Localizamos uma revisão sistemática sobre mindfulness e RV (Modrego-Alarcón et al 2016), cobrindo 10 trabalhos que utilizam a RV para aprendizagem da atenção plena. Os autores concluem que a RV pode facilitar a aprendizagem e a prática de mindfulness em populações clínicas e não-clínicas, e sinalizam a necessidade de estudos controlados randomizados (RCT) e com amostras maiores. Não localizamos metanálises. A maioria dos artigos apresenta estudos pilotos com amostras pequenas. Três apresentam desenho controlado randomizado (um deles utiliza uma amostra de 180 sujeitos (Chen et al, 2018)). Outros descrevem estudos comparativos de condições experimentais ou com grupo controle, mas não cumprem os critérios RCT. Outros apresentam relatos de caso único ou descrevem estudos baseados na prática clínica, investigando a eficácia de tratamentos que incluem RV e mindfulness. Analisamos também artigos sobre protótipos e arquiteturas para mindfulness com RV (VRMF), e artigos de desenvolvimento teórico e validação de constructo.

Os trabalhos analisados procuram verificar a utilidade da RV para introduzir mindfulness no tratamento de transtornos psicológicos ou quadros acompanhados de ansiedade e estresse, como a dor crônica. Os que discutem adaptações de mindfulness com RV em intervenções psicoterapêuticas específicas cobrem: mindfulness na terapia dialética-comportamental (Navarro-Haro et al, 2016, 2017; Gomez et al, 2017); combinação de exposição com RV (VRET) e MF para prevenção de recaídas em adições (Chen et al, 2018); redução de estresse baseado em mindfulness (Wood et al, 2010; Tong et al, 2015; Prpa et al, 2015; Cikajlo et al, 2016, 2017; Bruggeman & Wurster, 2018); terapia baseada na compaixão (Falconer et al, 2014, 2016); mindfulness na terapia cognitivo-comportamental (Wood et al, 2007; Baños et al, 2011; Botella et al, 2013; n = 2). Conforme a classificação do DSM-5, os artigos abordam Transtornos Relacionados a Substâncias; Transtornos Relacionados a Traumas e a Estressores, destacando-se as aplicações para tratamento do subtipo Estresse Pós-Traumático e Transtornos de Adaptação, incluindo o estresse crônico; Transtornos de Ansiedade (especialmente Ansiedade Generalizada); Transtornos Depressivos; Transtorno da Personalidade Borderline e Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) em adultos.

Além das condições nomeadas acima, outros artigos abordam problemas clínicos como dor crônica, fibromialgia, trauma cerebral e queimaduras⁴. Um dos artigos analisados (Navarro-Haro et al, 2017) aborda a aceitabilidade da RV para mindfulness na Terapia Dialética-Comportamental entre meditadores experientes. Este trabalho é uma aproximação aos estudos de usabilidade e à diferenciação de efeitos em meditadores expertos e novatos, já que boa parte dos sistemas de mindfulness para RV procura facilitar a aprendizagem das técnicas de mindfulness. No que concerne aos efeitos da RV para a consciência propioceptiva com meditadores novatos, o trabalho de Shaw et al, (2012) descreve um estudo aberto com 411 participantes não-clínicos. A instalação, Meditation Chamber, combina RV e biofeedback para uma experiência melhorada e aumentada⁵, orientada à aprendizagem de habilidades de mindfulness e à experimentação dos benefícios como redução de estresse, ansiedade e dor.

Nos artigos analisados, a junção entre mindfulness e RV é apresentada através (1) da comparação das duas modalidades como estratégias terapêuticas diferentes, (2) do emprego de ambas como complementárias no mesmo tratamento, e (3) do uso combinado em um mesmo sistema/aplicação, com equipamentos móveis ou ambientes imersivos como CAVES e câmaras sensoriais. No consultório, observamos que tais modalidades, como estratégias e ferramentas, devem ser empregadas pelo psicólogo em consonância com a teoria psicológica subjacente à sua prática clínica e atendendo à necessidade de tratamento do paciente, e não como meras técnicas de intervenção.

Quando RV e mindfulness são abordados de forma complementar, mindfulness é usado para ajudar o paciente a regular a psicoativação e para enfrentar, com melhores recursos, a exposição com RV a situações ansiógenas e estressoras. Um dos artigos descreve um programa Prevenção de Recaídas Baseado em Mindfulness (MBRP) combinado com exposição virtual a cenas relacionadas a condutas de abuso de substâncias em sujeitos clínicos (Chen et al, 2018). Na clínica, encontramos que a exposição com RV requer a preparação do paciente e a presença atenta do psicólogo para uma experiência conjunta. O grau de interação entre ambos durante a imersão poderá variar dependendo das necessidades de apoio e regulação, sempre em uma situação conjunta que se beneficia do vínculo terapêutico. Nesse sentido, os sistemas de RV que possibilitam a comunicação entre o psicólogo e o paciente e que contam com dados fisiológicos e parâmetros de configuração flexíveis respondem a necessidades reais da prática clínica.

Outros dois artigos combinam mindfulness com RV para o tratamento do estresse pós-traumático em ex-combatentes (Wood et al, 2010). Descrevem uma arquitetura que combina cenas de combate para exposição que podem ser alternadas com cenas para controle da ativação (meditação e relaxamento), bem como dados fisiológicos para monitoramento da ativação do paciente. O tratamento inclui mindfulness na preparação para a exposição, nas fases intermediárias para a regulação da psicoativação e no término da sessão, para integração. Essa arquitetura, além de proporcionar ao psicólogo informação dos biossensores em tempo real, conta como a possibilidade de habilitar a prática de MF no cenário virtual, abrindo espaço para o contracondicionamento.

A nosso ver, o uso da RV em ambiente de mindfulness como terapêutica complementar para o enfrentamento de situações estressoras torna-se possível, primariamente, pelo vínculo de confiabilidade construído entre psicólogo e paciente no processo de tratamento. Cabe ao psicoterapeuta zelar pelo momento mais propício para o uso do ambiente artificial.

Na forma combinada de RV e mindfulness (VRMF), os estudos cobrem o uso experimental de a) ambientes tridimensionais projetados para MF com RV; b) ambientes imersivos multimodais com dispositivos hápticos que facilitam o sentido de presença ao proporcionar informação sensorial; c) ambientes imersivos com biossensores que facilitam a consciência propioceptiva e d) uso de sensores de bio e neurofeedback⁶ para interação nas cenas a partir de parâmetros fisiológicos. O biofeedback como fonte de dados que produz mudanças nas cenas procura um grau de interação maior do sujeito com o ambiente virtual. Para o trabalho de regulação atencional, as pesquisas apontam que a interação com parâmetros fisiológicos em tempo real no ambiente virtual facilita o sentido de presença, a consciência e o estado de atenção plena. Contudo, tais recursos ainda estão restringidos aos laboratórios, não sendo habituais em sistemas de RV clínicos disponíveis no mercado. A Figura 1 a seguir sintetiza, de maneira cartográfica, os resultados da análise realizada.

Figura 1
Mapa situacional construído a partir dos artigos analisados.
Fonte: As autoras.

Os artigos analisados descrevem ambientes virtuais para mindfulness desenvolvidos para salas de imersão e para uso com óculos RV e smartphone com possibilidade de administração presencial ou remota. O ambiente Mundo de EMMA (Engaging Media for Mental Health Applications) segue um modelo no qual a imersão ocorre em uma sala com projetores, áudio e tela de grandes dimensões. O software permite que terapeuta e paciente escolham juntos estímulos com valor simbólico para compor o mundo virtual. O sistema terapêutico tem se mostrado útil para a ativação e processamento de emoções em fibromialgia, estresse pós-traumático, luto patológico e transtornos adaptativos (Baños et al, 2011; Botella et al, 2013).

Outra abordagem são os sistemas remotos em nuvem para levar a terapia a mais pessoas e a pacientes com limitações de mobilidade. Dois dos trabalhos analisados (Cikajlo et al, 2016, 2017) apresentam um protótipo que inclui uma interface web para condução em tempo real sessões de mindfulness baseadas em um programa MBSR adaptado para pacientes remotos equipados com óculos de RV e smartphone, individualmente ou em grupo. Durante as sessões remotas conduzidas em tempo real, o paciente vê o terapeuta na cena virtual.

Os demais artigos apresentam sistemas de RV desenvolvidos para usar com smartphones, alguns para uso autônomo pelos pacientes em suas casas (Schroeder et al, 2013) e outros para uso na presença do terapeuta. Os sistemas variam em função dos aspectos psicológicos que buscam potencializar, das metáforas e narrativas nas quais os ambientes virtuais se apoiam, da combinação com biossensores e quantidade de informação proporcionada ao paciente durante a imersão, da flexibilidade que cada plataforma oferece ao psicólogo, com possibilidades de configuração de estímulos e também de avaliação em tempo real. Os artigos analisados refletem a procura pelos formatos, estímulos e variáveis que possibilitem a junção de RV e mindfulness em benefício do paciente.

Observamos, nos artigos analisados, que os sistemas projetados para combinar RV e mindfulness procuram atender necessidades clínicas específicas, como por exemplo a aprendizagem da refocalização da atenção na dor crônica ou o reprocessamento/regulação emocional em pacientes com trauma, entre outros, bem como necessidades do psicólogo, incluindo plataformas flexíveis que permitem (1) configurar parâmetros estimulares em termos quantitativos e qualitativos (simbólicos), (2) obter informação fisiológica para avaliar e monitorar o paciente, (3) dispor de recursos de biofeedback e neurofeedback para treinamento de habilidades específicas dentro da cena, (4) acesso remoto para atribuir tarefas para casa entre sessões e para atender pacientes com limitações de mobilidade.

Juntando as duas modalidades de intervenção, RV e mindfulness, temos a possibilidade de atender demandas clínicas delineadas no diagnóstico e tratamento de enfermidades psíquicas diversas. Os estudos têm demonstrado maior eficácia para os objetivos específicos de tratamento como descritos anteriormente ao mesmo tempo que apontam um número maior de recursos tecnológicos para o acompanhamento dessa evolução.

Em nossa revisão, onze (n = 11) artigos descrevem sistemas que combinam biossensores e dispositivos hápticos com a RV para mindfulness. Os dispositivos hápticos visam produzir uma experiência de imersão enriquecida, potencializando por exemplo o passeio meditativo em pacientes com dor (Schroeder et al, 2013); os elementos sensoriais visam estimular o relaxamento (Amores & Maes, 2017); e os biossensores proporcionam dados fisiológicos que permitem uma maior interação através do biofeedback. Novos óculos virtuais incluem biossensores para interagir com os elementos da cena através das ondas cerebrais (Bernal, Yang, Jain, & Maes, 2018). Enquanto esses sistemas não são comercializados, os protótipos procuram incluir dispositivos sensoriais e biossensores para uma experiência de RV aumentada e melhorada.

Vários dos artigos nesta revisão incluem biofeedback, uma forma de treinamento que permite modificar padrões fisiológicos com ajuda de biossensores. O biofeedback vem sendo utilizado para o alívio de sintomas associados à regulação dos sistemas nervoso autônomo e central como estresse, ansiedade, depressão, dor, hiperatividade e crises epilépticas (Tan, Shaffer, Lyle, & Teo, 2016). Na intersecção com a RV e mindfulness, o biofeedback possibilita uma meditação mais profunda, com um maior sentido de presença, relaxamento e conexão. O neurofeedback, como modalidade específica para treinamento das ondas cerebrais, vem sendo explorado na prática de mindfulness com RV como meio para treinar a atenção e aprimorar a vivência da meditação e de uma menor excitação fisiológica, indicativo de um estado meditativo a partir do qual é possível instalar mudanças (Shaw et al, 2012).

A inclusão de dispositivos hápticos e biossensores parece responder à busca por experiências melhoradas, com maior sinergia sensorial, que facilitem a consciência e a aprendizagem de mindfulness e uma maior apreciação de seus benefícios. Por outro lado, a percepção da calma profunda associada à regulação do sistema nervoso autônomo com técnicas de meditação vem sendo buscada através da inclusão de sensores de biofeedback, principalmente de respiração, conectados a elementos da cena.

Uma das questões relevantes para a pesquisa sobre usos da RV diz respeito às possíveis especificidades das interfaces de RV e seus efeitos terapêuticos. Isso pode ser especialmente relevante para pensar as intervenções baseadas em mindfulness, uma prática fundamentada na introspecção que busca uma consciência propioceptiva capaz de integrar sensações corporais e percepção do campo mental. A inclusão de biofeedback abre um caminho rico nessa direção ao traduzir tanto para o psicólogo como para o paciente seus estados em dados fisiológicos provenientes do sistema nervoso central e do sistema nervoso autônomo. Enquanto os sistemas comercializados não integram interação com biofeedback, o psicólogo conta com dados fisiológicos para monitoramento e para facilitar a metaconsciência, ainda que observando o registro depois da imersão, não em tempo real.

O trabalho de Bernal et al, (2018) apresenta uma plataforma de RV para saúde mental que utiliza um óculos equipado com biossensores. Este trabalho não faz parte da amostra porque apresenta uma plataforma de RV genérica para saúde mental, tanto para avaliação como para intervenção terapêutica, mas não aborda mindfulness. Optamos por mencioná-lo aqui porque enriquece esta discussão com sua perspectiva de arquitetura de sistema.

A arquitetura da plataforma descrita agrega aprendizagem-máquina e gamificação para potencializar vivências mistas, que implica que além dos óculos de RV, o usuário está conectado a sensores que permitem monitorar em tempo real seus estados fisiológicos e cognitivos. Os sensores nos óculos capturam dados de EKG (atividade cardíaca) e EDA (atividade eletrodérmica), informando sobre a ativação psicofisiológica e reação emocional; os sensores de EEG (eletroencefalografia) e EOG (eletrooculografia) informam sobre a atenção e a valência afetiva; os sensores de EMG (eletromiografia) informam sobre as expressões faciais e a valência positiva ou negativa. O neurofeedback é integrado à RV com mindfulness tanto para avaliação como para treinamento.

Combinando neurofeedback e RV, Tarrant et al, (2018a) pesquisaram o efeito de uma sessão breve de mindfulness com RV na ansiedade generalizada. Tanto o grupo experimental com RV como o grupo controle (descanso) relataram diminuição da ansiedade. Embora ambos tenham apresentado aumento na potência das ondas alpha (coerente com maior relaxamento), apenas o grupo RV apresentou uma mudança eletrofisiológica global específica com redução da atividade Beta de alta frequência para Beta de baixa frequência após a intervenção.

O estudo apresenta análise detalhada dos efeitos da sessão de Mindfulness com RV em regiões de interesse específicas do cérebro com sLORETA⁷. Os autores observaram diminuição significativa da atividade Beta de alta frequência no córtex cingulado anterior (principal mediador entre o sistema límbico e o sistema nervoso autônomo, associado ao estresse, preocupação, rigidez cognitiva e pensamentos obsessivos). Os resultados são relevantes, pois sugerem que a meditação com VR produziu um efeito específico de redução da atividade psicofisiológica associada à ansiedade não obtido com o descanso. Não obstante, os resultados devem ser interpretados ainda com cautela.

Através de estudo de casos, Tarrant e Cope (2018b) investigaram também a intersecção entre neurofeedback, RV e meditação baseada na compaixão (open heart), buscando a validação de construto. Procuraram determinar se um sistema de neurofeedback de consumo (MUSE) usado com ambientes de RV (positivity by healium) poderiam incidir sobre a assimetria frontal gama, uma medida confiável de mudanças nos estados emocionais. Concluíram que a intervenção com RV apresenta potencial terapêutico.

Usando neurofeedback como elemento de treinamento no ambiente virtual, Bruggeman e Wurster (2018) propuseram um estudo sobre mindfulness (MBSR) com indivíduos de baixa memória cognitiva. Introduziram o Hiatus System, cuja expêriencia virtual é criada para que o sujeito possa atingir e manter sua atenção na prática meditativa. Concluíram que a RV com biofeedback de respiração é eficaz para ensinar o paciente a reduzir o estresse.

Sobre isto, Tinga, Nyklíček, Jansen, Tycho e Louwerse (2018) discutem a efetividade do biofeedback respiratório para redução da ativação na meditação com RV para recuperação do estresse. Usaram medidas de EEG e EKG e concluíram que, pese à percepção subjetiva de redução da ativação tanto no grupo experimental como nos grupos placebo e sem feedback, a redução da ativação foi maior no grupo placebo. Com esses achados, sugerem que a RV pode ser eficaz para reduzir a ativação, mas que o uso do biofeedback respiratório precisa ser melhor compreendido. Caberia indagar se o feedback respiratório pôde sugerir um controle ativo da respiração, já que a guia de meditação descrita estava baseada na respiração. Kosunen et al, (2016), ao descreverem o protótipo do ambiente virtual RelaWorld, descrevem os cuidados e ajustes que foram necessários para uma boa experiência do usuário com biofeedback e neurofeedback.

Estudos como o de Tinga et al, (2018) sinalizam a importância de incluir medidas com biossensores e controle experimental, e de identificar as especificidades e mecanismos de cada variável incluída. Considerando nossa experiência clínica, esses resultados apontam para a importância de que o psicólogo possa contar com plataformas clínicas flexíveis que possibilitem ajustes nos parâmetros de biofeedback e que estejam baseadas na mediação do terapeuta. As práticas de mindfulness são uma ferramenta poderosa para a autorregulação, mas nesse processo de aprendizagem é importante que o paciente aprenda a construir a regulação de dentro para fora, permitindo a sincronização corpo e mente, suspendendo e soltando a necessidade de controle e de processamento narrativo.

É importante ressaltar que o trabalho com neurofeedback y biofeedback depende em grande parte da capacidade do paciente de ‘soltar’ a busca do controle. Em uma sessão, o terapeuta experiente pode observar atentamente o paciente e guiá-lo para deixar-se levar e permitir que o corpo (considerando-se especialmente o sistema nervoso autônomo e central) aprenda a se regular a partir da informação dos sensores. A intenção de interferir e controlar gera tensão que dificulta a autorregulação, o que pode fazer parte do quadro clínico como, por exemplo, em transtornos de ansiedade.

2Email: psicodircebengel@gmail.com3Email: lmoretti.psi@gmail