La prueba de desfibrilación durante el implante o un cambio de dispositivo implica la inducción, detección y terminación de una FV como una medida de prueba del desfibrilador para estimar su capacidad de prevenir la muerte súbita arrítmica. (1)

La medición de umbrales o la prueba de desfibrilación históricamente se consideraron parte del procedimiento en el implante de dispositivos para detectar fallas en el sistema o altos umbrales de desfibrilación. Cabe mencionar que son dos entidades poco frecuentes que en conjunto no llegan al 5% de los implantes, aunque hay reportes de hasta 10% de los casos en primoimplantes. (2)

Actualmente, la prueba de desfibrilación está recomendada en pacientes a los que se les coloca un desfibrilador subcutáneo (clase I), es razonable en los que se coloca del lado derecho (clase IIa) (1) y por consenso de expertos en los que es indicado por prevención secundaria.

Referimos el caso de un paciente de 25 años con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica obstructiva desde los primeros meses de vida. Debido a la presencia de síntomas en CF2 NYHA durante la niñez y en tratamiento con verapamilo y atenolol se le implantó un marcapasos doble cámara a los 12 años con la finalidad de mejorar los síntomas.

En 2010, por presentar disnea de esfuerzo, es derivado a nuestro centro para realizar la recolocación de un catéter auricular que, debido a su desplazamiento, generaba estimulación ventricular asincrónica.

Se le realizó un ecocardiograma en el que no se evidenció movimiento paradojal del septum y la estimulación ventricular generaba insuficiencia mitral de moderada a grave. En ritmo sinusal y sin estimulación ventricular se evidencia un septum de 35 mm, pared posterior de 14 mm y sin valvulopatías, con un gradiente en el tracto de salida de VI de 23 mmHg que aumentaba a 45 mmHg con Valsalba. En ergometría, presentó respuesta paradojal de la TA y Holter con ritmo sinusal y extrasístoles ventriculares monofocales aisladas.

Luego de estratificar un riesgo alto de muerte súbita, se decide implantarle un cardiodesfibrilador bicameral a los 20 años. Durante el procedimiento se le extraen los 2 catéteres de marcapasos para evitar interferencias. Se realiza la prueba de desfibrilación y el equipo no logra rescatarlo de la fibrilación ventricular inducida luego de 2 choques con máxima salida (31 Joules), aun con cambios de polaridad. Ante esta eventualidad se decide colocar un desfibrilador de alta salida que lo rescata adecuadamente con 41 Joules.

Continúa en seguimiento en nuestra institución. Cuatro años después del implante, consulta por tormenta eléctrica con 25 episodios de TVS que revierten algunos con sobreestimulación y otros con choque.

A los pocos meses, presenta agotamiento de generador. Se implanta un generador de alta salida y se realiza la prueba de desfibrilación. Se induce FV que el equipo no rescata con 2 choques de máxima salida, por lo que requiere desfibrilación externa. Se cambia de polaridad de choque sin éxito.

En un nuevo procedimiento se agrega un catéter de desfibrilación subcutáneo (SQ 6996, Medtronic, Minneapolis, MN), se induce FV que es rescatada por el equipo con 31 J. (Figura 1). Se realiza la prueba de desfibrilación, se induce FV que es rescatada por el equipo con 31 J, por lo que quedó con un margen de seguridad adecuado (máxima salida 41 J).

Fig. 1

Radiografía de tórax de frente y perfil posimplante . Nótese el catéter de desfibrilación subcutáneo que va hacia el dorso (SQ 6996, Medtronic, Minneapolis, MN).

El objetivo de esta revisión es plantear qué posibilidades existen ante esta situación. Las alternativas son descartar situaciones que aumentan el umbral de desfibrilación (isquemia, antiarrítmicos); cambiar la posición del catéter del ventrículo derecho si se tratara de un primoimplante; usar desfibriladores de alta salida; colocar un catéter de desfibrilación por la vena ácigos o el seno coronario, que van hacia la pared posterior del ventrículo izquierdo; agregar un catéter de desfibrilación subcutáneo (SQ 6996, Medtronic, Minneapolis, MN); y, como última alternativa, colocar parches pericárdicos por toracotomía. Optamos por colocar un catéter subcutáneo, por ser lo menos cruento para el paciente.

La prueba de umbral de desfibrilación durante el implante de cardiodesfibriladores nos permite evaluar el sensado de las ondas de FV por el dispositivo como así también la eficacia del dispositivo en la reversión de la arritmia inducida. Ambas funciones del CDI, sensado y terminación de la arritmia, son esenciales para la prevención de muerte súbita arrítmica. Actualmente se discute la necesidad de evaluar estos parámetros en los implantes de pacientes en prevención primaria. (1)

Presentamos un paciente joven con miocardiopatía hipertrófica y altos umbrales de desfibrilación que necesito recambio de generador por agotamiento. Durante el procedimiento utilizando un desfibrilador de alta salida y, luego de probar varios cambios de configuración (cambio de configuración de choque entre carcaza, coil de VCS y coil de VD y anulación de uno de los coils o la carcasa), no fue efectiva la terminación de la FV inducida. Cabe destacar que la efectividad de los desfibriladores actuales es mayor cuando el coil del ventrículo derecho es el ánodo, lo que demostró bajar un 16% el umbral de desfibrilación. Por este motivo, solo se justifica el cambio de polaridad en caso de altos umbrales cuando se usó el coil de ventrículo derecho como cátodo..(2)

Existen estudios que demuestran que los pacientes con QRS ancho, portadores de miocardiopatía hipertrófica, los que tienen miocardiopatía dilatada no isquémica, los que reciben amiodarona y los que son candidatos de resincronizador tienen mayor tendencia a altos umbrales de desfibrilación. (3) Otros predictores asociados a altos umbrales de desfibrilación son la CF III-IV, presentarse con FV, antecedentes de CRM y Fey baja. (2)

Russo y colaboradores reportan que solo con el hecho de utilizar desfibriladores de alta energía (41 J) no se logra obtener un adecuado margen de seguridad en el 48% de los casos de altos umbrales y en nuestro caso tampoco fue efectivo. (4)

Varias alternativas pueden ser utilizadas en los casos de no encontrar un adecuado margen de seguridad en la prueba de terminación de una FV inducida. Existen reportes de casos donde, al agregar un coil de desfibrilación por canulación selectiva de la vena ácigos que discurre hacia la pared posterior del corazón, mejora el vector de desfibrilación y esta resulta más efectiva. Es un procedimiento sencillo, con pocas complicaciones cuando se cuenta con el material adecuado, pero requiere cierta experiencia del operador. (5)

Otra opción es colocar un catéter de desfibrilación subcutáneo. Es lo que se hizo en nuestro paciente. El que está actualmente disponible en nuestro país es el 6996SQ (Medtronic, Minnepaolis, MN). Se trata de un catéter unipolar de 7,5 French que contiene un coil de desfibrilación de 25 cm que se coloca a través de un introductor tunelizador de 10,5 French por vía subcutánea hacia el dorso y demostró en varios estudios que disminuye el umbral de desfibrilación al agregarlo a un sistema endovenoso. (6) La mayor eficacia de desfibrilación puede atribuirse a la mayor superficie que da la longitud del coil que va hacia el dorso, lo que brinda una corriente más homogénea hacia el corazón. (7,8)

Declaración de conflicto de intereses

El Dr. Claudio Muratore declara ser empleado de Medtronic. (Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web / Material suplementario).

BIBLIOGRAFIA

1. 2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Heart Rhythm 2016;13.

2. Shukla HH, Flaker GC, Jayam V, Roberts D. High defibrillation thresholds in transvenous biphasic implantable defibrillators: clinical predictors and prognostic implications. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:44-8.

3. Nagai T, Kurita T, Satomi K, Noda T, Okamura H, Shimizu W, et al. QRS prolongation is associated with high defibrillation thresholds during cardioverter-defibrillator implantations in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ J 2009;73:1028-32.

4. Russo AM, Sauer W, Gerstenfeld EP, Hsia HH, Lin D, Cooper JM, et al. Defibrillation threshold testing: Is it really necessary at the time of implantable cardioverter-defibrillator insertion? Heart Rhythm 2005;2:456-61.

5. Cesario D, Bhargava M, Valderrábano M, Fonarow GC, Wilkoff B, Shivkumar K. Azygos vein lead implantation: a novel adjunctive technique for implantable cardioverter defibrillator placement. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:780-3.

6. Cooper JA, Latacha MP, Soto GE, Garmany RG, Gleva MJ, Chen J, et al. The azygos defibrillator lead for elevated defibrillation thresholds: implant technique, lead stability, and patient series. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:1405-10.

7. Gradaus R, Block M, Seidl K, Brunn J, Isgro F, Hammel D, et al. Defibrillation efficacy com paring a subcutaneous array electrode versus an ‘‘active can’’ implantable cardioverter defibrillator and a subcutaneous array electrode in addition to an ‘‘active can’’ implantable cardioverter defibrillator: Results from active can versus array trials I and II. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:921-7

8. Verma A, Kaplan AJ, Sarak B, Oosthuizen R, Beardsall M, Higgenbottam J, et al. Incidence of very high defibrillation thresholds (DFT) and efficacy of subcutaneous (SQ) array insertion during implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation. J Interv Card Electrophysiol. 2010;29:127-33.