Paciente de 25 años de edad con antecedentes de varios intentos autolíticos por intoxicación medicamentosa, la última en diciembre de 2016 con internación en unidad de cuidados críticos.

El 25 junio del 2017, es traída a las 22.00 h por familiares (madre) al departamento de emergencias; ingresó con Glasgow 4/15 por lo que se decide realizar intubación orotraqueal (IOT) y conexión a asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Se coloca una sonda nasogástrica y se realiza el lavado gástrico; se rescatan algunos comprimidos y se inicia el tratamiento con carbón activado seriado y laxantes.

Una amiga de la paciente informa que la paciente había ingerido una mayor cantidad de pastillas en horarios de la madrugada. Traen el blíster de medicación: alprazolam 30 mg, amitriptilina 1250 mg, ácido valproico 7500 mg y pregabalina 1500 mg.

El electrocardiograma de ingreso era de trazado normal y el laboratorio sin alteraciones. La medición plasmática de ácido valproico fue de 309 µg/m, y en la radiografía de tórax se evidenciaba imagen compatible con broncoaspiración.

El 28 de junio 2016, intercurre con paro cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular y se inician maniobras de resucitación por un tiempo de 20 min. Evolucionó con shock cardiogénico y distributivo y necesidad de drogas vasoactivas a altas dosis.

Ante la refractariedad del shock, se decide la indicación de un ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) V-A para asistencia sistémica, lo que permite bajar el soporte inotrópico con lenta mejoría.

En el tercer día de soporte de ECMO, el paciente presenta mejoría, por lo que se inicia el destete progresivo del ECMO y se retira el cuarto día y en el quinto se retira la asistencia respiratoria mecánica luego de un corto destete.

El ECMO es una técnica habitual en el tratamiento del shock cardiogénico refractario y de la parada cardíaca inducida por una intoxicación medicamentosa. ¹ Una parada cardíaca puede estar presente en el curso de una intoxicación por psicótropos. La toma de conciencia de la gravedad de una parada cardíaca de origen tóxico debería permitir acortar los tiempos de indicación y de colocación de un ECMO antes de llegar al paro cardíaco.

Fig. 1
ECMO utilizado durante el tratamiento del paciente

Fig. 2
Conexión del ECMO a la paciente

El ECMO constituye un recurso terapéutico en la cardiotoxicidad debida a intoxicación por antidepresivos tricíclicos, ya que es una asistencia ventricular de corta duración, de fácil colocación y destete que aporta un sostén hemodinámico y sistémico. ² Además, permite reducir o suspender las drogas inotrópicas que perpetúan la toxicidad cardíaca.

La dosis tóxica de la amitriptilina es mayor de 5 mg/kg, pero entre 10 y 20 mg/kg presenta toxicidad grave, y más 25 mg/kg conforman una dosis letal. La amitriptilina genera taquicardia sinusal, hipotensión arterial, taquicardia y fibrilación ventricular, alteración del ECG (ensanchamiento y deformación del QRS, prolongación del QT). ³

La intoxicación por antidepresivos tricíclicos es una entidad grave. La reanimación debe ser rápida y practicarse un lavado gástrico y carbón activado seriado; se recomienda realizar plasmaféresis sobre hemodiálisis dentro de las primeras horas, y se debe considerar ECMO en pacientes intoxicados que experimentan paro cardíaco o shock grave.

El ECMO es un soporte ideal en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos, ya que una asistencia de corta duración le da un soporte hemodinámico, respiratorio hasta que pase la tormenta de la intoxicación y sea posible retirar los inotrópicos. ⁴

Los antidepresivos tricíclicos son medicamentos utilizados para el tratamiento de un amplio espectro de patologías. El grupo farmacológico de antidepresivos constituye la segunda causa más frecuente de intoxicación y, dentro de este grupo, son los antidepresivos tricíclicos los que mayor morbimortalidad pueden producir de forma secundaria a la importante toxicidad cardiovascular y neurológica. ⁵ Es muy importante tener en claro que, ante una intoxicación por antidepresivos tricíclicos, debe considerarse la derivación a un centro con disponibilidad en el manejo de ECMO. ⁶

BIBLIOGRAFÍA

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2. Koschny R, Lutz M, Seckinger J, Schwenger V, Stremmel W, Eisenbach C. Extracorporeal life support and plasmapheresis in a case of severe polyintoxication. J Emerg Med. 2014;47:527-31. http://doi.org/f6n2pb

3. Mosier JM, Kelsey M, Raz Y, Gunnerson KJ, Meyer R, Hypes CD, et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill adults in the emergency department: history, current applications, and future directions. Crit Care 2015;19:431. http://doi.org/f73b6d

4. de Lange DW, Sikma MA, Meulenbelt J. Extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of poisoned patients. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:385-93. http://doi.org/c7kg

5. Torregrosa S, Fuset MP, Castelló A, Mata D, Heredia T, Bel A, et al. Oxigenación de membrana extracorpórea para soporte cardíaco o respiratorio en adultos. Circ Cardiov 2009;16:163-77. http://doi.org/f2j8v6

6. Casabella García C, Pálizas F. Manual de ECMO en cuidados intensivos. 1.a ed. Ediciones Journal, 2017. pp. 188

Notas de autor

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