COMUNICACIÓN BREVE
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Recepción: 16 Mayo 2018
Aprobación: 17 Julio 2018
Resumen: El objetivo del trabajo es conocer la problemática de una franja significativa de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca en centros urbanos privados que no son receptores de derivaciones de pacientes en estadios avanzados. Se analizaron las características basales y la evolución de 865 pacientes consecutivos hospitalizados por insuficiencia cardíaca en dos centros con las características precitadas. Se trata de una población anciana –mediana de edad 81 años– 48% mujeres. La etiología coronaria era de 25,5%, y la chagásica, 0,4% y el 78%, hipertensos. El promedio de comorbilidades fue de 3 por paciente. La mitad tenía función sistólica preservada. La presión sistólica de ingreso fue de 145mmHg,y en el 25% fue ≥ 170 mmHg. La estadía promedio fue 6 días,y la mortalidad intrahospitalaria 6,13%.Es muy preocupante la evolución de estos pacientes al año, con un 70% de reinternación y 40,12% de mortalidad. Debe destacarse que cerca de la mitad de los fallecimientos posalta no fueron debido a insuficiencia cardíaca.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, Estudios de seguimiento.
Abstract: The aim of this study was to know the problematic posed by a significant range of patients hospitalized for heart failure in private urban centers which do not receive patients referred with end-stage disease. Baseline characteristics and outcome of 865 consecutive elderly patients hospitalized due to heart failure were analyzed in two of the above-mentioned centers. Mean age was 81 years and 48% were women. Heart failure was of coronary etiology in 25.5% of cases and chagasic in 0.4%, and 78% of patients were hypertensive. Average comorbidities were 3 per patient. Half of the patients had preserved systolic function. Systolic blood pressure on admission was 145 mmHg and ≥ 170 mmHg in 25% of cases. Average hospital stay was 6 days and in-hospital mortality 6.13%. The one-year evolution of these patients is a matter of great concern, with 70% of readmissions and 40.12% mortality. It should be pointed out that half of the post discharge deaths were not due to heart failure.
Keywords: Heart Failure, Follow-Up Studies.
INTRODUCCIÓN
La información aportada por los registros nacionales de insuficiencia cardíaca (IC) es indudable (1, 2, 3, 4); sin embargo, su información condensa un promedio de la realidad. En un país con marcadas diferencias geográficas, epidemiológicas y sociales resulta también importante conocer la realidad segmentada en grupos homogéneos.
Este estudio se focaliza en un segmento significativo de la población: los pacientes admitidos por IC en dos centros privados urbanos con una alta tasa de consultas por proximidad (opuesto a las derivaciones selectivas desde otros centros). El objetivo del estudio consiste en conocer las características particulares y la evolución en esta población para identificar su problemática y propone plantear alternativas útiles.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre febrero de 2010 y diciembre de 2016 fueron registrados en forma consecutiva todos los pacientes adultos ingresados por IC en la Unidad Coronaria de dos clínicas privadas de la ciudad de Buenos Aires. Se realizó su seguimiento durante toda la fase hospitalaria que se mantuvo hasta el año.
Se diagnosticó IC descompensada en todo paciente admitido que presentaba signos y síntomas compatibles que, a criterio del médico tratante, requiriera medicación endovenosa por su patología.
Se analizaron las características basales, la forma de presentación de medidas adoptadas y la evolución hospitalaria, y el seguimiento al año para averiguar acerca de la reinternación y la mortalidad. Se consideró evento solo ala primera internación y, en caso de reinternación y muerte, ambas fueron registradas.
Las formas de presentación se dividieron en congestión, edema agudo de pulmón, anasarca, bajo gasto/shock cardiogénico.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartilo (RIC) 25%-75%, según la distribución fuera paramétrica o no.
En la comparación de grupos, la significación estadística se determinó por la prueba de t o la de Wilcoxon, de acuerdo con la distribución paramétrica o no.
En el caso de tres o más grupos se empleó ANOVA o la prueba de Kruskal-Wallis, respectivamente.
Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje y la significación estadística se estableció a través de la prueba de chi cuadrado o la exacta de Fisher para las variables binarias. La razón de riesgo se expresó como odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC 95). Se consideró de significación estadística a un valor de p > 0,05.
El programa estadístico utilizado fue Epi Info 7.0.
Consideraciones éticas
El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética y el Comité Científico de las instituciones participantes.
RESULTADOS
Fueron incluidos 865 pacientes, de los cuales se pudo recabar información al año en 795 (92%). Las características de la población se presentan en la Tabla 1. En resumen: edad promedio, 81 años 48% mujeres; relativamente baja prevalencia de coronariopatía (25,5%) y mínima de Chagas (0,4%);37,1% sin antecedente de IC y 50,7% tenía función sistólica preservada. Elevada prevalencia de comorbilidades. La mediana de presión arterial sistólica al ingreso fue de 140 mmHg, y en 25% de los pacientes fue mayor que 170 mmHg. Entre los factores descompensantes, el más frecuente fue la hipertensión (35%) (Tabla 2).
Tabla 1. Características al ingreso
RIC: Rango intercuartilo 25-75%. FE: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IC: Insuficiencia cardíaca. FA: Fibrilación auricular. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ACV: Accidente cerebrovascular.
Tabla 2. Causas descompensantes
Las formas de presentación fueron:63% congestión, 34% edema agudo de pulmón y muy baja tasa de anasarca (2%) y shock cardiogénico (1%).
Fueron utilizados diuréticos endovenosos en 96,5% de los pacientes, vasodilatadores endovenosos en el 51,5% e inotrópicos en el 12,6%; la ventilación no invasiva,en el 15%. Al egreso hospitalario la indicación de betabloqueantes fue 54,22%,IECA/ARA2 19,5%, y antialdosterónicos 19,6%. Analizando solo aquellos con disfunción sistólica la tasa de uso de betabloqueantes, IECA/ARA2 y antiaaldosterónicos, fue de 69,8%, 26,8% y 26,5%,respectivamente. La mediana de estadía fue de 6 días (RIC).(4, 5, 6, 7, 8, 9) y la mortalidad intrahospitalaria fue de 6,13% (53 pacientes).
Entre los pacientes egresados la reinternación fue de 70,2% y la mortalidad fue de 40,12%. La Figura 1 presenta la distribución de los fallecimientos por períodos y por causa. La insuficiencia cardíaca como causa principal de muerte estuvo presente solo en el 37% de los fallecimientos.
Fig. 1
Fig. 1. Distribución de la mortalidad por períodos y por causas
DISCUSIÓN
El conocimiento de los pacientes que asistimos es vital para identificar sus problemas y mejorar la estrategia terapéutica. Este relevamiento es representativo de un segmento calificado de pacientes que son admitidos en los centros donde realizan su primera consulta.
La mayoría concurre por proximidad (en forma espontánea o transportados por ambulancia). La información no está influenciada por derivaciones de pacientes de alto riesgo. A diferencia de los registros nacionales amplios, donde la información promedia diferentes realidades, este relevamiento se limita a una población homogénea. De esta manera,puede aportar en la decisión de las estrategias de conductas en los centros con características similares, que representan una franja significativa en las áreas urbanas.
A su vez, resalta la avanzada edad de los pacientes (81 años) evidentemente mayor que la de los registros nacionales, donde promedia 74 años (1, 2, 3, 4). Esta información sugiere características particulares: comorbilidades, pobre capacidad funcional, frecuente deterioro cognitivo. También pacientes en general polimedicados, con baja tolerancia a las drogas y un consecuente esquema subterapéutico para su IC. (5)
Como es esperable, a mayor edad aumenta la prevalencia de mujeres, igual que los pacientes con función sistólica preservada o con deterioro leve.
Con una clara implicancia terapéutica las cifras tensionales de ingreso fueron elevadas; la mitad de los pacientes tuvieron TAS > 140 mmHg y en el 25% fue > 170 mmHg. La hipertensión como causa descompensante figuró en el 35% de los pacientes, pero es posible que haya sido también un factor fundamental frecuente en otras causas descompensantes (abandono de medicación, transgresión dietética). Otros análisis que consideraron poblaciones similares coincidieron también en elevados registros tensionales de ingreso (6). Es posible que una mejor aproximación al paciente hipertenso pueda reducir la incidencia de IC descompensada.
La alta prevalencia de comorbilidades (3 por paciente) nos enfoca ante una población vulnerable, con un alto riesgo (7), aun al margen de la IC; esto explica que el 63% de los fallecimientos no reconocen a la IC como su causa principal.
En esta población la prevalencia de etiología chagásica es ínfima. Si bien no se puede descartar un subdiagnóstico, por la proveniencia mayoritaria desde medios urbanos, es probable que efectivamente su prevalencia en esta población sea muy baja.
El nudo del problema no parecería serla fase hospitalaria, sino la alta tasa de reinternación y mortalidad observadas una vez que el paciente egresa; 70% de reinternación y 40% de mortalidad al año son cifras trascendentes y señalan el desafío a superar. Kociol et al, en pacientes del Medicare, observan porcentajes similares.(8) El registro italiano ARNO, que se efectuó a partir de una base de datos administrativa, observó que el 56,6% de los pacientes tuvieron al menos una reinternación.(9) En el registro europeo la mortalidad al año fue 23,6%en una población 12 años menor.(10) Entre los reclutados en la Argentina para el mismo registro la reinternación fue de 45,6% y la mortalidad al año alcanzó 20,8% (1); sin embargo,en ambos casos la población era casi 10 años menor.
Es muy importante jerarquizar el alto porcentaje de fallecimientos que no reconocen a la IC como causa principal. Si bien es posible vincularlo con los progresos terapéuticos en esta patología (9,11), interpretamos que es debido a las características de la población. A medida que aumenta la edad de los pacientes y la proporción de aquellos que tienen fracción de eyección preservada, es mayor la probabilidad de que los eventos (muerte o rehospitalización) sean por causas diferentes de la IC. (12,13)
Sin embargo,es muy probable que la IC desempeñe un rol facilitador al desarrollo o al empeoramiento de otras patologías, ya que profundiza su vulnerabilidad. En este sentido debería replantearse la posibilidad de incrementar la prescripción prealta de antagonistas neurohormonales, aun cuando carecemos de evidencia al respecto, en especial con una población tan frágil como la registrada en este estudio.(14,15)
CONCLUSIÓN
La información aportada es representativa de los pacientes con IC descompensada que concurren a centros con las características planteadas. Los desafíos son la prevención (en especial el control de la presión arterial) tanto para evitarla descompensación, como para reducir la reinternación y la muerte luego del egreso. La elevada prevalencia de comorbilidades y el hecho de que más de la mitad de las muertes no reconozcan a la IC como principal causa tornan imperativo un enfoque multidisciplinario de esos pacientes.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses. (Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/Material suplementario).
BIBLIOGRAFÍA
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Información adicional
Abreviaturas: IC Insuficiencia cardíaca | RIC Rango intercuartilo | OD Odds ratio | TAS Tensión arterial sistólica
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