ARTÍCULO ORIGINAL
SCA con elevación del ST: impacto del tiempo al diagnóstico en el tiempo puerta-balón en el mundo real. Datos del registro ARGEN-IAM-ST
ST-Segment Elevation ACS: Impact of Time to Diagnosis on Door-To-Balloon Time in the Real World. Data from the ARGEN-IAM-ST Registry
YANINA CASTILLO COSTA
STELLA MACÍN
JUAN GAGLIARDI
SCA con elevación del ST: impacto del tiempo al diagnóstico en el tiempo puerta-balón en el mundo real. Datos del registro ARGEN-IAM-ST
Revista argentina de cardiología, vol. 88, núm. 6, pp. 530-537, 2020
Sociedad Argentina de Cardiología
Recepción: 05 Mayo 2020
Aprobación: 18 Julio 2020
RESUMEN
Introducción: El tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas de infarto hasta el diagnóstico (TAD) puede influir en lograr un tiempo puerta-balón (TPB) <90 min.
Material y métodos: Análisis retrospectivo que incluyó 1518 pacientes ingresados en forma prospectiva y consecutiva al registro ARGEN-IAM-ST. El 37,8% de ellos fue tratado con un TPB <90 min y el TAD (mediana) fue de 120 min (RIC 60-266). Se dividió a la población de acuerdo al TAD en dos grupos: menor de 120 min y mayor o igual que 120 min. Un TPB <90 min se logró más frecuentemente en el primer grupo (TAD <120 min): 44%, vs. 32,2% en el segundo grupo (p <0,001).
Resutados: En el 56% de los pacientes con ATC in situ y TAD <120 min se logró un TPB <90 min, vs. en el 37,1% de quienes tuvieron un TAD >120 min (p <0,001). En pacientes derivados, no hubo diferencias en TPB <90 min de acuerdo al TAD: 27,5% vs. 25,7 (p: 0,3). En pacientes ingresados en horario laborable, el TPB <90 min se logró con TAD <120 min en un 49,8% vs. 36,3% con TAD >120 min (p: 0,003); la frecuencia siguió un patrón similar en los pacientes ingresados en horarios no laborables: 41,9% vs. 30,4%, respectivamente (p <0,001). Los predictores independientes de lograr un TPB <90 min en el análisis multivariado fueron la edad <75 años: OR 1,57 (1,1-2,25; p: 0,01), ATC en horario laborable: OR 1,32 (1,04-1,67; p: 0,002), ATC in situ: OR 2,4 (1,9-3,0; p <0,001), tener un ECG prehospitalario: OR 2,22 (1,73-2,86; p <0,001) y un TAD <120 min: OR 1,53 (1,23-1,9; p <0,001).
Conclusiones: En los pacientes con un TAD <120 minutos se logra más frecuentemente un TPB <90 min, especialmente en los tratados in situ y en horario laborable. En los pacientes derivados, solo 1 de cada 3 logra un TPB <90 min y no hay relación con el TAD.
Palabras clave: Infarto del miocardio+ Angioplastia coronaria con balón+ Sistema de registros+ Factores de tiempo.
ABSTRACT
Background: Time elapsed from the onset of symptoms to diagnosis (TTD) can influence in achieving a door-to-balloon time <90 min (DBT <90 min).
Methods: A retrospective analysis was performed on 1,518 patients prospectively and consecutively included in the ARGEN-AMI-ST registry. In 37.8% of cases. patients were treated with DBT <90 min and a median TTD of 120 min (IQR 60-266). The population was divided according to TTD above or below 120 min. A DBT <90 min was achieved more frequently in those with TTD <120 min: 44% vs. 32.2% (p <0.001) respectively.
Results: In patients with in situ percutaneous coronary intervention (PCI) and TTD <120 min, DBT <90 min was achieved in 56% vs. 37.1% of cases with TTD >120 min (p <0.001). In referred patients, there were no differences in DBT <90 min according to TTD: 27.5% vs. 25.7% (p: 0.3). In patients admitted during working hours, DBT <90 min was achieved with TTD <120 min in 49.8% vs. 36.3% with TTD >120 min (p: 0.003), as well as in patients admitted during non-working hours: 41.9% vs. 30.4% (p <0.001). The independent predictors of achieving a DBT <90 min in the multivariate analysis were age <75 years: OR 1.57 (1.1-2.25; p: 0.01), PCI during working hours: OR 1.32 (1.04-1.67; p: 0.002), PCI in situ: OR 2.4 (1.9-3.0; p <0.001), having a pre-hospital ECG: OR 2.22 (1.73-2.86; p <0.001) and a TTD <120 min: OR 1.53 (1.23-1.9; p <0.001).
Conclusions: In patients with TTD <120 minutes, a DBT <90 minutes is more frequently achieved, especially in those treated in situ and during working hours. In referred patients, only 1 in 3 achieves a DBT<90 min and there is no relationship with TTD.
Key words: Myocardial Infarction, Angioplasty, Balloon, Coronary, Registries, Time Factors.
INTRODUCCIÓN
Es bien conocido que la ventana de tiempo para indicar alguna estrategia de reperfusión en el infarto es de 12 h, pero cuanto antes esta se aplique, mayor será el beneficio clínico obtenido. 1 Las guías recomiendan realizar la angioplastia primaria dentro de los 90 minutos del contacto médico inicial y muchos factores influyen en que esto pueda lograrse. 2,3 Uno de ellos podría ser el tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico (TAD), el cual puede influir en la percepción del beneficio clínico del procedimiento por parte del equipo tratante y condicionar la respuesta del sistema. Nuestra hipótesis es que cuanto menor sea el tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de infarto, mayor será el porcentaje de pacientes que cumplan adecuados tiempos puerta-balón en el tratamiento del infarto (<90 minutos).
Objetivos
Evaluar en qué porcentaje de pacientes sometidos a angioplastia primaria se cumplen los tiempos de reperfusión propuestos por las guías, de acuerdo al TAD.
Analizar el efecto del TAD sobre el tiempo puerta-balón, considerando si los pacientes han sido derivados o no y si han sido tratados en horario laborable o por guardia.
Evaluar si el TAD es un predictor independiente para lograr un TPB <90 minutos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se seleccionaron los pacientes que recibieron angioplastia primaria del registro continuo ARGEN-IAM-ST. Las características del registro y los criterios de inclusión ya fueron publicados. 4 El protocolo fue registrado en ClinicalTrials. gov con el número NCT2458885. Brevemente, se trata de un registro prospectivo, consecutivo y de alcance nacional, con la inclusión de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. En la fase continua participaron 78 centros distribuidos en 19 provincias del país más la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (42% entidades públicas y 58% privadas), de los cuales el 73% fueron unidades coronarias exclusivas y el 65%, centros con capacidad de realizar angioplastia.
Se definió “tiempo al diagnóstico” (TAD) como el tiempo transcurrido desde el inicio del dolor hasta la realización del primer ECG. Se calculó la mediana del TAD y sobre la base de dicho valor se dividió a los pacientes en dos categorías (TAD menor o TAD mayor que la mediana). Se analizó el tiempo puerta-balón (TPB) en forma global y los pacientes se dividieron por categorías de acuerdo al TPB: <60 minutos, <90 minutos y <120 minutos.
Se analizaron los datos en forma global y considerando si la angioplastia primaria fue realizada in situ o si los pacientes fueron derivados, así como también si los pacientes fueron tratados dentro del horario laborable (lunes a viernes de 8 a 17 h) o no (sábado, domingo, feriados o lunes a viernes de 17 a 8 h).
Se excluyeron los pacientes que no fueron reperfundidos (n: 286), los que recibieron trombolíticos (n: 443), los que se sometieron a angioplastia más allá de las primeras 24 h de evolución del cuadro (n: 15) y a angioplastia no primaria (n: 13); también aquellos con shock cardiogénico (n: 114) y los pacientes cuyos TPB no figuraban en la base de datos (n: 49) o eran de entre 0 y 15 min (n: 1). También se excluyeron los enfermos sin datos de TAD (n: 25).
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron con su media aritmética y su desviación estándar o con la mediana y su rango intercuartilo 25-75%, según la distribución fuera gaussiana o no, mientras que las variables discretas se expresaron en porcentaje y se analizaron en tablas de contingencia. Los datos continuos con distribución gaussiana se compararon con el test t de Student y aquellos sin distribución gaussiana con el test Ranksum de Wilcoxon. Los datos discretos se compararon con la prueba de Chi cuadrado o el test de Fisher. Se efectuó un análisis univariado y de regresión logística múltiple para determinar predictores independientes de un tiempo puerta-balón <90 minutos. Se aceptó como estadísticamente significativa una p <0,05. Los análisis fueron realizados con el programa estadístico Epi Info 7.
Consideraciones éticas
El protocolo del registro ARGEN-IAM-ST fue aprobado por los comités de ética de la Sociedad Argentina de Cardiología y de cada institución participante.
RESULTADOS
El registro ARGEN-IAM-ST (fase continua) incluyó 2464 pacientes desde noviembre de 2015 hasta agosto de 2019. Luego de aplicar los criterios de exclusión, quedaron para el análisis 1518 pacientes. Sus características se detallan en la Tabla 1.
Ptes.: pacientes. Los valores entre paréntesis indican rango intercuartilo o porcentaje, según corresponda. HTA: hipertensión arterial; TPB: tiempo puerta-balón; TAD: tiempo al diagnóstico; TTI: tiempo total de isquemia; KK: clase Killip-Kimball
En la población total, solo el 37,8% de los pacientes fue tratado con un TPB <90 minutos, según lo recomendado por las guías. El 20,4% tuvo un TPB <60 minutos y el 50,2% tuvo un TPB <120 minutos.
La mediana del TAD fue 120 min (RIC 60-266 minutos). Un 46,8% de los pacientes tuvieron un TAD <120 min (n: 711) y un 53,2% tuvieron un TAD >120 minutos (n: 807). Las características poblacionales de acuerdo a esta división se presentan en la Tabla 2.
Ptes.: pacientes. Los valores entre paréntesis indican rango intercuartilo o porcentaje, según corresponda. HTA: hipertensión arterial; TPB: tiempo puerta-balón; TAD: tiempo al diagnóstico; TTI: tiempo total de isquemia; KK: clase Killip-Kimball.
Los pacientes con TAD <120 minutos son más jóvenes, ese grupo muestra similar prevalencia de sexo masculino y de factores de riesgo e historia de infarto, pero un menor tiempo puerta-balón (mediana 100 vs. 135 min, p <0,01); también presenta menor TTI y una tasa de cumplimiento de los tiempos propuestos por las guías significativamente mayor. (Tabla 2).
Si analizamos la prevalencia de distintos intervalos de tiempos puerta-balón en relación con el TAD, observamos que se obtiene una frecuencia mayor de TPB óptimo cuando el TAD es <120 min (Figura 1).
Fig. 1
Prevalencia de cumplimiento (%) de distintas ventanas puerta-balón en función del tiempo de evolución al diagnóstico
La mediana del TPB en las ATC efectuadas in situ fue de 94 (60-163,5) minutos, mientras que en los derivados fue de 160 (84-274) minutos. Si analizamos la frecuencia de los distintos intervalos de TPB en relación con el TAD (< o ≥120 min) y considerando si la ATC fue realizada in situ o en pacientes derivados, vemos en los primeros una mayor probabilidad de ser tratados con TPB <90 minutos, pero no ocurre lo mismo en los derivados, en quienes es mucho más frecuente tener TPB más prolongados, independientemente del TAD. (Tabla 3)
TAD: tiempo al diagnóstico; TPB: tiempo puerta-balón
Al realizar el análisis según el día y horario en que se realizó la angioplastia, observamos que la diferencia a favor de un menor TPB en los pacientes con TAD <120 minutos fue independiente de esa variable. (Tabla 4).
TAD: tiempo al diagnóstico; TPB: tiempo puerta-balón
En el análisis univariado, los predictores de lograr un TPB <90 minutos fueron la edad menor de 75 años, el antecedente de infarto, el tener un ECG prehospitalario, la localización no anterior, la ATC in situ, en horario hábil, y tener un TAD <120 minutos. (Tabla 5)
HTA: hipertensión arterial; TAD: tiempo al diagnóstico; KK: clase Killip-Kimball.
Los predictores independientes de lograr un TPB <90 minutos en el análisis multivariado fueron la edad <75 años: OR 1,57 (IC95 1,1-2,25; p 0,011), ATC en horario laborable: OR 1,32 (IC95 1,04-1,67; p: 0,002), tratamiento in situ: OR 2,4 (IC95 1,9-3,0; p <0,001), tener un ECG prehospitalario: OR 2,22 (IC95 1,73-2,86; p <0,001) y un TAD <120 minutos: OR 1,53 (IC95 1,23-1,9; p <0,001).
La mortalidad intrahospitalaria global de los pacientes del registro ARGEN-IAM-ST fue del 8,81%. 4 La de los pacientes seleccionados en este trabajo (n: 1518) fue del 3,75% y no hubo diferencias significativas de acuerdo con el TAD, probablemente por el bajo número de eventos.
DISCUSIÓN
El infarto sigue siendo una de las principales causas de mortalidad cardiovascular, a pesar de los avances en su tratamiento 5, y el tiempo al inicio del tratamiento es un predictor relevante de morbimortalidad. 6 Las guías actuales de manejo del infarto con elevación del ST recomiendan que la angioplastia se realice dentro de los 90 minutos del contacto médico inicial. 5 Es escasa la información disponible para analizar cuáles son los factores que más influyen en el hecho de lograr un tiempo puerta-balón óptimo, entre ellos, las características del paciente (edad, sexo, tiempo a la consulta, antecedentes), del cuadro clínico (localización del IAM, KK, tiempo de evolución al ingreso) y del sistema (ATC in situ, día/horario, si hay preactivación del servicio de hemodinamia). Entender los factores que influyen en lograr adecuados tiempos puerta-balón permitirá mejorar la calidad de la atención.
En nuestra población, el tiempo total de isquemia fue de 287 minutos (mediana). Se sabe que el tiempo total de isquemia presenta una relación lineal inversa con el flujo TIMI 3 epicárdico, el blush miocárdico logrado pos-ATC y la mortalidad al año, especialmente si es mayor de 4 h. 7,8 Además, tuvimos un 40% de pacientes derivados de otros centros y 1 de cada 3 pacientes ingresaron en día/horario laborable. La mediana de tiempo al diagnóstico fue de 120 minutos, en coincidencia con lo que informan trabajos previos 9,10,11,12 y, al igual que en otras experiencias, un TAD <120 minutos se asoció con un mejor cumplimiento de las metas establecidas por las guías, especialmente en los pacientes que fueron tratados in situ, entre quienes el objetivo de un TPB <90 minutos se logró en una proporción significativamente mayor (69,5% vs. 30%) comparados con los pacientes derivados de otros centros. También la consulta en día/horario hábil o tener un ECG prehospitalario se asoció a una mayor rapidez del sistema y probabilidad de que el enfermo sea tratado dentro de los 90 minutos. Una mención especial merece el hecho de tener un ECG prehospitalario, ya que si bien en nuestro trabajo no pudimos extraer el dato de si hubo preactivación del servicio de hemodinamia, ya está demostrado que aquella es una estrategia óptima para reducir los tiempos a la reperfusión.
Actualmente se sabe que la relación entre el TPB y la mortalidad a corto y largo plazo en realidad no es lineal, sino que es exponencial, tal como lo demostraron Foo y cols. en un metaanálisis de 32 estudios y con más de 300.000 pacientes 13, y que el mayor impacto clínico de lograr un adecuado TPB se obtiene en los pacientes que se presentan con menos de 2 h de tiempo al diagnóstico. 14,15,16 Esto nos obliga a ver más allá del tiempo puerta-balón como medida de calidad de atención del infarto e instrumentar medidas coordinadas para reducir el lapso prehospitalario hasta el primer contacto médico y hasta el ECG diagnóstico.
Si bien la ventana para la reperfusión en el infarto es de 12 h, se sabe que a medida que el tiempo trascurre, es menor el porcentaje de miocardio potencialmente viable. 17 Este concepto probablemente juegue un rol en la percepción del equipo de salud acerca del mayor o menor beneficio clínico de la reperfusión y este trate de cumplir mejor, o no, el objetivo de lograr un TPB <90 minutos. Recientemente se demostró que cuando se evalúa el porcentaje de trasmuralidad en el infarto agudo por resonancia cardíaca, más allá de los 121 minutos de oclusión coronaria, el índice de trasmuralidad ya está entre el 76 y el 100% 18, por lo que lograr un tiempo a la reperfusión muy rápido adquiere gran importancia.
Solo 3 de cada 10 pacientes que fueron derivados de otro centro sin disponibilidad de hemodinamia lograron recibir una ATCp dentro de los 90 minutos; por este motivo, consideramos que en este grupo de pacientes habría que rever la estrategia de reperfusión, ya que de no poder preactivar el sistema y reducir los tiempos, tendría que evaluarse la decisión de incrementar el uso de trombolíticos y, eventualmente, de recurrir a una estrategia fármaco-invasiva.
Muchos factores determinan el logro de un adecuado tiempo a la reperfusión, el tiempo al diagnóstico es uno de ellos. En este sentido, otros factores tales como la demora en la decisión de efectuar el procedimiento, la derivación desde un centro sin disponibilidad de hemodinamia, la activación del equipo intervencionista, la espera en guardia, el tipo de primer contacto médico (cardiólogo o médico generalista), la búsqueda de cobertura médica y hasta la técnica de realización de la angiografía inicial, entre otros, influyen en el logro de los objetivos terapéuticos. De todas maneras, se comprueba la importancia de reducir los factores de retraso prehospitalario (en nuestro trabajo, uno de ellos fue el tiempo al diagnóstico) para tener una mayor eficiencia en el logro de la reperfusión miocárdica.
Limitaciones
El registro continuo ARGEN-IAM-ST no está exento de sesgos, ya que participan en él, mayormente, instituciones grandes, tanto públicas como privadas, y podría no representar adecuadamente a los centros de menor complejidad. No hubo auditoría de los datos en los centros dado que no contamos con apoyo económico para su realización. Sin embargo, las instituciones que participan tienen un alto grado de compromiso con el registro.
CONCLUSIONES
En el registro ARGEN-IAM se verifica que solo 4 de cada 10 pacientes reciben la ATC primaria en menos de 90 minutos, 2 de cada 10 en menos de 60 y la mitad lo hace en más de 120 minutos. Analizando la relación entre el tiempo de evolución del cuadro y los porcentajes de cumplimiento de los tiempos puerta-balón recomendados en las guías, se observa que los pacientes con un TAD <120 minutos tienen significativamente mejores porcentajes de cumplimiento, especialmente, los tratados in situ y en horario laborable.
La importancia del TAD <120 minutos para lograr mejores tiempos puerta-balón podría reflejar el esfuerzo del sistema médico por acortar los tiempos al tratamiento en los pacientes con más chance de tener mayor cantidad de miocardio viable y pone el foco en tratar de reducir las barreras hasta el diagnóstico precoz como una manera de mejorar la calidad de atención.
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LISTA DE CENTROS PARTICIPANTES Y RESPONSABLES DE CENTRO
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Hospital Gral. de Agudos Dr. Cosme Argerich - Luciana Puente
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Instituto Cardiovascular de Rosario - Gerardo Zapata
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Hospital San Juan de Dios de La Plata - Oscar Pisana/Diego Echazarreta
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Sanatorio Güemes - Ricardo Villareal
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Clínica Santa Isabel - Víctor Mauro/Yanina Castillo Costa
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Clínica Bazterrica - Carlos Barrero/ Adrián Charask
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Sanatorio San Carlos - Matías Calandrelli
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Sanatorio Allende Nueva Córdoba - Julio Bono
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Centro Privado de Cardiología - Eduardo G. Hasbani
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Instituto de Cardiología J. F. Cabral - Stella Macín/Facundo Falcón
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Centro Modelo de Cardiología - Juan Muntaner
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Hospital El Cruce “Dr. Néstor Kirchner” - Tomás Vassia
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Hospital Luis Lagomaggiore - Jorge Piasentin
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Sanatorio Privado Gatti - Pablo Moreno
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Sanatorio Pasteur - María Pía Marturano
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Sanatorio Juan XXIII - Roberto Bernardini/Nicolás Menichini
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Hospital para la Comunidad de Arias - Joaquín Sangiorno
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Centro de Alta Complejidad - Pablo Agüero
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Hospital Dr. Raúl F. Larcade - Gabriel Jans
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Hospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández” - Patricia Guitelman
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Hospital San José de Pergamino - Luis Bahamonde
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Hospital Gral. de Agudos “Dr. T. Álvarez” - Daniel H. Avayu/Marcos P. Tomasella
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Hospital Universitario Austral - Horacio Fernández
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Clínica de Cuyo - Ariel Baigorria Jayat/María Elisa de la Fuente
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Hospital Subzonal “Dr. Andrés R. Isola” - Norman Casado
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Hospital Dr. Guillermo Rawson - Adrián H. D’Ovidio
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Sanatorio de la Ciudad, Puerto Madryn - Julián Tiranti
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Hospital Artémides Zatti - José Luis Rovasio/Silvia Framarini
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Instituto de Cardiología Dr. González Sabathié - Antonio Gentile/Mario Ciafardoni
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Hospital Español de Buenos Aires - Liliana Nicolisi
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Sanatorio Fueguino de Diagnóstico y Tratamiento - Mauro Dotto/Raúl E. Figueroa
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Hospital de San Bernardo - Augusto Barbosa
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Fundación Médica de Rio Negro y Neuquén - Demetrio Thalasselis
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Instituto. Modelo de Cardiología Privado de Córdoba. - Eduardo Conci/Walter Quiroga
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Hospital Italiano de Córdoba - Fernando Gragera
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Hospital Ramón Carrillo - David Marcelo Krivich
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Hospital Córdoba - Marcos De la Vega
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Clínica y Maternidad Suizo Argentina - Juan Caros Medrano
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Hospital San Felipe San Nicolás - Raúl Alejandro Quijano
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Hospital El Carmen, Mendoza - Oscar Fernando Vidal
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Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba - Raúl Jesús Barcudi
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Clínica Pasteur SA, Neuquén - Claudio Ploger/Ana Duret
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Hospital Gral. de Agudos Dr. Zubizarreta - José María Soler
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Sanatorio San Martín, Venado Tuerto, Santa Fe - Javier Matcovik
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Sanatorio de la Trinidad, San Isidro, Bs. As. - Juan Taccari/Walter Nieto
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Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA - José Luis Navarro Estrada/Francisco José Romeo
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Hospital Británico de Buenos Aires, CABA - Horacio Alberto Avaca/Mauro Gastón Gingins
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Hospital Mi Pueblo, Florencio Varela, Buenos Aires - Santiago Tur/Federico Bodega
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Hospital Pablo Soria - Franz Rivero Paz
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Sanatorio Allende Cerro, Córdoba - Roberto Miguel A. Colque
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Hospital Privado del Sur - Raúl Cermesoni/Marcelo Guimaraenz
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Hospital Privado de la Comunidad de Mar del Plata - Álvaro Facta
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Hospital General de Agudos Dr. Ramos Mejía - Justo Cabrales
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Hospital Luisa C. de Gandulfo - Juan Pullido
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Clínica San Martín - Pablo Maldonado
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Hospital Italiano de La Plata - Cecilia Beltrano
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Hospital Iriarte - David Parisi
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HIGA Gral. San Martín - Luis Medesani
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HIGA Rossi - Carlos Martínez
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Hospital Pirovano - Ricardo Mejail
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Hospital Español de Rosario - Daniel Edgardo Miraglia
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Clínica Yunes - Edgar Aguilar
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Sanatorio Modelo Quilmes - Adrián Hrabar/Alberto Fernández
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Sanatorio Ntra. Sra. del Rosario - Gustavo Bustamante Labarta
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Hospital Teodoro J. Schestakow - Leonardo Schiavone
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Hospital Dr. J. M. Valdano - Ramiro Alberto Astegiano
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IOT - Oscar Ariel Vogel
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Hospital Héctor Cura, Olavarría - Ernesto Ylarri
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Policlínico Regional Juan D. Perón - Sandra Mugnaini
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Policlínico Modelo de Cipolletti -Diego Figoni
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RAPIAM (Red de Atención Prov. del IAM La Rioja) - Horacio Pomés Iparaguirre
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Sanatorio Los Lapachos de Jujuy - Luis Freijo
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Hospital Lamadrid de Monteros - Andrea Piredda
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Clínica Del Valle - Miguel Salva
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Hospital Zonal Bariloche - Germán Santamaría
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Hospital de Alta Complejidad J. D. Perón - Christian Smith/Nicolás Areco
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Hospital L. Molas, Santa Rosa, La Pampa - Fabián Kubaruk
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Sanatorio Mitre - Hernán Cohen Arazi
Notas de autor
Dirección para separatas: Yanina Castillo Costa - Sociedad Argentina de Cardiología - Área de Investigación - Azcuénaga 980 - CABA - E-mail: yanu_c@hotmail.com
Declaración de intereses