SINTOMATOLOGÍA DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN NIÑOS TESTIGOS DE VIOLENCIA EN LA CALLE

Durante los últimos años México se ha enfrentado a un considerable incremento de la violencia relacionada con el crimen organizado. De acuerdo con los datos oficiales, de 2006 a 2010 habían muerto 30,196 personas debido a esta situación; entre ellas, 913 menores de 18 años edad ( Unicef, 2010 ).

Ciudad Juárez es una localidad con altos índices de violencia, donde los asesinatos aumentaron en 20% entre los referidos años. En 2010 el balance se cerró con 2,861 homicidios. Diversos agentes favorecen la violencia en esa ciudad, uno de los cuales es su ubicación geográfica, puesto que es una población fronteriza con Estados Unidos y muchas personas transitan por ella tratando de emigrar. Otros factores son los altos índices de pobreza, la baja calidad de vida y la presencia abrumadora de grupos de narcotraficantes y pandillas juveniles ( Guerrero, 2010 ).

De acuerdo a en un estudio realizado por el Colegio de la Frontera Norte, la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez y el Instituto Tecnológico de Monterrey, se estima que cerca de 25 mil menores que viven en Ciudad Juárez se encuentran en una situación vulnerable ante los efectos del narcotráfico ( Cruz, 2011 ).

Ser testigo de la violencia se define aquí como el hecho de haber estado expuesto frecuente y continuamente al uso de armas de fuego, drogas y violencia al azar ( Osofsky, 1995 ). En diferentes estudios se han analizado las consecuencias que sufren los niños que han sido testigos de violencia en la calle ( Foster y Brooks-Gunn, 2009 ; Kelly, 2010 ; Sharkey, Tirado-Strayer, Papachristos y Raver, 2012 ; Sternthal, Jun, Earls y Wright, 2010 ; Williams, 2006 ).

La primera alteración que aparece en la mayoría de los niños es el trastorno de estrés postraumático (TEPT en lo sucesivo), por lo que este problema es uno de los más comunes. Algunos otros, como la agresión, el decremento de las habilidades escolares y los niveles bajos de satisfacción, también forman parte habitualmente de los efectos producidos por la exposición a situaciones de violencia extrema ( Fowler, Tompsett, Braciszewski, Jacques- Tiura y Baltes, 2009 ; Young, 2010 ).

En el estado de Chihuahua se llevó a cabo una investigación con 125 niños diagnosticados de TEPT ( Hinojos et al., 2011 ). Todos ellos eran pacientes del área de psicología infantil del Hospital Infantil del Estado de Chihuahua. Se encontró que en 41,6% de los pacientes el evento desencadenante había sido la violencia experimentada o presenciada.

Según la definición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSMIV TR) ( American Psychiatric Association, 2002 ), el TEPT se presenta cuando el individuo ha estado expuesto a un acontecimiento traumático en el que: a) ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás (por ejemplo, guerras, atentados o catástrofes); b) ha respondido con temor, desesperanza o un horror intenso; c) el acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente, muestra una evitación constante de los estímulos asociados al trauma y un embotamiento de la reactividad general, así como síntomas persistentes de aumento del estado de alerta, y d) estas alteraciones duran más de un mes y provocan un malestar significativo o deterioro de las relaciones sociales, la actividad laboral u otras áreas importantes de la vida de la persona. Los argumentos anteriores muestran que es crucial que se realicen estudios más minuciosos acerca del TEPT en los niños provocado por eventos violentos, así como su relación con otros trastornos. Esta investigación se centró en el estudio del TEPT en niños testigos de violencia en la calle y su comparación con un grupo control.

MÉTODO

Participantes

La selección del grupo expuesto se llevó a cabo en los Centros Municipales de la Coordinación de Bienestar Infantil de Ciudad Juárez. Se buscó que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: niños y niñas de entre 7 y 12 años de edad (M = 9.58; D.E. = 1.84) que hubieran sido testigos de un acontecimiento violento en la calle y que dicho acontecimiento hubiera ocurrido en el último año. El porcentaje de participantes por género fue de 38% de niñas y 62% de niños.

El grupo control fue seleccionado entre los alumnos de la Escuela Primaria “Alianza por la Educación” (M = 10.13 años; D.E. = 0.90 años), divididos por mitad según el sexo. Se buscó que tuvieran características socioeconómicas similares al grupo bajo estudio y que no hubieran presenciado ningún acontecimiento violento en la calle. El nivel socioeconómico de la muestra total, evaluado mediante la escala Four Factor Index of Social Status ( Canals 2002 : Hollingshead 1975 ) estuvo constituido por 88% de niveles bajo y medio-bajo y 12% de nivel medio. En la Tabla 1 se describe la muestra.

Instrumentos

Escala Infantil de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático, de Foa, Johnson, Feeny y Treadwell (2001) (trad. de Bustos, Rincón y Aedo, 2009 ). Es este un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de síntomas del TEPT en niños y adolescentes de 8 a 18 años de edad con una historia conocida de trauma. La escala está basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y se compone de 17 ítems con respuestas tipo Likert referidos a la frecuencia de manifestación de síntomas de dicho trastorno. Su confiabilidad se ha evaluado mediante el coeficiente alfa de Cronbach, siendo este de 0.84 según los datos recogidos en el presente estudio.

La escala cuenta con un índice total (CEP) y se compone de tres subescalas: Reexperimentación (CEP-RE), con cinco ítems; Evitación (CEP- -E), con siete, y Aumento de la activación (CEP-A), con cinco. La puntuación se obtiene mediante la suma de las puntuaciones de los ítems, situándose el punto de corte en 24 puntos.

Cuestionario de Exposición a la Violencia (CEV), creado por Orue y Calvete (2010) . Consiste en 21 ítems, nueve de ellos sobre exposición directa o victimización y doce sobre exposición indirecta a las situaciones en las que los niños y adolescentes han sido testigos de violencia. Los ítems hacen referencia a tres tipos de violencia (física, verbal y amenazas) en cuatro contextos: colegio, vecindario, casa y televisión. Cada ítem debe ser contestado en una escala tipo Likert de 5 puntos (de 0, nunca, a 4, todos los días). Se obtuvo un consistencia interna de alfa de Cronbach de 0.81 con los datos recogidos en el presente estudio.

Entrevista ad hoc para padres. Se realizó una entrevista semiestructurada para conocer los datos sociodemográficos de la familia.

Cuestionario ad hoc de episodio traumático (ET). Se construyó un cuestionario con preguntas acerca de la sintomatología del estrés postraumático que figuran en los criterios especificados en el DSM-IV-TR, el cual consta de 17 ítems. Las respuestas se recogieron utilizando una escala tipo Likert de 0 a 4 (0 = nunca, 1 = algunas veces, 2 = frecuentemente, 3 = casi siempre y 4 = siempre). El alfa de Cronbach fue de 0.85. Este instrumento fue respondido por los padres en relación a los síntomas de sus hijos.

Four Factor Index of Social Status (Canals 2002; Hollingshead 1975). Este instrumento proporciona un índice del nivel socioeconómico a partir de cuatro factores: estado civil, ocupación, educación y jubilación. El nivel de estatus socioeconómico para una unidad familiar se calcula multiplicando los valores de las escalas de ocupación y educación por unos factores de corrección que tienen su origen en el análisis de regresión múltiple hecho por quienes lo diseñaron. Los valores obtenidos se pueden agrupar en cinco categorías: alto (66-55), medio-alto (54-40), medio (39-30), medio-bajo (29-20) y bajo (19-8). Este cuestionario fue asimismo contestado por los padres.

Procedimiento

Primeramente se habló con los directores de las instituciones para explicarles los objetivos de la investigación y las pruebas que se iban a realizar, así como para encontrar a los niños de los centros que cumplieran con las características requeridas (edad y ser testigo de violencia en la calle). Después se pidió a los padres firmar su consentimiento, llevándose a cabo la entrevista con ellos para detectar si sus hijos habían presenciado algún acontecimiento violento y se les aplicaron las pruebas, la entrevista y el cuestionario del nivel socioeconómico.

Se obtuvo una muestra total de 50 participantes testigos de violencia en la calle, de los cuales 21 fueron excluidos del estudio por los siguientes motivos: en quince casos, los padres no consideraron prudente que se les hicieran preguntas acerca del episodio violento, y en seis los niños lloraron al momento de contestar el instrumento o se negaron a responder. Finalmente, la muestra definitiva quedó formada por 29 menores.

La aplicación de los instrumentos para los niños se realizó en grupos de diez; dos terapeutas dieron las instrucciones para el llenado de los instrumentos y después supervisaron individualmente para resolver las dificultades.

Para la recabar la muestra del grupo control se aplicó el CEV de la misma manera que al grupo bajo estudio.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa estadística SPSS, versión 20.0, llevándose a cabo los análisis descriptivos para todas las variables. Con el fin de estudiar la relación entre las variables cuantitativas, se realizaron correlaciones de Pearson y modelos de regresión lineal, y para verificar la fiabilidad de consistencia interna de las escalas se calcularon los coeficientes alfa de Cronbach.

Para observar si había diferencias significativas en las puntuaciones de cada una de las escalas de acuerdo a si los participantes tuvieron o no el diagnóstico del TEPT, se llevaron a cabo pruebas ANOVA factoriales 2 x 2 (TEPT sí/no y sexo). Dado que las interacciones y la variable de sexo no fueron significativas, se hicieron pruebas t de Student para muestras independientes estableciéndose un punto de corte igual o superior a 24 puntos del total de la Escala Infantil de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático. Finalmente, se compararon las medias del grupo de niños testigos de violencia en la calle con las medias del grupo control ( Tabla 2 ).

Diferencias entre niños con y sin TEPT

El grupo de niños testigos de violencia se dividió en función de su puntuación en la Escala Infantil de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático. En dicha escala se hace un diagnóstico de TEPT si el niño obtiene una puntuación igual o mayor a 24 puntos. Así, el primer grupo es de niños con diagnóstico de TEPT (n = 10) y el segundo de niños sin ese diagnóstico (n = 19). En la Tabla 3 se pueden apreciar los estadísticos descriptivos (media y desviación) de cada grupo, el resultado de la prueba t de Student, las significaciones y los intervalos de confianza de 95%. Al analizar las diferencias entre los grupos, se encontraron que eran estadísticamente significativas entre ambos.

DISCUSIÓN

Dentro de los principales hallazgos que arrojó esta investigación destaca el hecho de haber encontrado una muestra de menores sumamente traumatizados. Los resultados indican que una tercera parte del grupo de niños testigos de violencia en la calle obtuvo puntuaciones superiores al punto de corte que marca la Escala Infantil de Síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático. Estas cifras se sitúan en un nivel similar a las halladas en el estudio realizado por el Hospital Infantil de Chihuahua ( Hinojos et al., 2011 ), cuyos resultados muestran que 41.6% de los niños que habían presenciado actos violentos en las calles de aquella ciudad manifestaron los mencionados síntomas. Al ser Chihuahua la capital de la entidad donde se encuentra Ciudad Juárez, es de esperarse que la violencia en las calles ocurra de manera muy similar en ambas poblaciones.

Según datos recientes emitidos por la cadena internacional de televisión CNN, Chihuahua y Ciudad Juárez han sido señaladas entre las ciudades con mayores índices de violencia del mundo. Los datos de esta cadena de televisión internacional indican que dichas urbes registraban un alto índice de violencia en la calle, al menos hasta el año 2012 ( Montalvo, 2012 ).

Otro estudio, realizado en un contexto geográfico muy diferente, se puede equiparar con el presente acerca de la prevalencia del TEPT: es la investigación hecha en niños de Kabul, en Afganistán, que vivieron experiencias derivadas de un conflicto bélico ( Catani et al., 2009 ). En dicho trabajo, el TEPT apareció en 40% de los niños evaluados. De lo anteriormente expuesto se puede inferir que las consecuencias de las guerras y los conflictos políticos –como en el caso de los niños afganos– o las generadas por el narcotráfico en el caso de los niños mexicanos, producen las mismas secuelas en la salud mental de los menores que la experimentan directa o indirectamente.

En este sentido, cabe recordar que, según puntualiza el DSM-IV-TR, el que los niños perciban directa o indirectamente la violencia a su alrededor –ya sea experimentándola, escuchando relatos, viendo series televisivas violentas, etc.– basta para generar en ellos los síntomas de reexperimentación, hiperactivación y evitación que conforman el TEPT.

A pesar de que los factores de violencia que pueden suscitar el trastorno pueden ser iguales para cualquier población, hay diferencias entre los resultados de esta investigación y los estudios llevados a cabo en otros países, como el de Hunt, Martens y Belcher, (2011) , quienes estudiaron a niños afroamericanos que experimentaron violencia en la calle y violencia familiar, en quienes la prevalencia de TEPT fue de 16%. Debe resaltarse que estos autores atribuyen los resultados de su estudio a ciertos factores socioculturales, como la dinámica familiar en estos niños, la cual a su vez les hace desarrollar una alta resiliencia que funciona como factor de protección ante las experiencias traumáticas.

Los resultados de la presente investigación son satisfactorios y dan soporte empírico a las hipótesis formuladas; no obstante, es importante mencionar algunas limitaciones.

Cabe señalar que fueron varias las dificultades halladas para recabar la muestra. Tal vez la más importante fue la escasa cooperación de los ciudadanos para colaborar en el estudio. El terror implantado a través de los años de vivir en un ambiente de intensa violencia genera temor en los padres de que sus hijos revivan esas emociones con las preguntas formuladas en los cuestionarios dirigidos a los niños. Ante esta posibilidad, algunos de los padres se negaron rotundamente a que estos respondieran al cuestionario de estrés postraumático debido a los posibles efectos de la reexperimentación, hiperactivación y evitación que se suscitaban con la lectura de las preguntas. Aun cuando hubo otros que consintieron la participación de sus hijos, la respuesta emocional de los niños obligó a suspender la evaluación de la sintomatología postraumática. Debe destacarse que tal decisión se tomó ante el cuestionamiento ético surgido de esta experiencia. Si dentro de los objetivos del estudio no se consideraba la intervención terapéutica para el TEPT, entonces no se justificaba el hecho de colocar a los niños en situaciones de sufrimiento emocional que después no hubieran podido ser atendidas adecuadamente. Esto determinó una reducción del tamaño de la muestra original.

Encontrar un grupo control también fue otro de los problemas, ya que fue difícil hallar niños que no hubieran sido testigos de la violencia familiar o en la calle. Además de las situaciones antes mencionadas, debe hacerse énfasis en la escasez de referencias relacionadas a esta cuestión en lo que se refiere a los niños mexicanos, y principalmente a los de Ciudad Juárez, lo que brindó un panorama impreciso relacionado al motivo de esta investigación.

Referencias

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