Introducción

Desde fines de diciembre del 2019 y principios de enero del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote en Wuhan, provincia de Hubei, en China del virus SARS-CoV-2 capaz de provocar una nueva enfermedad denominada Corona Virus Disease 2019 o COVID-19 (Mohamadian et al., 2021; OMS, 2020a; Umakanthan et al., 2020). Desde entonces, la pandemia más importante del siglo XXI y su acelerada expansión ha generado el contagio de millones de personas a lo largo de todo el planeta y la pérdida de incontables vidas humanas (Scholten et al., 2020).

El impacto mundial provocado por el coronavirus trasciende más allá de la presencia de su agente patógeno, su afectación a la salud física y eventual abordaje (Rooney, Webster, & Paul, 2020; Sun et al., 2020). Las medidas sanitarias para contener el virus (e.g., cuarentenas, distanciamiento físico, lavado frecuente de manos y el uso de mascarillas) han determinado un cambio radical en nuestro habitual estilo de vida impactando en lo social (por el confinamiento obligado de personas contagiadas o el aislamiento físico en personas sanas) como también en la salud mental de toda la población debido al aislamiento, miedo al contagio, fallecimiento de familiares y la inestabilidad económica (Brooks et al., 2020; Caycho-Rodríguez et al., 2021; Chu et al., 2020; OMS, 2020b; Rojas-Jara, 2020; Vindegaard & Eriksen, 2020). La evidencia reciente es sólida en demostrar que las primeras respuestas emocionales de las personas frente a una pandemia incluyen el temor e incertidumbre extrema y que estos estados y conductas pueden dar pie a diversos problemas en la salud mental incluidas reacciones de angustia, comportamientos riesgosos para la salud (e.g., consumo de drogas, ideación suicida), y trastornos específicos como ansiedad, depresión y somatizaciones (Hossain et al., 2020; Huremović, 2019; Rojas-Jara, 2020; Shigemura et al., 2020; Taylor, 2019; Torales et al., 2020; Urzúa et al., 2020; Wang et al., 2020).

Estos efectos en la salud mental provocados por la pandemia (tanto en población general como en profesionales del ámbito de la salud) han generado no solo una creciente demanda por servicios especializados, sino que además una readecuación de los medios y mecanismos por los cuales se entregan dichos servicios (García-Iglesias et al., 2020; Perrin et al., 2020; Sullivan et al., 2020). De esta manera, se ha visibilizado el rol de las tecnologías de la información y comunicación (TICs) como herramientas digitales útiles para proporcionar atención telemática a las diversas necesidades de salud mental (Saenz et al., 2020). Así, la psicología y el rol profesional toman un valor fundamental durante la actual pandemia no solo por sus acciones sino también por la vía en que estas se desarrollan (Calabrò & Maggio, 2020; Sampaio et al., 2021; Simpson et al., 2020).

A partir de esto, resulta evidente que los servicios de salud mental y los equipos profesionales requieren adaptarse –rápida y flexiblemente– al cambiante escenario global surgiendo la telepsicología como una herramienta válida (Inchausti, et al., 2020; Madigan et al., 2021; Saladino et al., 2020). Esta es referida como aquella prestación de servicios psicológicos (e.g., diagnóstico, evaluación, psicoterapia, consejería, supervisión, psicoeducación) mediante el uso de las tecnologías de la telecomunicación (González-Peña et al., 2017; Joint Task Force for the Development of Telepsychology Guidelines for Psychologist, 2013) que, a distancia, conecta a clientes con sus terapeutas de una manera diferente a la tradicional atención en oficina mejorando la continuidad de sus servicios (Martin, Millán, & Campbell, 2020) e incluyendo, por un parte, medios sincrónicos (e.g., videoconferencias, mensajería instantánea, llamadas telefónicas y servicios de chat online) donde la comunicación se efectúa en tiempo real, y por otra, medios asincrónicos (e.g., foros de discusión, correo electrónico y textos) que implican un lapso de tiempo entre la transmisión y la recepción de la comunicación (McCord et al., 2020).

Durante la pandemia por COVID-19 y dadas las medidas sanitarias establecidas para el cuidado y protección de la salud de la población, principalmente el distanciamiento físico, se ha transformado de manera global y masiva la forma de entregar servicios psicológicos (Alqahtani et al., 2021; Pierce et al., 2021). En este escenario, el uso de la telepsicología se ha expandido –tanto como el virus– generando la necesidad de observar críticamente este tipo de práctica para que su ejercicio sea ético, eficaz y eficiente (Payne et al., 2020). Considerando que, una vez declarada la pandemia, una parte de los profesionales de la salud mental accedieron a la telepsicología de manera forzada (y sin necesariamente una formación previa) parece relevante responder a ciertas cuestiones vinculadas a esta forma de ejercer la psicología. Por tanto, el objetivo del presente estudio consiste en recopilar información esencial sobre el concepto de telepsicología, modalidades y ámbitos de uso, ventajas y desventajas, características y recomendaciones. Para ello se efectuó una revisión sistemática de la evidencia publicada durante el año 2020 en las bases de datos Scopus, PubMed y Web of Science sobre la telepsicología y su utilización durante el primer año de la pandemia por el COVID-19.

Método

La presente revisión fue orientada bajo el método PRISMA que permite organizar la exploración, clasificación y análisis de la evidencia dividiendo el proceso en cuatro etapas progresivas: (1) diseño de estrategia de búsqueda bibliográfica, (2) selección de publicaciones de acuerdo con criterios de inclusión y exclusión definidos, (3) extracción de datos de los estudios seleccionados, y (4) análisis crítico de la información de acuerdo con la calidad de la evidencia (Liberati et al., 2009; Moher et al., 2009; Urrútia & Bonfill, 2010).

La búsqueda incluyó los descriptores “Telepsychology”, “Telemental Health”, “Telepsychotherapy” y “COVID-19”, según los tesauros DeCS (descriptores en ciencias de la salud) y MeSH (descriptores en temas médicos) y la utilización de los respectivos operadores booleanos para el algoritmo final de búsqueda [“Telepsychology” OR “Telemental Health” OR “Telepsychotherapy” AND “COVID-19”] utilizado en las bases de datos Scopus, PubMed y Web of Science.

Criterios de inclusión: se consideraron solo artículos (empíricos, ensayos reflexivos y revisiones sistemáticas), en idioma inglés, publicados exclusivamente en el año 2020, que incluyeran los descriptores referidos con antelación en título, abstract o keywords, y que en su contenido se aludiera a evidencia y/o reflexiones sobre la telepsicología, sus características y utilización durante la pandemia provocada por el COVID-19.

Criterios de exclusión: se prescindió de editoriales, cartas, libros y capítulos de libros. Además, se omitieron artículos no publicados durante el 2020, en otros idiomas distintos al inglés y aquellos sin información relevante para este estudio, es decir, que no refirieran a la telepsicología y sus características, como también, a sus aplicaciones en el transcurso de la pandemia por COVID-19.

Producto de la búsqueda inicial, efectuada el 24 de octubre del 2020, se generó un listado de resultados con un total de 182 coincidencias. Posteriormente, se realizó un cribado de elegibilidad y calidad del contenido mediante un único formulario de evaluación ad hoc diseñado para este fin. Tomando como base (para este formulario único) los criterios de inclusión-exclusión y la adecuación del contenido a los objetivos centrales de esta investigación, se descartaron 148 de ellos (por criterios, duplicidad, disponibilidad e información parcial o irrelevante para los objetivos de este estudio) quedando finalmente 34 artículos para el análisis ulterior. Este análisis supuso la distribución de la evidencia en clústeres de coincidencia entre los artículos para organizar su descripción y posterior presentación en los siguientes apartados (ver Figura 1).

Figura 1
Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos.
Nota. Fuente: Elaboración propia.

Resultados

El proceso de depuración de los documentos obtenidos en las bases de datos implicó que 34 artículos, a texto completo, fueran parte de esta revisión que, inicialmente, entrega información bibliométrica básica, es decir, título, autores, revista de publicación, objetivos y resultados principales (ver Tabla 1), para luego ofrecer un análisis y síntesis narrativa de sus elementos centrales.

Tabla 1

Resumen de artículos incluidos en la revisión

Nota. Fuente: Elaboración propia

Cambios en el ejercicio de la psicología durante la pandemia

Las medidas impuestas internacionalmente para prevenir y enfrentar el contagio del SARS-CoV-2 han provocado cambios en la rutina habitual de las personas, afectando significativamente sus actividades usuales (Jurcik et al., 2020). La propagación veloz y explosiva de este virus generó un contexto sanitario global donde la entrega de servicios no presenciales ha requerido del uso de recursos tecnológicos para que los profesionales de la salud mental continúen sus prestaciones (MacMullin et al., 2020).

Este cambio forzado en la manera de entregar los servicios psicológicos ha desafiado a los profesionales de la salud mental a conservar la eficacia de la terapia –a distancia– sin comprometer los intereses y necesidades de los usuarios (Jurcik et al., 2020; Payne et al., 2020). Como resultado, durante el manejo del COVID-19, los profesionales de la salud mental han utilizado la telepsicología para realizar sus sesiones en línea a través de plataformas digitales (Wade et al., 2020). Previo a la aparición del COVID-19 la telepsicología era más bien considerada como una opción en casos particulares, en cambio, se ha transformado hoy en un elemento esencial para afrontar los problemas de salud mental en tiempos de pandemia (Rosen et al., 2020).

La telepsicología presenta diversas denominaciones (e.g., teleterapia, telesaludmental, telepsicoterapia o telepsiquiatría) y es definida como la prestación de servicios de salud mental que utiliza como medio la tecnología a distancia y que puede llevarse a cabo de manera sincrónica (en tiempo real) o asincrónica (diferida) (Burgoyne & Cohn, 2020; Waltman et al., 2020). Esta práctica ofrece un mecanismo para realizar intervenciones clínicas superando las barreras impuestas por la pandemia, ya sea, por el cierre de los centros de atención, públicos y/o privados, o el distanciamiento físico (DeLuca et al., 2020).

En este contexto y dadas las amplias consecuencias psicosociales derivadas del COVID-19 ha aumentado el reconocimiento y utilidad de la telepsicología convirtiéndose en una opción importante frente a los tradicionales servicios presenciales (Anton et al., 2020). Sin embargo, existen dudas sobre cómo este mecanismo a distancia repercute en la experiencia terapéutica (Wade et al., 2020). En este sentido, basarse en la experiencia de psicoterapeutas que utilizaban esta estrategia antes de la crisis sanitaria actual podría otorgar recomendaciones útiles para aplacar las dudas de los nuevos usuarios (MacMullin et al., 2020).

Antecedentes sobre el uso y utilidad de la telepsicología

La telepsicología no es una práctica reciente. Por el contrario, existen más de 20 años de investigación traslacional que han evaluado tanto su eficacia como la aceptabilidad de sus intervenciones (Wade et al., 2020). Un ejemplo del desarrollo histórico previo de la telepsicología es la experiencia de su uso con veteranos de guerra en Estados Unidos. Su administración le ha utilizado durante los últimos quince años proporcionado tratamiento (individual, de pareja o de grupo) a aquellos veteranos de accesibilidad reducida (Chen et al., 2020). Otro hito importante dentro de la implementación de la telepsicología es la aprobación entregada por la Asociación Americana de Psicología –en el año 2013– de las directrices para esta práctica, la cual está dividida en ocho partes, abordando los elementos críticos y consideraciones especiales de la entrega de servicios psicológicos mediante tecnologías de la telecomunicación (McCord, Bernhard et al., 2020).

Por otra parte, la evidencia señala que la telepsicología puede entregar resultados clínicos comparables a la práctica tradicional en la reducción de síntomas para trastornos alimenticios, obsesivo-compulsivos, de ansiedad social, estrés postraumático, crisis de pánico y depresión mayor (Di Carlo et al., 2020; Van Daele et al., 2020; Waltman et al., 2020; Watts et al., 2020).

Otros estudios previos respaldan la utilidad de la telepsicología en el tratamiento de niños y niñas con problemas neurológicos, en base a la terapia de resolución de problemas, obteniendo resultados que respaldan su eficacia, viabilidad y aceptabilidad (Wade et al., 2020). Adicionalmente, la telepsicología sería apta para adolescentes, adultos, adultos mayores y etnias, siendo un método factible, eficaz y rentable, aumentando el acceso a la atención (McCord, Bernhard et al., 2020).

Telepsicología : Aplicaciones según el ciclo vital

(a) Niñez

1. (a) Niñez

   Un estudio efectuado en EEUU, durante la pandemia, señala que niños residentes de zonas rurales –en comparación con aquellos de zonas urbanas– presentan una mayor probabilidad de padecer problemas de salud mental y un menor acceso a la atención requerida por cuestiones netamente geográficas (Satti & Ojugbele, 2020). De esta manera, niños que estaban en tratamiento psicológico previo a la pandemia necesitaron continuar con este proceso durante el periodo de cuarentena. La evidencia sugiere que la forma de tratamiento más aceptada para los procesos clínicos a distancia con niños es la videoconferencia por sobre las consultas telefónicas (Anton et al., 2020; Hames et al., 2020).

   Una investigación detectó que los niños están más dispuestos a participar de la telepsicología a través del juego virtual, donde el terapeuta comparta su pantalla para dibujar, leer historias o interactuar en la versión online de algún juego escogido para ello (Burgoyne & Cohn, 2020).

   Algunas recomendaciones para el uso de la telepsicología con niños son, en primer lugar, ubicar la cámara en un lugar y posición en la que se pueda ver toda la habitación, pues permite al terapeuta observar la movilidad del niño y reflejar sus acciones y emociones en voz alta focalizando temas de interés para el tratamiento; y en segundo lugar, que terapeutas tengan sus propios juguetes para interactuar con los niños, además de realizar actividades estructuradas y no estructuradas con materiales de artesanía, títeres, peluches, plastilina o que el niño haga un recorrido por su espacio para que disfrute de la interacción (Burgoyne & Cohn, 2020). Por el contrario, la telepsicología podría no ser adecuada para niños muy pequeños o con trastornos del desarrollo ya que pueden presentar dificultades a la hora de comunicarse o no lograr comprender las plataformas digitales. Se recomienda en estos casos centrar la terapia en los cuidadores (Hames et al., 2020).

(b) Adolescencia

1. Según consigna la evidencia recopilada la población adolescente ha calificado la telepsicología en dos polos. Por un lado, hay quienes se sienten cómodos con la socialización en línea mientras que a otros le provoca ansiedad e incomodidad (Burgoyne & Cohn, 2020). Estudios en esa línea mencionan que los adolescentes aprecian la flexibilidad, privacidad y control otorgado por esta modalidad. Asimismo, existen pruebas de que la telepsicología es útil en la implementación de tratamientos cognitivos-conductuales, intervenciones grupales, control de medicación, alivio de la ansiedad y para tratar la depresión (Hames et al., 2020; Payne et al., 2020).

   Recomendaciones presentes en la evidencia para la labor telepsicológica con adolescentes sugieren que, en primer lugar, se deben establecer límites a través de la definición de un espacio físico; en segundo lugar, desarrollar sesiones breves y frecuentes; en tercer lugar, llevar un diario o bitácora de terapia para registrar elementos importantes; y, en cuarto lugar, utilizar la opción de compartir pantalla para que todas las actividades –realizadas bajo esta función– puedan ser guardadas y enviadas al usuario (Burgoyne & Cohn, 2020). Por otro lado, la telepsicología podría no ser adecuada para adolescentes con trastorno del espectro autista (TEA), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno por estrés postraumático (TEPT), trastornos alimentarios, psicosis y para todos aquellos que requieran atención con un equipo multidisciplinar (Payne et al., 2020; Wood et al., 2020).

(c) Adultos

1. En el caso de la población adulta existen pruebas que confirman la eficacia de la telepsicología en diagnósticos psiquiátricos y somáticos, como también para el abordaje de la ansiedad, el insomnio, la depresión y el uso problemático de drogas (Di Carlo et al., 2020; Payne et al., 2020).

(d) Adultos mayores

1. En el contexto actual los adultos mayores son considerados una población de alto riesgo frente al COVID-19, por lo que es fundamental resguardar su integridad física y mental. De este modo, la telepsicología podría resultar una estrategia plausible. Sin embargo, la evidencia sugiere que la tecnología puede ser un desafío para los adultos mayores –particularmente para aquellos con dificultades de visión y memoria– por lo que se recomienda indagar en el trabajo de conexión interpersonal, considerar la diversidad cultural e individual, averiguar el acceso y los conocimientos tecnológicos del usuario, establecer medios alternativos de contacto y proporcionar la información necesaria para el uso de la telepsicología (Hames et al., 2020)

Telepsicología: Aplicaciones en salud mental

Resulta innegable que el escenario global derivado de la expansión del COVID-19 ha traído consigo consecuencias tanto para la salud física como mental de gran parte de la población mundial (Rosen et al., 2020). A continuación, se ofrece una revisión sobre cómo la telepsicología ha sido utilizada, durante la pandemia, para el abordaje de diversos trastornos de salud mental.

(a) Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

1. Este trastorno del desarrollo neurológico que afecta el deterioro funcional y se caracteriza por la impulsividad, falta de atención e hiperactividad se han visto particularmente afectados por las medidas preventivas del COVID-19, ya que han causado un impacto en la estructura y rutina diaria de quienes lo padecen generando mayor irritabilidad, oposición y comportamientos desafiantes. Para la evaluación e intervención telepsicológica de niños con TDAH se sugieren espacios con juguetes, el uso de plataformas de dibujo en línea e incentivar al niño a contar historias mientras dibuja. En cambio, para la intervención con adolescentes se necesita una habitación sin distracciones y explorar material de interés para aumentar el compromiso (McGrath, 2020).

(b) Trastorno por estrés postraumático

1. El COVID-19 se ha convertido para muchos en un factor estresante único debido al estrés, incertidumbre, temor, e inseguridad que la pandemia ha generado. Si bien aún no se conocen las consecuencias a largo plazo de esta pandemia, la telepsicología ofrece un marco referencial para el tratamiento de TEPT por lo que es necesario tener en cuenta algunas recomendaciones clínicas generales como la aptitud y disposición a la telepsicología, el conocimiento y manejo de la tecnología, los resguardos éticos y la evidencia científica de su uso (Rosen et al., 2020).

(c) Trastorno de ansiedad generalizada

1. Un estudio centrado en cómo la telepsicología impacta en el abordaje del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) obtuvo resultados que indican que utilizar esta herramienta permite desarrollar una fuerte alianza terapéutica y un impacto positivo en el trabajo con personas con este diagnóstico. En relación con la experiencia los pacientes mencionaron que la telepsicología es menos invasiva y que sentían mayor control que en la terapia cara a cara. En cuanto a la comunicación expresaron sentirse cómodos con la distancia y calidad de la relación emocional. De la misma forma, los terapeutas del estudio mostraron satisfacción en la relación y uso de la telepsicología con sus pacientes, aunque indicaron algunas limitaciones como la dificultad de generalizar los comentarios expuestos y la importancia de la preparación profesional para hacer buen uso de esta práctica (Watts et al., 2020).

(d) Trastorno de pánico y agorafobia

1. Las personas con trastorno de pánico y agorafobia (TPA) presentan síntomas como la angustia emocional, crisis de pánico inesperado y recurrente, preocupación por las sensaciones corporales como la palpitación cardíaca, mareos, dolor en el pecho, dificultad en la respiración o angustia abdominal. Estos síntomas se ven exacerbados producto de la pandemia, generando una doble preocupación, más aún cuando algunos de ellos son similares a los del COVID-19. Un estudio demostró la eficacia de la telepsicología en el tratamiento de TPA y, en un segundo hallazgo, se detectó que la terapia cognitivo-conductual en modalidad telemática facilita la formación de la alianza de trabajo. Por otra parte, se recomienda alternar –mientras sea posible– la telepsicología con el tratamiento convencional, ya que es necesario que los terapeutas motiven a los pacientes con agorafobia a dejar su zona de confort utilizando a su favor las tecnologías y brindando alternativas que generen una respuesta al tratamiento (Bouchard et al., 2020).

(e) Experiencias adversas en la infancia

1. Producto del confinamiento es probable que la exposición al maltrato infantil se incremente durante la pandemia, lo que implica reforzar la cobertura del tratamiento del trauma en la infancia. La telepsicología en el tratamiento de trauma infantil es una opción viable pero su uso requiere una evaluación integral de las barreras en el acceso y la disponibilidad tecnológica y evaluar el grado de efectividad de la terapia en cada caso. Estudios recomiendan que los niños tengan una habitación exclusiva para las sesiones en donde se resguarde la confidencialidad y privacidad. Sin embargo, cabe destacar que: (a) no hay pruebas sobre una plataforma óptima para realizar este tipo de acciones; (b) que las investigaciones de telepsicología en trauma infantil son escasas, y (c) que cada niño tiene sus particularidades por lo que la efectividad de la terapia –bajo esta modalidad– podría ser relativa (Racine et al., 2020).

(f) Trastornos psicóticos

1. Las personas con psicosis tienen una alta probabilidad de experimentar respuestas psicológicas negativas frente a la pandemia. La telepsicología puede ser una herramienta útil para reforzar habilidades de afrontamiento, aumentar el contacto digital, psicoeducar en sintomatología, fomentar la comunicación familiar e indagar en los sesgos cognitivos, como también para abordar el riesgo suicida, conocer las redes de apoyo y tener un plan de emergencia en caso de ser necesario y, finalmente, para abordar un eventual uso problemático de drogas. Se recomienda en casos de riesgo monitorear regularmente a los pacientes, aplicar instrumentos de detección de consumo e involucrar a la familia en el proceso terapéutico (DeLuca et al., 2020).

(g) Conducta suicida

1. La atención de personas con riesgo suicida trae consigo ciertas complicaciones particulares. En el contexto actual estas han aumentado ya que los servicios psicológicos entregados mediante la telepsicología incorporan nuevos desafíos que condicionan aún más el trabajo terapéutico. Entre ellos se incluyen la dificultad en el seguimiento, la evaluación a distancia y el control sobre el paciente. Por otro lado, en personas con riesgo suicida se recomienda estar preparados con el consentimiento informado, para utilizarlo en caso de una emergencia médica. Del mismo modo, se sugiere hacer uso del modelo tratamiento de evaluación colaborativa y control de tendencias suicidas (CAMS) puesto que está comprobado que es eficaz en medio de la pandemia por COVID-19 (Jobes et al., 2020).

Algunas ventajas del uso de la telepsicología en tiempos de pandemia

A partir de la revisión y análisis de la evidencia recopilada es posible identificar múltiples beneficios del uso de la telepsicología durante la crisis sanitaria. Entre ellas se cuentan:

(a) Reducción de la distancia geográfica

1. La telepsicología resulta particularmente útil para usuarios que viven en zonas rurales, remotas y/o desatendidas, o donde el número de terapeutas es reducido o nulo, pudiéndose ejecutar desde cualquier lugar superando la distancia geográfica. Además, permite a terapeutas estar presentes rápidamente ante una situación de crisis e intervenir de forma oportuna (Chen et al., 2020; Rosen et al., 2020; Stoll et al., 2020).

(b) Aumento de la privacidad y disminución del estigma

1. La utilización de la telepsicología mejora la privacidad y sensación de anonimato del usuario, logrando disminuir la inhibición y generar con mayor facilidad la discusión de temas emocionales (Stoll et al., 2020). En relación con el estigma, al reducir la preocupación por ser visto en el lugar de atención psicológica, se elimina el temor a la estigmatización social logrando aumentar la búsqueda de ayuda terapéutica (Rosen et al., 2020; Stoll et al., 2020).

(c) Resguardo de la salud por menor exposición

1. En el contexto pandémico la telepsicología permite recibir y/o continuar con la atención psicológica a distancia, evitando la exposición al contagio viral tanto del usuario como del terapeuta, cautelando su seguridad (Rosen et al., 2020).

(d) Facilita la flexibilidad en la atención

1. Prestar atención psicológica a distancia permite beneficiarse de una mayor flexibilidad en cuanto al lugar, tiempo y privacidad de la entrega del servicio (Rosen et al., 2020; Stoll et al., 2020).

(e) Mejora el acceso a atención

1. Las tecnologías digitales logran mejorar la equidad en la entrega del servicio, promoviendo la inclusión de personas que pueden verse afectadas por barreras geográficas, limitaciones físicas, dificultades financieras, el personal militar desplegado o reclusos, enfermedades médicas y/o psiquiátricas que restringen el encuentro físico (e.g., agorafobia, fobia social, depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y del espectro autista) permitiendo que estos puedan participar de una forma más plena y adquirir habilidades necesarias para el tratamiento (Chen et al., 2020; Rosen et al., 2020; Simpson et al., 2020; Stoll et al., 2020).

(f) Disminución del riesgo en la atención

1. La telepsicología ofrece un escenario más seguro para el terapeuta en interacciones con usuarios potencialmente peligrosos, como es la atención a reclusos o usuarios con reacciones emocionales violentas que pongan en riesgo la integridad física tanto personal como profesional (Stoll et al., 2020).

(g) Cautela de la proximidad terapeuta-paciente

1. La telepsicología resulta ventajosa para pacientes a los que la proximidad del cuerpo físico de otro puede evocar ansiedades que inhiben la capacidad para entrar en contacto con aspectos de su experiencia interna, como también para los que la presencia física del terapeuta puede ser demasiado estimulante o peligrosa. Es así como, la distancia física y psicológica creada por el encuentro a distancia con un terapeuta puede mitigar algunas de estas barreras (Chen et al., 2020).

(h) Bajo costo de implementación

1. La telepsicología beneficia a las personas con menores ingresos económicos ya que reduce el costo y acceso de desplazamiento asociado al tratamiento presencial (Chen et al., 2020; Connolly et al., 2020; McCord, Bernhard et al., 2020). En países de bajos recursos la telepsicología puede ser una solución a la poca oferta existente en atención psicoterapéutica (Stoll et al., 2020).

Algunas desventajas del uso de la telepsicología en tiempos de pandemia

Usuarios, terapeutas y organizaciones de salud han manifestado su preocupación a la hora de implementar la telepsicología, identificando algunas desventajas de uso. Entre ellas se cuentan:

(a) Compromiso de la seguridad, privacidad y confidencialidad

1. En el ejercicio de la telepsicología la seguridad de los datos personales puede verse comprometida por los riesgos asociados a cuestiones tecnológicas (e.g., sitios web no seguros, fallas de software, robo de información) provocando, eventualmente, violaciones en la confidencialidad de usuarios y terapeutas (Connolly et al., 2020; Knott et al., 2020; Matheson et al., 2020; Stoll et al., 2020).

(b) Baja formación en competencias necesarias

1. Dado que en la mayoría de los planes de estudios académicos no existe la formación en telepsicología, los profesionales de la salud mental tienen un conocimiento limitado en cuanto a formación, capacitación, diagnóstico, enfoques terapéuticos, directrices éticas, requisitos legales y las políticas específicas adecuadas para el uso de esta estrategia (Knott et al., 2020; McCord et al., 2020; Pierce et al., 2020; Rosen et al., 2020; Stoll et al., 2020).

(c) Obstaculizadores en la comunicación terapeuta-paciente

1. La calidad de la comunicación entre terapeuta y usuario puede verse afectada durante el proceso telepsicológico dado que la cantidad de información, y la comunicación no verbal, que se recibe de los usuarios es limitada afectado el flujo de la conversación y/o la espontaneidad. Por otra parte, la distancia física también puede reducir la calidez, empatía y seguridad emocional dificultando el trabajo terapéutico. Y, por último, que el usuario se vea a sí mismo a través de una cámara podría ser un factor de distracción importante que interfiere en la comunicación (Burgoyne & Cohn, 2020; Chen et al., 2020; Payne et al., 2020; Stoll et al., 2020).

(d) Barreras de accesibilidad a la atención

1. La telepsicología puede revelar diversas barreras de accesibilidad (e.g., falta de tecnología adecuada o manejo de la misma) ya que no toda la población cuenta con servicio de internet o dispositivos necesarios para llevar a cabo la terapia de forma efectiva, ya sea, por diferencias culturales, geográficas y/o económicas (Payne et al., 2020; Simpson et al., 2020; Stoll et al., 2020).

(e) Limitaciones sobre resguardos éticos

1. La falta de directrices éticas específicas para la telepsicología puede restringir su implementación apropiada (e.g., solicitud de consentimiento informado en pacientes sin certeza de su capacidad mental). Además, las actuaciones éticamente abusivas son más fáciles de realizar en la modalidad a distancia (e.g., atención de personas sin contar con el título necesario). Finalmente, la telepsicología puede incrementar el abuso de internet provocando, en algunas circunstancias, un mayor aislamiento social (Di Carlo et al., 2020; Stoll et al., 2020).

Discusión

A partir de los resultados cabe mencionar, en primer lugar, que la telepsicología es útil en el abordaje de diferentes diagnósticos de salud mental. Sin embargo, la evidencia también sugiere ser cautelosos dado que ciertos trastornos (e.g. conducta suicida, trastornos psicóticos) no se beneficiarían lo suficiente de esta modalidad exclusiva, proponiendo que la combinación telemático-presencial ayudaría a mejorar la efectividad de las acciones psicológicas en este tipo de situaciones (DeLuca et al., 2020; Jobes et al., 2020; Racine et al., 2020; Watts et al., 2020).

En segundo lugar, se observa que el uso de la telepsicología supone un espacio válido para la acción psicológica en personas que transitan por diferentes etapas del ciclo vital. No obstante, es necesario señalar que, específicamente, en el caso de niños y adultos mayores se requiere de cuidados adicionales ya que por sus características es necesario sopesar su real ajuste y adaptabilidad a este tipo de formatos de atención (Anton et al., 2020; Burgoyne & Cohn, 2020; Hames et al., 2020).

En tercer lugar, las ventajas y desventajas de la telepsicología encontradas en la evidencia –si bien son importantes de conocer y analizar– no son una novedad con respecto a la información recopilada durante los últimos 20 años sobre el tema y eso es comprobable en el contenido de las publicaciones efectuadas durante el primer año de pandemia que apuntan en idéntica dirección (Wade et al., 2020). A pesar de aquello un efecto de la pandemia por COVID-19 es que diversas revistas no especializadas estén publicando artículos y números especiales en que se aborda la telepsicología y sus aplicaciones. Por otra parte, es esperable que durante la pandemia un gran número de profesionales hayan accedido a realizar sus prestaciones habituales a través de la telepsicología sin una formación clínica o capacitación esencial previa, con los riesgos que ello conlleva tanto para las acciones desarrolladas como para la medición de su genuina efectividad (Knott et al., 2020). Esto pone de manifiesto la necesidad de establecer la telepsicología como parte de los currículos formativos en salud mental y un incremento en las publicaciones empíricas relacionadas para evaluar rigurosamente las múltiples aristas sobre este tema.

En último lugar, y tomando como base la evidencia científica recopilada, y considerando aspectos generales tanto del paciente como del terapeuta, se exponen y discuten a continuación algunos elementos específicos, o lecciones aprendidas en tiempos de pandemia, para la implementación de la telepsicología que se organizan a modo de recomendaciones:

1. (a) Sobre las directrices de atención: puede ser útil entregar un documento –antes de iniciar la primera sesión– donde se detallen las expectativas de la intervención, se dialogue sobre el lugar y ambiente en el cual se realizarán las sesiones y elegir una plataforma que garantice seguridad a los procesos y fiabilidad a las pruebas que serán aplicados en el transcurso de la intervención telemática. Por otro lado, se deben considerar las barreras culturales, el acceso y los obstáculos que puedan surgir al momento de intervenir mediante esta estrategia (Anton et al., 2020; Dolev-Amit et al., 2020; Hames et al., 2020). Desde la lógica de la atención, los terapeutas deberán estar atentos a vacíos en la comunicación no verbal que pueden darse en el ejercicio telemático, mostrándose receptivos hacia sus pacientes con una actitud empática, de escucha activa y exenta de prejuicios. En ese sentido, se recomienda actuar de la misma forma como se haría en una sesión tradicional, mostrando interés y tomando en cuenta las características propias de cada paciente (Anton et al., 2020; Figueroa & Aguilera, 2020; McCord et al., 2020; Ramalho et al., 2020; Stoll et al., 2020).

   (b) Sobre el protocolo y encuadre: considerando las particularidades de la telepsicología el contar con protocolos acordes y una planificación de emergencia atingente será esencial para actuar ante situaciones críticas. Este encuadre puede incluir el manejo de la ubicación física del cliente al inicio de cada sesión, dejando establecido un plan en caso de pérdida de conexión telemática. Además, es importante explicar claramente a los clientes que estas interrupciones son esperables en la telepsicología para evitar la angustia si esto ocurre. Contar con un contacto de emergencia para coordinar y efectuar acciones críticas (e.g., llamadas o mensajería) en caso de ser requerido (e.g., personas con ideación suicida) será, por tanto, un imperativo (Anton et al., 2020; Figueroa & Aguilera, 2020; McCord et al., 2020; Stoll et al., 2020).

   (c) Sobre la privacidad y confidencialidad: es otro aspecto importante dentro de la telepsicología e implica el compromiso del terapeuta por proteger las sesiones y la información personal de sus clientes a través de la utilización de plataformas digitales seguras que incluyan funciones de codificación, almacenamiento, ubicación y eliminación segura del contenido. Además, se debe referir explícitamente al cliente posibles problemas de seguridad, así como el mecanismo de protección digital que se utilizará durante el curso del proceso terapéutico (McCord et al., 2020). Sin embargo, todo aquello debe considerar las realidades particulares y las normativas propias que de cada país, región o contexto.

   (d) Sobre el consentimiento informado: inicialmente será deber del terapeuta evaluar la capacidad del paciente de entregarlo. Superado este primer paso, se recomienda revisar de manera exhaustiva los beneficios, responsabilidades, derechos, límites y riesgos del uso de la telepsicología, empleando un lenguaje claro para que el usuario pueda decidir si desea participar en esta modalidad (McCord et al., 2020; Stoll et al., 2020). El consentimiento informado puede ser gestionado presencialmente, donde terapeuta y paciente revisan el documento durante la primera sesión, para ser firmado cuando sea posible o vía remota a través de un formulario encriptado por correo electrónico (Hames et al., 2020).

   (e) Sobre la formación y capacitación: se recomienda que terapeutas se capaciten en el uso de la telepsicología, ya sea gestionada por agrupaciones de profesionales, guiadas por un coordinador con experiencia o mediante la autoformación. La capacitación debe abordar aspectos técnicos, uso de plataformas digitales, la adaptabilidad de la telepsicología a cada cliente, y orientaciones específicas para el trabajo en personas con problemas clínicos particulares (Anton et al., 2020; Ramalho et al., 2020; Simpson et al., 2020; Stoll et al., 2020). En cuanto a la formación de estudiantes, se recomienda que la telepsicología se incluya en los planes de estudios a nivel de grado y posgrado, con especial hincapié en su puesta en práctica en contextos de crisis y en los resguardos éticos-legales de esta estrategia (Anton et al., 2020; Hames et al., 2020; McCord et al., 2020; Knott et al., 2020).

   (f) Sobre la telesupervisión de terapeutas: la supervisión ocurre cuando un terapeuta experimentado debe guiar a terapeutas en formación en su proceso de desarrollo profesional y se define como la relación de tutela entre ambas partes. Este proceso, necesario para la mejora del desempeño profesional, también se ha visto alterado por la pandemia y forzado a llevarle a cabo por vía telemática (McCord, Bernhard et al., 2020; Payne et al., 2020; Sahebi, 2020). La telesupervisión es útil y trae beneficios como la disminución de costos, reducir las barreras en la alianza de trabajo y generar la capacidad necesaria para el uso de la telepsicología. De todos modos, se recomienda cautelar la implementación de la telesupervisión: a) utilizando –además de la videoconferencia– diferentes plataformas digitales para cumplir con los formatos de una supervisión tradicional (Bernhard & Camins, 2020); b) fomentar la comunicación asertiva entre supervisado y supervisor (Hames et al., 2020; Tarlow et al., 2020); c) capacitarse en el uso de las plataformas en línea; d) tener un plan en caso de interrupciones tecnológicas; y e) tener un software seguro para resguardar los datos (McCord, Bernhard et al., 2020).

Conclusión

Resulta innegable que la pandemia por el COVID-19 ha generado a nivel global no solo efectos en la salud física de las personas sino también en su salud mental. Esta situación ha forzado que atenciones y formatos se vean modificados, pasando desde contacto presencial directo a lo telemático a distancia. De este modo, el ejercicio de la telepsicología se ha transformado en una herramienta útil para solventar el distanciamiento físico establecido para el control de la que sea, probablemente, la pandemia más importante del siglo XXI. Sin embargo, este cambio también se ha vuelto un desafío para muchos profesionales de la salud mental, creando un mundo de opiniones, reflexiones y experiencias a la hora de utilizarla.

La telepsicología, que no es una estrategia nueva, genera opiniones divididas en cuanto a su aplicación. Algunos profesionales mencionan que es difícil de ejecutar y que requiere mucho más esfuerzo de lo habitual, en cambio, quienes la usan con frecuencia le describen como fácil y dinámica. Según la evidencia recopilada, la resistencia al uso profesional de la telepsicología tiene que ver con preocupaciones relacionadas con la calidad, seguridad, eficacia y ética de esta estrategia, pero, esencialmente, a la falta de conocimiento y capacitación en ella (Knott et al., 2020).

Por otra parte, estudios que evaluaron la experiencia de usuarios y terapeutas en relación con el vínculo terapéutico, obtuvieron resultados que apuntaban a que la alianza mejoró en el transcurso del tratamiento telemático (considerándose tan buena como la tradicional) y que el uso de tecnologías de la comunicación para su desarrollo no implicó mayores dificultades (Dolev-Amit et al., 2020; Knott et al., 2020).

La evidencia analizada en el presente estudio propone –con resguardos específicos– su utilización en personas de diferentes rangos etarios (desde niños hasta adultos mayores) y diagnósticos de salud mental (e.g. trastorno por déficit atencional, estrés postraumático, ansiedad generalizada, trauma, conducta suicida, pánico y agorafobia).

Del mismo modo, los hallazgos obtenidos consignan ventajas y desventajas del uso de la telepsicología para la provisión de servicios de atención psicológica. Sobre las primeras se destacan la reducción de la distancia geográfica facilitando la continuidad de tratamientos ante la imposibilidad del formato presencial, el aumento de la privacidad y la disminución del estigma, la protección de la salud física al resguardar el distanciamiento físico, la flexibilidad de la atención, la mejora en el acceso y el bajo costo de la implementación. Entre sus desventajas se refieren el eventual compromiso a la seguridad y confidencialidad de los datos en el ejercicio telemático y los riesgos digitales (e.g., virus informáticos, ciber-ataques), barreras de accesibilidad a la atención telemática (e.g., económicas, culturales, alfabetización digital), dificultad para establecer resguardos éticos en la virtualidad, obstaculizadores en la comunicación terapeuta-paciente y la baja formación en competencias necesarias para la atención telepsicológica. Este último punto refleja la necesidad imperativa por establecer una mayor visibilidad científica e investigación y formación académico-profesional en telepsicología.

Con respecto a las limitaciones de este estudio cabe consignar que solo fueron utilizados para esta revisión artículos publicados hasta octubre del 2020 por lo que surge la necesidad de incorporar la evidencia que se ha generado en este ámbito posteriormente y establecer medidas de calidad para la revisión de la evidencia empírica asociada. Además, mayor información puede ser recabada al incluir nuevas bases de datos a la búsqueda como también considerar investigaciones en otros idiomas. Por otra parte, resulta un desafío importante establecer una revisión exhaustiva de la evidencia en América Latina y/o propender a una mayor generación de conocimiento sobre la telepsicología y sus aplicaciones en este territorio.

Finalmente, se concluye que el uso que este formato puede alcanzar en instancias críticas de distanciamiento forzado y que impidan el tradicional encuentro psicoterapéutico cara a cara (como los generados en la actual pandemia u otras condiciones similares) hacen de las aplicaciones de la telepsicología una necesaria lección que debemos considerar para el futuro de la psicoterapia y los servicios relacionados con la salud mental.

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Notas de autor

Correspondence about this article should be addressed Claudio Rojas-Jara: crojasj@ucm.cl

Declaración de intereses