COMUNICACIÓN BREVE
Hallazgos electrocardiográficos anormales en deportistas amateur: comparación de los criterios de Seattle 2013 y 2017
Abnormal ECG Findings in Amateur Athletes: Comparison of the 2013 and 2017 Seattle Criteria
Hallazgos electrocardiográficos anormales en deportistas amateur: comparación de los criterios de Seattle 2013 y 2017
Revista Argentina de Cardiología, vol. 87, núm. 2, pp. 146-151, 2019
Sociedad Argentina de Cardiología
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 4.0 Internacional.
Recepción: 23 Septiembre 2018
Aprobación: 17 Diciembre 2018
Resumen:
Introducción: La especificidad del electrocardiograma como método diagnóstico de causas de muerte súbita cardíaca en deportistas depende de los criterios utilizados para discernir entre alteraciones fisiológicas y patológicas.
Objetivos: Evaluar la prevalencia de hallazgos electrocardiográficos anormales en deportistas amateur al comparar los Criterios de Seattle 2013 y 2017.
Material y métodos: Fueron evaluados 853 deportistas. Se evaluaron género y edad como variables predictoras independientes. Se realizó un seguimiento mediante métodos complementarios de diagnóstico.
Resultados: Presentaron electrocardiogramas anormales según criterios 2013 29 deportistas y 17, según criterios 2017, lo que constituyó el 3,4% y el 2%, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre géneros ni por edad.
Conclusiones: De los electrocardiogramas considerados anormales según los criterios 2013, el 41,4% pasó a considerarse normal al aplicarse los criterios redefinidos en 2017. Ni el género ni la edad constituyen variables predictoras independientes. En ningún evaluado, se pudo demostrar cardiopatía en el seguimiento.
Palabras clave: Muerte súbita cardíaca, Electrocardiografía , Atletas , Cardiomiopatías.
Abstract:
Introduction: The specificity of the electrocardiogram as a diagnostic method of causes of sudden cardiac death in athletes depends on the criteria used to discern between physiological and pathological alterations.
Objectives: To assess the prevalence of abnormal electrocardiographic findings in amateur athletes when comparing the Seattle 2013 and 2017 Criteria.
Material and methods: 853 athletes were evaluated. Gender and age were evaluated as independent predictor variables. Follow-up was carried out by means of complementary diagnostic methods.
Results: 29 athletes presented abnormal electrocardiograms according to 2013 criteria, and 17 athletes according to 2017 criteria, constituting 3.4% and 2% respectively. No significant differences were found between genders or by age.
Conclusions: Of the electrocardiograms considered abnormal according to the 2013 criteria, 41.4% came to be considered normal when applying the criteria redefined in 2017. Neither gender nor age are independent predictor variables. In none of the patients, heart disease could be demonstrated during follow-up.
Keywords: Death, Sudden, Cardiac, Electrocardiography, Athletes , Cardiomyopathies.
Abreviaturas
| BAV | Bloqueo auriculoventricular | EcgN2017 | Electrocardiograma normal según criterios de Seattle 2017 |
| BCRD | Bloqueo completo de rama derecha | EV | Extrasístole ventricular |
| BCRI | Bloqueo completo de rama izquierda | FC | Frecuencia cardíaca |
| ECG | Electrocardiograma | HVI | Hipertrofia ventricular izquierda |
| EcgAn2013 | Electrocardiograma anormal según criterios de Seattle 2013 | Lpm | Latidos por minuto |
| EcgAn2017 | Electrocardiograma anormal según criterios de Seattle 2017 | MSC | Muerte súbita cardíaca |
| EcgN2013 | Electrocardiograma normal según criterios de Seattle 2013 | RICI | Retraso inespecífico de la conducción intraventricular |
INTRODUCCIÓN
La muerte súbita cardíaca (MSC) constituye la principal causa de muerte durante la práctica deportiva. (1) La sensibilidad del screening para la detección de cardiopatías subyacentes causales de MSC se incrementa al incluir un electrocardiograma (ECG), aunque su baja especificidad representa un desafío al momento de descalificar a un deportista, ya que la práctica deportiva es causa de cambios electrocardiográficos fisiológicos que deben discernirse de las alteraciones anormales. En orden de aumentar la especificidad del ECG, fueron publicados en el año 2013 los Criterios de Seattle, redefinidos en 2017. Nuestro objetivo es evaluar las prevalencias de hallazgos electrocardiográficos anormales en deportistas amateur según ambos criterios, y evaluar género y edad como variables predictoras independientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
En nuestra institución es obligatorio realizarse un apto físico anualmente, con interrogatorio, examen físico y ECG como screening básico. Se procedió a identificar los cambios electrocardiográficos anormales de 853 deportistas amateur (518 varones) de 12 a 35 años (mediana 16 años) según los criterios de Seattle 2013 y los redefinidos en 2017. Se considera un ECG como normal según Seattle 2013 (EcgN2013) cuando no presenta alteraciones electrocardiográficas o presenta uno o más de los cambios considerados NO patológicos según dicho consenso. (2) Se considera un ECG como normal según Seattle 2017 (EcgN2017) cuando no presenta alteraciones electrocardiográficas o presenta uno o más de los cambios NO patológicos según dicho consenso, o uno (y no más) de los cambios considerados borderline. (3) Se considera un ECG como anormal según Seattle 2013 (EcgAn2013) cuando presenta al menos uno de los cambios compatibles con cardiopatía estructural o eléctrica detallados en la Tabla 1; si bien el consenso de Seattle 2013 para el reconocimiento de cambios electrocardiográficos sugestivos de cardiopatía (4) no considera el bloqueo completo de rama derecha (BCRD) ni el retraso inespecífico de la conducción intraventricular (RICI) como anormales (siempre que la duración del QRS sea menor de 0,14 seg), el consenso de Seattle 2013 sobre hallazgos electrocardiográficos normales en deportistas (2) se limita a considerar normal todo retraso de la conducción intraventricular menor de 0,12 seg, de modo que siguiendo el trabajo de Drezner y colaboradores (6) consideraremos que todo BCRD o RICI mayor o igual a 0,12 seg deberá someterse a estudios complementarios de diagnóstico según los criterios 2013. Se considera un ECG como anormal según Seattle 2017 (EcgAn2017) cuando presenta al menos uno de los cambios compatibles con cardiopatía detallados en la Tabla 2, o dos o más de los cambios considerados borderline (3). La inversión de la onda T se considera normal de V1 a V3 en menores de 16 años y de V2 a V4 en atletas de raza negra si está precedida de elevación del punto j y ST convexo. Una inversión de la onda T en V5 o V6 se considera anormal según los criterios 2017 (para los criterios 2013 se requería una inversión de la onda T en ambas derivaciones). El resto de las definiciones se encuentran en las tablas reproducidas. Se siguieron los criterios electrocardiográficos establecidos en los consensos de Seattle 2013 (2) (4) (5) (6) (7) y 2017. (3) Se compararon las prevalencias de EcgAn2013 vs. EcgAn2017 por género y edad.
| 1. Inversión de la onda T | Mayor de 1 mm de profundidad en 2 o más derivaciones contiguas V2 – V6,Dll y aVF o Dl y aVL (excepto Dlll, aVR y V1) |
| 2. Depresión del segmento ST | Mayor o igual a 0,5 mm en 2 o más derivaciones contiguas. |
| 3. Onda Q patológica | Mayor de 3 mm de profundidad o mayor a 0,04 segundos de duración en 2 o más derivaciones (excepto Dlll y aVR) |
| 4. BCRI | QRS mayor o igual a 0,12 seg, complejo QRS mayormente negativo en V1 (QS o rS) y onda R monofásica en Dl y V6. |
| 5. Desviación del eje a la izquierda | Eje de -30 a -90 grados. |
| 6. HAI | Onda P mayor a 0,12 seg en Dl o Dll con componente negativo en V1 mayor o igual a 1 mm de profundidad y mayor o igual a 0,04 seg de duración. |
| 7. HAD | Amplitud de la onda P mayor o igual a 2,5 mm en Dll, Dlll o aVF |
| 8. HVD | R en V1 + S en V5 > 10,5 mm con eje > 120 grados. |
| 9. Duración del QRS mayor o igual a 140ms | |
| 10. BCRD | QRS mayor o igual a 0,12 seg con patente rSR’ en V1 y onda S de mayor duración que la onda R en V6 |
| 11. RICI | QRS mayor o igual a 0,12 seg sin patente específica de BCRD o BCRI |
| 12. Onda epsilon | Deflexión negativa inmediatamente después del QRS en V1 o V2. |
| 13. Intervalo PR mayor o igual a 300 ms | |
| 14. BAV de segundo grado MOBITZ 2 | Onda P no conducida intermitente no precedida por PR prolongado ni seguida por PR corto. |
| 15. BAV de tercer grado | BAV completo. |
| 16. Pre-excitación ventricular | Intervalo PR < 0,12 seg CON onda delta y QRS mayor a 0,12 seg. |
| 17. QT largo* | QT corregido por frecuencia cardíaca mayor o igual a 0,47 seg en varones y 0,48 seg en mujeres. |
| 18. QT corto * | QT corregido por frecuencia cardíaca menor o igual a 0,32 seg. |
| 19. Brugada Tipo 1 | Comienzo alto y descenso del supradesnivel del segmento ST seguido por una onda T negativa en 2 o más derivaciones de V1 a V3 |
| 20. Bradicardia | FC menor a 30 Lpm o pausa sinusal mayor o igual a 3 seg. |
| 21. Extrasistolia ventricular | Dos o más EV en un trazado de 10 seg. |
| 22. Taquiarritmia supraventricular | Taquicardia supraventricular, taquicardia por reentrada nodal, aleteo auricular, fibrilación auricular. |
| 23. Arritmia ventricular | Duplas o taquicardia ventricular no sostenida. |
*El intervalo QT corregido por FC es idealmente medido con FC de 60 – 90 Lpm. Considerar repetir el ECG después de una actividad aeróbica leve para valores de QTc borderlines o anormales con una FC menor a 50 Lpm. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. HAI: hipertrofia auricular izquierda. HAD: hipertrofia auricular derecha. HVD: hipertrofia ventricular derecha. BCRD: bloqueo completo de rama derecha. RICI: retraso inespecífico de la conducción intraventricular. BAV: bloqueo auriculoventricular. EV: extrasístole ventricular. FC: Frecuencia Cardiaca. Lpm: latidos por minuto. Adaptada de “Abnormal electrocardiographic findings in athletes: recognising changes suggestive of cardiomyopathy”; Drezner JA, Ashley E, Baggish A, et al. Br J Sports Med. 2013; 47: 137-152, y de “Abnormal electrocardiographic findings in athletes: recognising changes suggestive of primary electrical disease”; Drezner JA, Ackerman MJ, Cannon BC, et al. Br J Sports Med. 2013; 47: 153-167 con permiso de BMJ Publishing Group Ltd.
| 1. Inversión de la onda t | Mayor a 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas, excepto Dlll, AVR y V1. |
| 2. Depresión del segmento ST | Mayor o igual a 0,5 mm en 2 o más derivaciones contiguas. |
| 3. Onda Q patológica | Cociente Q/R mayor o igual a 0,25 o mayor de 0,04 segundos de duración en 2 o más derivaciones contiguas, excepto Dlll y AVR. |
| 4. BCRI | QRS mayor o igual a 0,12 seg con QS o rS en V1 y onda R monofásica en Dl y V6. |
| 5. Duración del QRS mayor o igual a 140 ms | |
| 6. Onda épsilon | Deflexión negativa inmediatamente después del QRS en V1 o V2. |
| 7. Pre-excitación ventricular | Intervalo PR < 0,12 seg CON onda delta y QRS mayor a 0,12 seg. |
| 8. Intervalo QT prolongado | QT corregido por frecuencia cardíaca mayor o igual a 0,47 seg en varones y 0,48 seg en mujeres. |
| 9. Patrón Brugada Tipo 1 | Comienzo alto y descenso del supradesnivel del segmento ST seguido por una onda T negativa en 2 o más derivaciones de V1 a V3 |
| 10. Bradicardia | FC menor a 30 latidos por minuto o pausa mayor o igual a 3 segundos. |
| 11. Intervalo PR mayor o igual a 400 ms | |
| 12. BAV de segundo grado Mobitz 2 | Onda P no conducida intermitente no precedida por PR prolongado ni seguida por PR corto. |
| 13. BAV de tercer grado | BAV completo. |
| 14. Extrasistolia ventricular | Dos o más EV en un trazado de 10 seg. |
| 15. Taquiarritmia supraventricular | Taquicardia supraventricular, taquicardia por reentrada nodal, aleteo auricular, fibrilación auricular. |
| 16. Arritmia ventricular | Duplas o taquicardia ventricular no sostenida. |
| 17. Desviación del eje a la izquierda | Eje de -30 a -90 grados. En presencia concomitante de HAI, Desviación del eje a la derecha, HAD o BCRD. |
| 18. HAI | Onda P mayor a 0,12 seg en Dl o Dll con componente negativo en V1 mayor o igual a 1 mm de profundidad y mayor o igual a 0,04 seg de duración. En presencia concomitante de Desviación del eje a la izquierda, Desviación del eje a la derecha, HAD o BCRD. |
| 19. Desviación del eje a la derecha | Eje mayor a 120 grados. En presencia concomitante de Desviación del eje a la izquierda, HAI, HAD o BCRD. |
| 20. HAD | Amplitud de la onda P mayor o igual a 2,5 mm en Dll, Dlll o aVF. En presencia concomitante de Desviación del eje a la izquierda, HAI, Desviación del eje a la derecha o BCRD. |
| 21. BCRD | QRS mayor o igual a 0,12 seg con patente rSR’ en V1 y onda S de mayor duración que la onda R en V6. En presencia concomitante de Desviación del eje a la izquierda, HAI, Desviación del eje a la derecha, o HAD. |
Consenso internacional de criterios para la interpretación del ECG del deportista. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. FC: frecuencia cardiaca. BAV: bloqueo auriculoventricular. EV: extrasístole ventricular. HAI: hipertrofia auricular izquierda. HAD: hipertrofia auricular derecha. BCRD: bloqueo completo de rama derecha. Adaptada de “International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: consensus statement”, Drezner JA, Sharma S, Baggish A, et al. Br J Sports Med. 2017; 51: 704-731 con permiso de BMJ Publishing Group Ltd. (4).
El presente es un estudio descriptivo, extensivo muestral, multivariado y transversal. La población del estudio corresponde a deportistas de nuestra institución que se realizaron el apto físico entre 2010 y 2015.
Análisis estadístico
Para contrastar variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado de Pearson. Para contrastar entre grupos la variable cuantitativa “edad” se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, recurriendo a la mediana como medida de tendencia central y al rango intercuartílico (RQ) como medida de dispersión. Un valor de p < 0,05 a dos colas fue considerado para indicar significación estadística. Se obtuvo la distribución de frecuencias de los cambios electrocardiográficos anormales. Se utilizó el paquete estadístico SPSS.
Consideraciones éticas
El estudio ha sido evaluado y aprobado por el Comité de Ética institucional.
RESULTADOS
El 60,7% de los evaluados fueron varones. La mediana de edad fue de 16 años, (RQ 6), sin diferencias significativas entre géneros. Las prevalencias de EcgN2013 y EcgAn2013 fueron 96,6% y 3,4%, respectivamente, y las medianas de edad fueron 16 (RQ 6) y 17 (RQ 5). Las prevalencias de EcgN2017 y EcgAn2017 fueron 98% y 2%, y las medianas de edad fueron 16 (RQ 6) y 17 (RQ 6). No existe diferencia significativa entre géneros al contrastar las prevalencias de EcgN2013 con EcgAn2013 y EcgN2017 con EcgAn2017.
De los 29 EcgAn2013, 18 fueron varones (62,1%). De los 17 EcgAn2017, 11 fueron varones (64,7%). Doce de los 29 EcgAn2013 (41,4%), 7 de varones y 5 de mujeres, fueron redefinidos como normales cuando se aplicaron los Criterios de Seattle 2017. No se encontraron diferencias significativas entre géneros ni por edad al contrastarse entre sí las prevalencias de hallazgos electrocardiográficos anormales para ambos criterios, ni al comparar la prevalencia de EcgAn2017 con la prevalencia de ECG que pasaron a considerarse normales según los criterios redefinidos. En la Figura 1, se describen las frecuencias de las alteraciones electrocardiográficas anormales encontradas según criterios 2013 y 2017. En ningún caso se demostró cardiopatía por métodos complementarios. La baja prevalencia no permite, en este estudio, la aplicación de una prueba estadística que posibilite correlacionar adecuadamente con carga de entrenamiento ni tipo de deporte. Los autores no presentan ningún conflicto de interés sobre la temática desarrollada.
Fig. 1
Prevalencias de alteraciones anormales según criterios de 2013 (A) y 2017 (B). BCRD: Bloqueo completo de rama derecha. EV: Extrasistolia ventricular. IOT: Inversión de la onda T. HAI: Hipertrofia auricular izquierda. HBAI: Hemibloqueo anterior izquierdo. RICI: Retraso inespecífico de la conducción intraventricular.
DISCUSIÓN
De los estudios que buscaron determinar la prevalencia de cambios electrocardiográficos anormales en deportistas, mencionaremos tres. El estudio de Pelliccia y Maron (8), del año 2000, clasificó los ECG de 1005 deportistas (24 ± 6 años, 75% varones) en tres subgrupos: “marcadamente anormal”, “medianamente anormal” y “normal o con mínimas alteraciones”. Los autores consideraron anormales criterios de voltaje para HVI que, en Seattle 2013 y 2017, se consideran normales si se presentan aislados. No discriminaron la onda T negativa por edad ni derivación, y consideraron “medianamente anormales” las ondas T vagotónicas. También incluyen la mala progresión de R en precordiales y la desviación del eje a la derecha como anormales. Por estas diferencias, se entiende el contraste con nuestro trabajo en la prevalencia de ECG “anormales” (40%); no obstante, si considerásemos como cambios anormales en nuestro estudio los casos positivos para criterios de voltaje, para desviación del eje a la derecha y para inversión de la onda T en 2 o más derivaciones cualesquiera las conclusiones de Pelliccia y Maron se aproximan a las nuestras, especialmente en varones de 15 a 36 años. En el estudio de Pelliccia de 2007, (9) sobre 32652 sujetos (80% varones, media de edad 17 años), la prevalencia de anormalidades electrocardiográficas halladas alcanza el 11,8% aunque se reduce al 4,8% cuando se descartan las consideradas por los mismos autores como fisiológicas (repolarización precoz, bloqueo incompleto de rama derecha y PR prolongado), número muy cercano al 3,4% encontrado en nuestro estudio para los ECGAn2013 aun considerando que Pelliccia no incluyó como anormales la onda epsilon y el intervalo QT corto, aunque toma los criterios aislados de voltaje para HVI como anormales y se basa en una definición todavía blanda de onda T negativa patológica. En tercer término, consideraremos a Brosnan y colaboradores, (10) quienes, en su estudio de 2014, encontraron una prevalencia de 4,5% de ECG anormales aplicando los criterios de Seattle 2013 en 1078 atletas australianos de 16 a 34 años. Obtuvieron una tasa de falsos positivos del 17% habiendo aplicado las recomendaciones de 2010 de la European Society of Cardiology (11), porcentaje que se redujo al 4,2% al aplicar los Criterios de Seattle 2013. En cuanto a la implementación de los criterios de Seattle 2017, destaca el estudio de Zorzi y colaboradores, (12) donde se comparan dichos criterios con los de 2010 (11) para el diagnóstico diferencial entre miocardiopatía hipertrófica y corazón de atleta; en dicho estudio se constata un incremento estadísticamente significativo en la especificidad (del 86,9% al 95,9%) aplicando los criterios de 2017 con una reducción no significativa de la sensibilidad.
Limitaciones
Los resultados del presente estudio pueden no ser aplicables a otras poblaciones por diferencias demográficas, étnicas y relacionadas con características específicas de los deportes que no están representados en nuestra población.
CONCLUSIONES
La prevalencia de hallazgos electrocardiográficos anormales disminuye del 3,4% al 2% cuando se aplican los Criterios de Seattle redefinidos en 2017 en deportistas amateur. El 41,4% de los ECG considerados anormales según los Criterios de Seattle 2013 pasaron a considerarse normales al aplicarse los criterios 2017. Ni el género ni la edad constituyen variables predictoras independientes. En ningún evaluado sometido a métodos complementarios de diagnóstico se pudo demostrar cardiopatía.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.
(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web / Material suplementario).
BIBLIOGRAFIA
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5. Drezner JA, Ackerman MJ, Cannon BC, Corrado D, Heidbuchel H, et al. Abnormal electrocardiographic findings in athletes: recognizing changes suggestive of primary electrical disease. Br J Sports Med 2013;47:153-67. http://doi.org/f2z4px
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7. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, Ashley E, Asplund CA, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the “Seattle Criteria”. Br J Sports Med 2013;47:122-4. http://doi.org/f22k6w
8. Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, Di Paolo FM, Spataro A, Biffi A, et al. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes. Circulation 2000;102:278-84. http://doi.org/cx9k
9. Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo F, Accettura D, Cantore R, Castagna W, et al. Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected population undergoing pre-participation cardiovascular screening. Eur Heart J 2007;28:2006-10. http://doi.org/dqn65j
10. Brosnan M, La Gerche A, Kalman J, Lo W, Fallon K, MacIsaac A, et al. The Seattle Criteria increase the specificity of preparticipation ECG screening among elite athletes. Br J Sports Med 2014;15:1144-50. http://doi.org/f59n6s
11. Corrado E, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J 2010;31:243-59. http://doi.org/bvr52p
12. Zorzi A, Calore C, Vio R, Pelliccia A, Corrado D. Accuracy of the ECG for differential diagnosis between hypertrophic cardiomyopathy and athlete’s heart: comparison between the European Society of Cardiology (2010) and International (2017) criteria. Br J Sports Med 2018;52:667-73. http://doi.org/gbmgrm
Notas de autor
Dr. Fabián Ramognino - Av. Montes de Oca 581 10 E, Torre Lezama, (1270) Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Teléfono 011- 6054-0447