia interpessoal para sobreviventes de terremotos e cujos resultados incluíram diminuição de VPI em homens e mulheres, refletindo tanto na perpetração como na vitimização. O outro estudo avaliou o efeito de intervenção baseada em ativação comportamental em centros de atenção primária na Índia e os resultados indicaram diminuição de VPI em mulheres. Os autores sugerem, entre outras possibilidades, que estudos futuros foquem na identificação de mecanismos de VPI que sejam favoráveis para intervenções de saúde mental.

Patel et al. (2019) investigaram se mulheres indianas vítimas de VPI poderiam se beneficiar de uma versão adaptada da ativação comportamental (Healthy Activity Program HAP), comparando-a com o tratamento usual na rede de atenção primária em saúde (Enhanced Usual Care EUC). As participantes foram mulheres casadas designadas para o HAP ou para o EUC. Os sintomas depressivos foram medidos na linha de base, após três meses e após 12 meses. As mulheres que estavam passando por VPI tiveram níveis mais baixos de ativação e sintomas depressivos mais elevados, comparadas com participantes que não relataram VPI, nas análises de três a 12 meses. Mesmo assim, a ativação foi associada com níveis de depressão menos severos nelas em 12 meses. Por isso, os autores sugerem que mesmo experimentando VPI, as mulheres ainda podem se beneficiar do tratamento com ativação comportamental.

No campo da Análise do Comportamento, Bell e Naugle (2005) e Guerin e Ortolan (2017) descreveram diversos processos comportamentais envolvidos nas interações em que há VPI, como fatores comportamentais presentes na decisão de ficar ou sair de uma relação violenta e padrões funcionais de diferentes tipos de abuso. A gravidade e a topografia das interações variam de abusos psicológicos sutis a abusos físicos. Guerin e Ortolan (2017) realizaram uma análise de comportamentos ligados à VPI, com base em um projeto de intervenção para reduzir violência doméstica. Os autores apresentaram uma lista de comportamentos e os agruparam em cinco padrões funcionais: ações diretas; manipulação do contexto para controlar o comportamento da mulher; estratégias para manter o segredo dentro do relacionamento; estratégias para monitorar as atividades e a rede de contatos da mulher; e construções verbais para ameaçar ou persuadir a mulher a aceitar o ponto de vista dele sobre o mundo.

Como se pode notar na sistematização feita por Guerin e Ortolan (2017), as respostas da mulher nas interações com VPI entram em padrões funcionais importantes. Assim, a observação das ocasiões em que certas respostas ocorrem pode ser um passo inicial necessário no tratamento psicoterápico dessas mulheres. Por exemplo, Williams (2001) recomenda aos terapeutas que auxiliem a cliente a analisar e a identificar situações de risco. Segundo a autora, um dos primeiros objetivos numa intervenção clínica com mulheres em relacionamentos abusivos é a auto-observação de seu comportamento e de sua interação com o agressor.

O controle comportamental exercido em relacionamentos abusivos não é, necessariamente, impositivo ou unidirecional (ver Luiz & Hunziker, 2018). Pode-se supor que as interações abusivas ocorram de modo que um parceiro sirva de ambiente para as respostas do outro. Assim, as interações podem ir modificando-se em direção a formas de abuso e de controle cada vez mais danosas. Além disso, os efeitos nocivos podem recair claramente sobre as duas pessoas ou somente sobre uma delas.

Um relacionamento abusivo desenvolve-se a partir da instalação de comportamentos abusivos (Echeburúa et al., 2009; Trabold et al., 2018). Então, para cada casal, esses comportamentos têm topografias específicas. Em casos de violência física, a topografia indica mais claramente a natureza danosa da interação. A topografia do abuso psicológico, embora muitas vezes de difícil identificação, pode apresentar alguns padrões. Depreende-se que, em geral, as interações em que há abuso psicológico levam a: (1) isolamento (restrição da interação social), (2) diminuição da emissão de tatos de eventos encobertos, como sentimentos, opiniões e decisões pessoais, (3) diminuição da variabilidade comportamental e (4) aumento dos níveis de ansiedade e de sentimento de medo.

No que diz respeito à queixa clínica formulada pela pessoa vítima de VPI, frequentemente, ela pode tomar a forma de descrições de depressão ou de ansiedade. Para estas queixas, a aplicação da Terapia Analítico-comportamental (TAC) tem obtido bons resultados. Em estudo recente (Levatti et al., 2018), a TAC foi avaliada para duas mulheres com ansiedade e depressão. Após 30 sessões de atendimento, os sintomas de ansiedade e depressão das duas clientes saíram da faixa clínica, havendo também aquisição de habilidades sociais.

A depender dos objetivos terapêuticos e da população atendida, a TAC pode ser combinada a recursos terapêuticos de cunho psicoeducacional, como livros e cartilhas (Lemes & Ondere Neto, 2017; Mussi et al., 2013; Santini & Williams, 2017). Segundo Lemes e Ondere Neto (2017), a psicoeducação é uma técnica que relaciona os instrumentos psicológicos e pedagógicos com o objetivo de ensinar o paciente e os cuidadores sobre a patologia física e/ou psíquica, bem como sobre o seu tratamento. Alguns resultados satisfatórios com a adição de componentes psicoeducacionais para o tratamento de diversos transtornos (Lemes & Ondere Neto, 2017; Mussi et al., 2013) e para mulheres que experimentavam VPI (Santini & Williams, 2017) encorajaram a presente proposta de adicionar uma cartilha à TAC para clientes com problemas de abuso em seus relacionamentos íntimos. Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar a influência da TAC, e desta modalidade de terapia acrescida de conversas relacionadas com o conteúdo de uma cartilha sobre relacionamentos abusivos (Namoro Legal), na identificação de interações abusivas, mensurando adicionalmente indicadores de depressão, ansiedade e habilidades sociais, de forma a caracterizar as participantes do estudo antes e após a intervenção.

Quanto aos escores iniciais e finais dos instrumentos de caracterização, na primeira aplicação, o escore do BDI-II correspondeu a intensidade moderada de depressão para as duas participantes, caracterizando uma faixa clínica para ambas e passando para um nível mínimo de depressão na medida final para a cliente Ana (27 para 09) e um nível leve para a cliente Maria (22 para 14). Ambos os escores finais são não clínicos, indicando diminuição dos sintomas depressivos. Os resultados do LSAS indicaram pouca ou nenhuma fobia social (abaixo de 55 para as duas clientes). Em relação ao IHS, destaca-se o aumento nos escores da participante Ana no Fator 1, passando de 7,865 (abaixo da média), para 9,73 (dentro da média). Além disso, ambas as participantes passaram de escores dentro da média para acima da média no Fator 3, referente às habilidades de conversação e desenvoltura social.

Em relação à Ana, com base na duração das falas das clientes, foi calculada a frequência relativa das categorias em cada sessão, conforme a Tabela 1. Em uma das sessões da linha de base e em três sessões da fase B, a frequência das categorias “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso” e “Identificação de interação abusiva” foi nula. Nessas sessões, os assuntos não se referiram a interações abusivas com o parceiro. Os valores indicam que durante a linh de base, a frequência da categoria “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso” foi maior (40,77) do que a da categoria “Identificação de interação abusiva” (11,76). A partir da inserção da intervenção, tanto na fase B (TAC) e BC (TAC mais a apresentação da cartilha), a frequência da categoria “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso” diminuiu. A categoria “Identificação de interação abusiva” teve seus valores mais altos na fase BC (16,65), indicando que a apresentação da cartilha adicionada aos procedimentos da TAC em sessão pode ter contribuído para descrições mais acuradas das interações abusivas.

Tabela 1
Frequência relativa das categorias de verbalizações de Ana

Quanto à Maria, a Tabela 2 apresenta a frequência relativa das categorias “Outros”, “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso” e “Identificação de interação abusiva” ao longo das sessões. É possível observar que a média da frequência da categoria “Identificação de interação abusiva” permaneceu quase idêntica na linha de base (23,43) e na fase B (23,45) e na fase BC teve seu maior valor (45,64), indicando que a introdução da cartilha parece ter influenciado em descrições mais acuradas das interações abusivas no relacionamento.

Tabela 2
Frequência relativa das categorias de verbalizações de Maria

Para avaliar melhor as alterações das categorias “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso” e “Identificação de interação abusiva”, foi calculada a média das frequências delas em cada fase para as duas clientes, conforme Figura 1.

Figura 1.
Média das frequências das categorias “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso” e “Identificação de interação abusiva” para as clientes Ana e Maria ao longo das fases A, B e BC.

É possível observar que, para a cliente Ana, a média da frequência da categoria “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso” diminuiu ao longo das sessões de intervenção, indicando que a TAC e a utilização da cartilha provavelmente influenciaram a melhora na precisão da identificação de interações abusivas. Na fase B, houve uma diminuição da média de ambas as categorias, visto que, em três sessões, os valores foram nulos. Isto se deve ao fato de que a cliente abordou outros assuntos nessas sessões e na única sessão dessa fase em que o tema “relacionamentos amorosos” foi abordado, a frequência da categoria “Identificação de interação abusiva” superou a “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso”, indicando melhora na identificação de abuso.

Para a cliente Maria, a categoria “Identificação de interação abusiva” foi maior do que a categoria “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso” em todas as fases do estudo. No entanto, na fase BC houve um aumento da categoria “Identificação de interação abusiva” e diminuição da categoria “Descrição de interação abusiva sem identificar abuso”, indicando que a apresentação da cartilha na intervenção provavelmente influenciou na identificação e descrição de interações abusivas com o namorado.

O presente estudo visou verificar a influência da TAC com a adição da cartilha ‘Namoro Legal’ na identificação de interações abusivas por mulheres que relataram VPI, além de descrever medidas de caracterização referentes à indicadores de habilidades sociais, depressão e ansiedade social, antes e após a intervenção. As variações no delineamento pretenderam diferenciar efeitos relacionados à adição da cartilha nas sessões de TAC. Os resultados sugerem que esta combinação de intervenções, TAC juntamente com a cartilha, promoveu a melhora na precisão das descrições de interações abusivas que ocorreram com o parceiro para uma das participantes. É razoável supor que, para a segunda participante, a intervenção também tenha produzido aumento na identificação de interações abusivas, quando são desconsideradas as sessões em que ela simplesmente não tratou de temas como o relacionamento com o parceiro.

Contudo, é importante notar que a apresentação do instrumento com perguntas sobre interações abusivas no final de todas as sessões pode ter influenciado a melhora na identificação destas interações. De todo modo, esta alternativa de intervenção parece ter respondido, em parte, ao apontamento de Tol et al (2019) quanto à necessidade de pesquisas que identifiquem mecanismos da VPI que sejam favoráveis aos tratamentos de saúde mental. No presente estudo, foi possível observar que duas mulheres em tratamento com a TAC beneficiaram-se, aumentando a consciência das interações abusivas. Assim, sugere-se que a identificação de uma interação de abuso psicológico seja considerada um mecanismo da VPI passível de tratamento em contextos de saúde mental.

As medidas de depressão e de habilidades sociais das duas participantes do presente estudo pareceram apresentar progressos. Embora estas medidas tenham sido aferidas apenas para caracterização das participantes, elas indicam uma direção importante, visto que, segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2015), em todo o mundo, as mulheres vítimas de violência praticada pelo parceiro têm uma probabilidade duas vezes maior que outras mulheres de ter depressão. As mudanças nos referidos escores parecem estar de acordo com os dados levantados por Trabold et al. (2018), que identificaram em revisão sistemática, que intervenções clínicas com foco cognitivo e comportamental mostraram redução dos sintomas depressivos em mulheres vítimas de VPI. No presente estudo, uma intervenção voltada ao tratamento da VPI aparentemente foi acompanhada da diminuição da depressão. Esta relação pode ser avaliada em estudos futuros. Mulheres indianas com depressão e que relataram VPI tiveram uma resposta inferior ao tratamento focado na depressão (Ativação Comportamental) se comparadas a mulheres que não relataram VPI (Patel et al., 2019), mas mesmo assim responderam ao tratamento.

Em relação à forma de acessar a pessoa que está em um relacionamento com VPI, o estudo de Barrios et al. (2020) teve acesso às participantes por meio de perguntas feitas a seus filhos, checando se havia formas de violência em casa. As participantes do presente estudo foram recrutadas mediante um cartaz com um convite que perguntou “Você se sente diminuída, ansiosa ou pouco à vontade para expressar seus sentimentos no seu relacionamento amoroso?”. Estudos futuros podem avaliar procedimentos que aumentem a consciência das mulheres quanto ao desconforto emocional gerado por um relacionamento abusivo e esse pode ser um primeiro passo para motivá-las a aderir aos tratamentos já existentes. Além disso, é preciso considerar que essa forma de recrutamento tenha favorecido a participação de pessoas inclinadas a aderir ao tratamento. Por fim, ainda em relação à influência da forma do convite, o emprego do artigo feminino atraiu mulheres. Estudos futuros podem convidar pessoas, independentemente do gênero, para a mesma intervenção. Ademais, a forma de recrutamento pode ter sido mais acessível a mulheres com grau de instrução elevado. Outros estudos podem ser realizados aplicando a intervenção a pessoas com diferentes graus de instrução.

O presente estudo focou exclusivamente no repertório de identificação de interações abusivas. Estudos futuros podem acrescentar a avaliação de metas terapêuticas nas quais a cliente interrompa estas interações. Além disso, embora não tenha sido manipulada a influência da identificação precoce de interações abusivas para prevenir o agravamento da VPI para agressões físicas, a literatura sugere a tendência do aumento da severidade do problema. Assim, estudos futuros podem aplicar a mesma cartilha para investigar esta variável (Echeburúa et al., 2009; Patel, et al., 2019; Patró et al., 2007). A identificação de interações abusivas merece ser estudada como possibilidade de prevenir VPI, o que representaria um importante diálogo com estudos que relataram o uso de estratégias educacionais para preveni-la (Makleff et al., 2019).

O presente estudo avança ao avaliar uma forma de tratamento de VPI no contexto de uma psicoterapia individual, mais especificamente, da TAC. Um outro ponto de destaque do estudo é a demonstração da efetividade de um procedimento para aumentar a precisão da identificação de interações abusivas para mulheres que estão em relacionamentos com VPI.

Para investigações futuras, sugere-se avaliar outros recursos, além da cartilha ‘Namoro Legal’, com potencial para auxiliar o manejo das sessões com pessoas em relacionamento com VPI. Sugere-se investigar as atividades estruturadas voltadas a temas que evoquem relatos sobre as interações com o parceiro, diminuindo chances de fuga/esquiva de propriedades aversivas do assunto, por parte tanto de terapeutas quanto de clientes. Sugere-se também mais estudos sobre intervenções que inibam a progressão de interações abusivas, as quais tendem a iniciar de modo sutil e passam para outras formas de violência.

A VPI é um problema complexo para o qual diversas propostas de intervenção vêm sendo estudadas. A aplicação da TAC com a adição da cartilha ‘Namoro Legal’ para o tratamento de duas mulheres que estavam em relacionamentos abusivos indicou diminuição da depressão e melhora nas habilidades sociais. Além disso, a intervenção avaliada no presente estudo foi bem-sucedida em aumentar a precisão das descrições feitas pelas participantes quanto às interações abusivas com seus parceiros em seus contextos diários.