COMUNICAÇÃO EM ONCOLOGIA: UMA ANÁLISE QUALITATIVA SOB O ENFO QUE PSICANALÍTICO

COMMUNICATION IN ONCOLOGY: A QUALITATIVE ANALYSIS BASED ON PSYCHOANALYSIS

COMUNICACIÓN EN ONCOLOGÍA: UN ANÁLISIS CUALITATIVO BASADO EN EL PSICOANÁLISIS

A comunicação em oncologia é essencial tanto para o processo como para o resultado do tratamento do câncer (McCarthy, 2014; McCormacket al., 2011). A comunicação desempenha papel fundamental na prestação de cuidados de qualidade e, consequentemente, melhora os resultados de saúde do paciente (Thorne et al., 2014). É um processo dinâmico, que inclui não só informações, mas, igualmente, emoções e valores daqueles que nela estão inseridos. A comunicação profissional da saúde-paciente em oncologia relaciona-se, entre outros fatores, à criação de um bom relacionamento interpessoal e à troca efetiva de informações entre eles (Skea, MacLennan, Entwistle, & N’Dow, 2014).

O adoecer constitui um momento de crise e um abalo à ideia que o ser humano busca manter sobre a invulnerabilidade diante da morte, sua angústia primeira. Na busca pela reflexão dos fenômenos comunicacionais e do sofrimento acarretado pelo câncer, o conhecimento trazido pela psicanálise pode favorecer a compreensão das demandas referidas pelos pacientes. A psicanálise faz da linguagem o seu material primordial e compreende que as trocas oferecidas pelo indivíduo e seu ambiente, incluindo a linguagem/comunicação, desde que saudáveis, provém um ajustamento no estado emocional daquele que sofre (Freud, 1920/1996b; Freud, 1895/1996a).

Nesse sentido, a psicanálise entende a experiência do câncer como algo traumático para o psiquismo e que pode escapar a qualquer forma de elaboração subjetiva (Vidal y Benito, 2010). O fazer psicanalítico propõe a possibilidade de simbolizar o trauma, a partir do espaço construído pela palavra (Lacan, 1998). Na medida em que o paciente encontra abertura para se comunicar e se sente genuinamente escutado, pode criar alternativas diferentes para aquilo que se apresenta como excesso à mente, antes, impossível de apreender (Ferreira & Castro-Arantes, 2014). Sentir-se amparado e identificado por outro, neste caso o profissional da saúde que o acompanhará, pode ampliar o universo de significado de suas experiências emocionais (Castro-Arantes & Lo Bianco, 2013). Encontrar a possibilidade de metabolizar o “indigesto” da experiência traumática, a partir de um processo comunicacional eficaz, ganha nova vida, à medida que duas mentes podem interagir de forma precisa (Ferro, 2011).

Essa compreensão implica na construção de equipes de saúde aptas a reduzir as vivências traumáticas dos pacientes durante o percurso do tratamento do câncer. Tal alcance facilita o encontro de um nível ótimo de comunicação e mostra-se o ideal na entrega de um cuidado de qualidade. A criação de espaços de reflexão sobre esse tema, com o auxílio do enfoque psicanalítico, amplia a perspectiva de se chegar a esse objetivo. Assim, o presente artigo buscou investigar a comunicação profissionalpaciente a partir da visão de pacientes em tratamento oncológico.

Considerando os relatos dos pacientes acerca do relacionamento estabelecido com a equipe de saúde, foram identificadas três categorias relacionadas ao eixo temático central. O diagrama de análise de conteúdo apresenta as etapas do processo de categorização (Figura 1).

Figura 1.
Etapas do processo de Análise de conteúdo

A primeira categoria, denominada comunicação técnica, refere-se ao tipo de provisão de informação de qualquer membro da equipe de profissionais com seu paciente sobre o diagnóstico, tratamento e/ou prognóstico. Nessa categoria, a informação não possui como objetivo o oferecimento de suporte emocional e, sim, a transmissão direta e objetiva da informação sobre a doença. A segunda categoria, nomeada comunicação técnica com suporte emocional, abrange a provisão de informação orientada para aspectos técnicos relativos ao diagnóstico, tratamento e/ou prognóstico, porém também abarca aspectos emocionais do paciente. O suporte emocional pode ser caracterizado pela preocupação do profissional com o bem-estar psicológico do paciente. A terceira categoria diz respeito à comunicação insuficiente e relaciona-se à comunicação técnica, porém tendo faltado conteúdo para que o paciente consiga compreender aquilo que lhe foi dito. Relaciona-se à falha na compreensão da comunicação. O paciente sente-se com dúvidas e inseguro. O processo de comunicação profissional-paciente foi explorado ao longo da análise dos dados, considerando-se as diferentes fases do tratamento pelos quais o paciente com câncer passa: investigação, diagnóstico e tratamento.

Durante a fase investigativa da doença, enquanto o paciente não tinha certeza de seu diagnóstico e ainda não estava vinculado a um profissional de referência, a comunicação foi percebida pelos pacientes como técnica e, por vezes, referida como insuficiente. Nessa fase, os pacientes geralmente são submetidos a diferentes procedimentos (exames de sangue, imagem e biópsias) geradores de incertezas e que, por sua vez, elevam os níveis de ansiedade. A análise de conteúdo demonstrou uma forma de comunicação do profissional franca e intelectualizada em um momento de fragilidade emocional do paciente, em que precisaram se ver sozinhos com seus medos:

Quando ela (médica) fez o exame, ela tocou... Aí ela disse: ‘Realmente tu tem alguma coisa aqui no teu ovário esquerdo. Realmente tu vai ter que investigar’. Aí eu pensei: ‘Como assim’?(6); “Fui no médico... na verdade não foi nem o médico, foi a pessoa que fez o exame... não deu o diagnóstico preciso: ‘Tem uma alteração, vamos ter que ver o que é. Pode ser desde uma bolinha de gordura, uma batida, ou mesmo um tumor” (12).

Nessa fase de investigação diagnóstica, parece haver, a partir dos relatos dos pacientes, uma carência de cuidado, por parte dos profissionais, de seus aspectos emocionais. Todos os pacientes que relataram o período de investigação da doença percebiam que a comunicação era apenas técnica e/ou insuficiente. A comunicação profissional-paciente possui natureza multidimensional que envolve o conteúdo do diálogo, comportamentos não verbais e o componente afetivo. A comunicação mal estabelecida pode engendrar um encontro essencialmente traumático com a realidade, uma vez que o aparato psíquico do indivíduo não tem condições de integrá-la como uma experiência (Winnicott, 1958/1983; Winnicott, 1958/2000).

Algumas reflexões podem ser feitas no que se refere ao limite da capacidade daquilo que o paciente consegue ouvir em uma investigação diagnóstica e a forma com que será comunicado. Quando há excesso de informações parece haver uma cegueira psíquica. Lacan (1998) já afirmava que nem o Sol, nem a morte poderiam ser olhados de frente. Para que possa enxergar o Sol, o indivíduo precisa de algum tipo de proteção que filtre a intensidade da luz. Assim, frente a uma possibilidade de diagnóstico de uma doença repleta de estigmas, também o paciente parece precisar proteger-se com algum tipo de “filtro” para que aos poucos possa encarar a realidade que se apresenta. É papel do profissional da saúde servir de filtro e oferecer, ao seu paciente, uma sensação de cuidado na informação transmitida (ex. apresentar postura empática, perguntar se há algum familiar junto, manter a esperança, esclarecer dúvidas etc.).

Esteve presente na fala dos pacientes a forma direta e objetiva com que o médico lhes comunicou a confirmação do diagnóstico do câncer, demonstrando a comunicação de forma técnica: “Entrei na sala e ele disse: ’Tira a tua máscara, que tu não precisa disso’. Eu disse: ‘Eu não tô com tuberculose?’. ‘Não’. ‘E tu já sabe o que eu tenho?’. ‘Sei’. ‘Então me diz’. E ele disse: ‘Tu tá com um adenocarcinoma pulmonar” (2).

O diagnóstico de câncer escancara a realidade que o ser humano sistematicamente tenta esconder de si próprio: a morte. O medo da morte é natural frente a sua iminência e a angústia surge como consequência dessa ameaça, pois entra em desacordo com os projetos e expectativas de vida construídos até então (Dolto, 1971). O câncer invade o corpo, produzindo também marcas psíquicas. Frente a situações traumáticas como a descoberta de um câncer, a psicanálise indica que a presença de outro ser humano pode servir de apoio para aquele que sofre, podendo segurá-lo e organizá-lo psiquicamente (Winnicott, Shepherd, & Davis, 1989/1994). O médico é quem comunica a confirmação da doença, porém ainda não possui um vínculo formado com seu paciente e, pelo pouco contato estabelecido até então, não poderá evitar o surgimento de sentimentos de angústia e desamparo sentidos pelo paciente. Mas poderá, a partir da forma com que se comunica, proporcionar uma sensação de alívio daquilo que é desconhecido e está por vir (Almeida & Santos, 2013).

Nesse sentido, os pacientes referiram que, no momento do diagnóstico, o médico poderia, além da informação técnica precisa sobre a doença e tratamento, demonstrar preocupação com questões de ordem emocional: “Ele me deu a notícia depois do almoço, assim de cara. Tu tá com isso, com isso e com isso. E eu não tinha um parente lá, no momento, né?” (8). Botella e Botella (2002) apresentam o tema da irrepresentabilidade traumática para o psiquismo. A principal característica para o trauma é a insuportável sobrecarga de ansiedade e um excesso de excitação junto a uma ausência de sentido. As ideias psicanalíticas, somadas aos discursos dos pacientes deste estudo, reforçam a importância de se encontrar formas efetivas de comunicação profissional-paciente que facilitem a sensação de vínculo, suporte e segurança para o enfermo.

Um dos pacientes referiu que a comunicação do seu diagnóstico foi insuficiente, pois houve falhas por conta do profissional médico ao transmitir a informação. Para aquele , não houve compreensão do que estava sendo dito: “O médico me disse: ‘Tu tá com adenocarcinoma pulmonar. Talvez tenha que operar’. Quanto mais ele falava, mais eu chorava, menos eu entendia o que ele tava falando” (2). Por outro lado, alguns pacientes consideraram a comunicação do diagnostico como técnica com suporte emocional. Referiram que se sentiram amparados quando o médico orientava o tratamento, demonstrando preocupação com o bem-estar e qualidade de vida.

Pela fragilidade e vulnerabilidade psíquica aos quais estão expostos no momento do diagnóstico, os pacientes sentem-se muitas vezes incapazes de utilizar recursos próprios para lidar com a realidade. Profissionais capazes de desenvolver uma capacidade de identificação com aquele que sofre, indo de encontro às necessidades básicas deste, diminuem a sensação de estar só, referida pelos pacientes (Campos, 2005). Em seu modelo continente, Bion (1967/1994) afirma que a presença de um ser humano que se deixa invadir por sentimentos e emoções que não podem ser pensados pelo paciente e que se mostram assustadores para estes acalma e auxilia na elaboração psíquica da realidade. Todo paciente frente à iminência de morte precisará de outro ser humano, que não se assuste tanto quanto ele, que não se distancie de seu sofrimento e que, portanto, funcione como seu continente (Freud, 1895/1996a; Freud, 1920/1996b; Bion, 1991; Marco et al., 2013).

Após o diagnóstico, ao longo de todo o percurso de seu tratamento, o paciente é exposto a diferentes intervenções, por vezes, invasivas, mutiladoras e dolorosas. Nesse período, as relações estabelecidas são ampliadas, bem como as formas de comunicação com a equipe de saúde. É nesse momento que se disponibilizam ao paciente diferentes profissionais que podem ofertar atendimento especializado às amplas necessidades dele (Silva & Hahn, 2012). Na fase do tratamento, os pacientes relataram como a inclusão de diferentes profissionais de saúde ao longo do percurso propiciou maior sensação de cuidado. A partir da análise de conteúdo, notamos que os pacientes percebiam profissionais dispostos a estabelecer uma comunicação técnica com suporte emocional: “Tu tem a confiança de estar no meio de pessoas que vão te cuidar bem. Que tão fazendo aquela coisa ali, por, até por ter uma relação de carinho, de amizade. Quanto mais tu se sentir bem com a equipe, mais o tratamento vai fluir” (13).

Ainda relacionada à comunicação técnica com suporte emocional, os pacientes relataram perceber, em sua maioria, uma equipe de saúde disposta a se comunicar de forma a ampará-los e acolhê-los em suas dúvidas e ansiedades em relação à doença e às terapêuticas: “Tu nota que tem um envolvimento mais sentimental. Isso ajuda, te dá aquela coisa boa, aquela sensação boa, que tem alguém preocupado contigo, alguém está te cuidando” (13). Assim como a comunicação técnica com suporte emocional por parte do médico, também foi referida pelos pacientes, durante o tratamento, como facilitadora de sentimentos de amparo e esperança e de proximidade com o profissional: “E o cirurgião, que quando se precisou de cirurgião, ele foi excelente. Sempre dando otimismo e esperança” (09).

A partir da análise de conteúdo percebemos que, durante o tratamento, a satisfação sentida pelo paciente parece estar mais relacionada ao suporte emocional oferecido do que à comunicação relacionada apenas à doença. Quando a equipe de diferentes profissionais consegue articular o cuidado para além do câncer, a sensação de bem-estar aumenta, bem como a de estar sendo cuidado e amparado em suas dificuldades (Porto, Thofehm, Amestoy, Gonzáles, & Oliveira, 2012; Silva & Hahn, 2012).

A sensação de bem-estar emocional pode ter sido possibilitada pela fase do tratamento propriamente dita, na qual já existe maior familiaridade com os profissionais, com a doença e com tudo o que a envolve, como efeitos do tratamento, exames de rotina etc. Além disso, durante o tratamento é possibilitado ao médico dividir os cuidados com sua equipe, não sendo mais o único profissional frente ao paciente com câncer. Assim, o paciente pode encontrar, dentro de uma equipe, profissionais que possam mais facilmente se comunicar de forma técnica, com suporte emocional (Grilo, 2012; Veit & Carvalho, 2008).

Quando havia falhas na provisão da informação, fosse qual fosse a fase em que o paciente se encontrasse, a comunicação era considerada insuficiente. A análise de conteúdo demonstrou que os pacientes percebiam o distanciamento do profissional em relação à sua enfermidade e não se sentiam apoiados em suas necessidades. O profissional comunicava as terapêuticas do tratamento e a percepção dos pacientes era de que não havia interação entre profissional-paciente. A situação causava desconforto e insatisfação no paciente, pois este saía da consulta com dúvidas em relação à enfermidade: “Eu dizia pra doutora: ‘Eu não paro de sangrar, o dia inteirinho. Me dá um remédio, uma coisa, pelo amor de Deus. Eu não aguento mais’. E ela: ‘Não, nós temos que esperar a imunohistoquímica’. O que é isso? E eu sofri muito nesse período” (1).

Os relatos dos pacientes ao longo deste estudo demonstram a necessidade de se estabelecer ações eficazes para os profissionais de saúde que ofereçam informações técnicas aliadas ao suporte emocional. Winnicott (1963/1990) afirmou que todas às vezes em que se compreende profundamente a necessidade de um paciente, e se demonstra isso a ele por meio de uma comunicação genuína, consegue-se, de fato, sustentar aquele que sofre.

A literatura aponta como os profissionais podem alcançar a comunicação efetiva. Por exemplo, conversas relevantes para o tratamento devem ser realizadas com ao menos mais uma pessoa vinculada ao paciente; comunicar notícias apenas com o paciente presente aumenta a responsabilidade da informação portada e de decisões futuras por parte do paciente, diminuindo sua sensação de apoio nesse momento de crise (Almeida & Santos, 2013; Arbabi et al., 2014). Além disso, a informação técnica deve ser utilizada, aliada a momentos de elaboração do paciente, com o uso do silêncio entre uma fala e outra, e, se possível, que se retome em outras conversas o que já foi falado nas anteriores. Outra ressalva importante relaciona-se à validação das emoções que aparecem diante dessas comunicações, permitindo que o paciente expresse seus medos, fantasias e dúvidas e que estas possam ser reconhecidas e esclarecidas pelos profissionais (Almeida & Santos, 2013).

Considerações finais

Investigamos a comunicação profissional-paciente a partir da visão de pacientes em tratamento oncológico. Constatamos que as fases da investigação da doença e do diagnóstico propriamente dito parecem ser os momentos mais difíceis de se estabelecer uma comunicação efetiva. Profissionais da saúde pouco vinculados com o paciente e que, por vezes, não continuarão fazendo parte do seu tratamento parecem ter maiores dificuldades de fazê-lo sentir-se amparado. Em contrapartida, durante o processo do tratamento, os pacientes referem sentir-se mais facilmente acolhidos em suas demandas emocionais, e a comunicação e o vínculo com os profissionais que cuidam deles já estão mais fortemente estabelecidos.

De forma geral, a análise de conteúdo demonstrou que as percepções dos pacientes acerca da comunicação no período do tratamento foram permeadas por sentimentos de amparo e satisfação. Da mesma forma, a comunicação com a equipe de diversos profissionais obteve papel fundamental no atendimento das diferentes demandas desses pacientes. Nesse sentido, é possível sugerir que o transcorrer do tempo do tratamento pode facilitar o processo de elaboração psíquica e adaptação do paciente à nova realidade de conviver com o diagnóstico de câncer. Por isso, neste caso, a comunicação efetiva profissional-paciente poderia estabelecer-se mais facilmente.

Equipes com diferentes profissionais, com saberes que se complementam e que sabem se comunicar de forma técnica com suporte emocional, parecem ser o ideal no âmbito da atenção ao paciente em oncologia. Mesmo que esse tipo de comunicação não possa ser alcançado no mesmo nível por todos os profissionais da equipe, o fato de que alguns deles estão disponíveis para isso pode oferecer a sensação de cuidado integral ao paciente. Se ao médico cabe a responsabilidade de comunicar más notícias, pode recair ao psicólogo, por exemplo, a incumbência de oferecer um espaço favorável à elaboração da difícil realidade e as formas de enfrentá-la. O enfermeiro, por ser o profissional mais próximo ao paciente, pode servir de ponte na comunicação do paciente com o restante da equipe. Aos demais profissionais, cada qual em seu saber, compete o papel de oferecer uma rede de segurança que favoreça a sensação de estar amparado e de ter seu sofrimento mitigado. Essa rede só pode ser firmada em cima do alcance do amplo processo que envolve a comunicação efetiva.

Assim, oferecer espaço para que o paciente se comunique sobre o que o aflige, para além dos aspectos físicos da doença, faz com que a experiência do câncer ganhe um novo sentido, menos aterrorizador. A percepção acerca do sofrimento é mais proeminente quando o paciente não consegue reorganizar e comunicar seus sentimentos e angústias com a ajuda daquele que cuida dele. É dando lugar à palavra que se oferece alívio ao sujeito angustiado e a possibilidade de crescimento psíquico. Nesse sentido, propiciar um ambiente de sustentação que permita o processo de integração do sujeito, conforme o pensamento winnicottiano, permite que sentimentos agonizantes transformem-se em palavras e em experiências mais bem elaboradas.

Possivelmente, estudos realizados em outros contextos, como o de assistência pública, poderiam trazer resultados divergentes. O fato de os participantes avaliarem a comunicação com a equipe que os cuidava naquele momento pode ter coibido a livre expressão de sentimentos negativos. Por outro lado, as entrevistas foram realizadas no momento da quimioterapia, o que pode ter sido fator precipitador de emoções. Além disso, questões relativas ao sigilo e à confidencialidade foram explicitadas e reforçadas pela pesquisadora, no sentido de garantir sigilo e confiabilidade aos dados dos pacientes.

Recomendamos o aprofundamento do tema da comunicação profissional da saúde-paciente em oncologia, considerando diversos contextos, diferentes populações e com a inclusão de variáveis que podem ser pertinentes à maior compreensão desse complexo fenômeno. Dos pontos de vista teórico e metodológico, este estudo teve caráter inovador ao compreender o fenômeno, unindo evidências empíricas e conceitos psicanalíticos tradicionalmente aplicados na psicologia clínica.