Se trata de una paciente femenina de 47 años de edad con antecedentes de carcinoma lobulillar infiltrante diagnosticado en 2005, por el que se le realizó mastectomía radical modificada izquierda y cumplió tratamiento quimioterápico, radioterápico y, actualmente sigue el tratamiento con Tamoxifeno.

La paciente consultó a su médico de cabecera por disnea en clase funcional II/III, que se exacerbaba en decúbito dorsal y con los cambios posicionales; concomitantemente consulta por lasitud, fatiga y malestar general. Su médico de cabecera le solicita el panel básico de métodos complementarios, entre ellos, ecocardiograma transtorácico, que mostró una imagen hiperecoica adherida al septum interauricular de 2 cm × 2 cm, por lo que es derivada al servicio de cardiología del Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos(H.I.E. A y C) “San Juan de Dios” de La Plata con el diagnóstico presuntivo de mixoma auricular.

Al examen físico impresionaba en regular estado general con sus signos vitales dentro de los parámetros normales.

Datos positivos al examen físico: se auscultó un soplo diastólico de llenado mitral, de intensidad 2/4 y Plop tumoral en área mitral en posición de Pachón, con cambios acústicos según el decúbito adoptado.

Se solicitó un laboratorio general que mostró como único hallazgo patológico valores de eritrosedimentación de 120 mm/h. El ECG tenía ritmo sinusal a 95 Latidos por minuto, sin alteraciones patológicas.

Se tomó una telerradiografía postero-anterior de tórax, con técnica adecuada, que no presentó lesiones óseas visibles por este método. Se diagnosticó asimetría a nivel de los campos pulmonares, a predominio de infiltrado basal y cardiofrénico derecho que no se correlacionaban con la semiología respiratoria de la paciente, por lo que se interpretó como imágenes prestadas de la mama derecha.

La silueta cardíaca y los grandes vasos estaban dentro de los parámetros normales.

El ecocardiograma transesofágico presentó una imagen móvil en la aurícula izquierda de 1,8 cm × 1,8 cm, en contacto con el septum interauricular y adosado a la valva anterior mitral, por debajo de la fosa oval. El resto del examen sin particularidades. (Figura 1)

Fig. 1

Ecocardiograma transesofágico a 0 grados que muestra imagen hiperecogénica en aurícula izquierda de 1,8 cm × 1,8 cm en contacto con septum interauricular por debajo de la fosa oval y en íntima relación con valva anterior mitral.

En la tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste, las imágenes líticas fueron a nivel del esternón, la columna dorsal, lumbar y el sacro. (Figura 2) Mostraba una imagen hipodensa en lóbulo IV hepático compatible con secundarismo. Además, se evidenció un tumor hipodenso en la aurícula izquierda y tejido anómalo infiltrante en la mama derecha.

Fig. 2

Imagen de tomografía computada de tórax con ventana para mediastino que muestra lesión redondeada hipodensa a nivel de aurícula izquierda. Lesiones líticas a nivel de vertebra torácica e imagen con densidad de partes blandas, anárquica en mama derecha. Mastectomía izquierda.

Sobre la base de los hallazgos de tumor en la aurícula izquierda que no presenta características morfológicas de mixoma cardíaco, por no estar en contacto con la fosa oval, detalle que tienen en común los mixomas, no presentar heterogeneidad en su ecogenicidad (1) y, teniendo en cuenta los demás estadios metástasicos, se realizó el diagnóstico de sospecha de metástasis cardíaca intracavitaria.

Conducta. Se llevó a cabo una interconsulta con el Servicio de oncología: se estadificó a la paciente y se puso en plan de quimioterapia.

Desde el punto de vista cardíaco, se otorgó el alta de la sala de internación bajo seguimiento por el departamento de cardioncología para vigilancia de la cardio-toxicidad producida por la quimioterapia administrada, se instauraron tratamientos analgésico y psicológico.

Evolución. Durante el seguimiento de la paciente a los 6 meses de iniciado el tratamiento quimioterápico, desarrolló pancitopenia. Se decidió internación en la Sala de oncología, donde evolucionó desfavorablemente y se constató el óbito.

Se realizó necropsia que mostró tejido infiltrante, friable de características tumorales y a la microscopía, células neoplásicas de estirpe mamario.

Los tumores primarios de corazón ocurren con una frecuencia muy baja, estimada en un 0,02%; sin embargo, las metástasis y los tumores secundarios son mucho más comunes que los primarios, como es el caso de nuestra paciente, llega a ser 20-40 veces más frecuentes que los primarios benignos y malignos. (2)

Cualquier neoplasia puede causar metástasis cardíaca intracavitaria o pericárdica, localización aún más frecuente, pero los tumores más asociados a metástasis cardíacas son los melanomas, tumores mediastinales, tumor de esófago, pulmón y, como el caso presentado, los tumores mamarios.(2)

En lo que respecta a la singo-sintomatología de los tumores intracavitarios solo el 10% de los pacientes manifiestan síntomas; el más frecuente es la insuficiencia cardíaca de novo.(2)

Otros síntomas menos específicos son fiebre, lasitud, malestar general, artralgias y el rash cutáneo causados, todos, por liberación de citoquinas tumorales al torrente sanguíneo. (3)

Los métodos diagnósticos por excelencia hoy en día son el ecocardiograma, la tomografía computada cardíaca y la resonancia funcional cardíaca que nos darán el diagnóstico de la imagen tumoral y nos orientarán a la estirpe según sus características imagenológicas. (4,5)

El diagnóstico de certeza solo podrá realizarse con biopsia o necropsia.

En lo que respecta al tratamiento, debido a lo diseminado de las neoplasias a la hora de estadificar los tumores, el pronóstico de los tumores metastásico cardíacos es ominoso y debe sopesarse el hecho de tomar una conducta invasiva o de no hacerlo; esta última es, en la mayoría de los casos, la conducta adecuada.

El caso presentado de una paciente con metástasis cardíaca intracavitaria de un tumor primario de mama es un hallazgo poco frecuente y con un manejo clínico y quirúrgico no del todo explorado en la literatura médica actualizada.

La conducta terapéutica debe ser consensuada de manera multidisciplinaria y sopesar la conducta invasiva, que en la mayoría de los casos no es la adecuada.

Queremos dejar en claro que el diagnóstico de certeza no debe buscarse acérrimamente y deben usarse todos los recursos disponibles para evitar vulnerar el organismo de la paciente con el simple afán de llegar a la verdad.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses. (Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/ Material suplementario).

BIBLIOGRAFÍA

1. Katalinic D, Stern-Padovan R, Ivanac I, Aleric I, Tentor D, Nikolac N. Symptomatic cardiac metastases of breast cancer 27 years after mastectomy: a case report with literature review - pathophysiology of molecular mechanisms and metastatic pathways, clinical aspects, diagnostic procedures and treatment modalities. World J Surg Oncol 2013;11:14. http://doi.org/f4knjj

2. Abad C. Tumores cardíacos (II). Tumores primitivos malignos. Tumores metastásicos. Tumor carcinoide. Rev Esp Cadiol 1998;51:103-14. http://doi.org/s22

3. Lenihan DJ, Yusuf SW. Tumores que afectan al sistema cardiovascular. In: Braunwald’s Heart Disease, 10th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2015. pp. 1863-74.

4. Nomoto N, Tani T, Konda T, Kim K, Kitai T, Ota M, et al. Primary and metastatic cardiac tumors: echocardiographic diagnosis, treatment and prognosis in a 15-years single center study. J Cardiothorac Surg 2017;12:103. http://doi.org/cnxj

5. Tirosh A, Auerbach A, Bonella B, Zavras PD, Belyavskaya E, Lyssikatos Cirosh A. Failure to Thrive in the Context of Carney Complex. Horm Res Paediatr 2018;89:38-46. http://doi.org/gckxf5