Presentamos el caso de una mujer de 74 años, hipertensa y diabética tipo 2, en seguimiento cardiológico por valvulopatía aórtica bicúspide tipo 1 con estenosis moderada, e insuficiencia mitral moderada. Tras dos meses con un cuadro de malestar general, dolor torácico y disnea de esfuerzo, acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia. A su llegada, la paciente se encontraba hipotensa, con fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular rápida. En la analítica presentaba datos sugestivos de proceso infeccioso, con elevación de la proteína C reactiva, procalcitonina elevada, leucocitosis con desviación a la izquierda, y caída del filtrado glomerular. Dada la mala tolerancia hemodinámica a la FA, se decidió cardioversión con amiodarona endovenosa (300 mg como dosis de carga y posteriormente infusión continua) con reversión a ritmo sinusal en pocas horas.

Dados los antecedentes de valvulopatía y que no presentaba ningún otro foco infeccioso, se inició tratamiento antibiótico empírico para endocarditis infecciosa, diagnóstico corroborado por un ecocardiograma transesofágico en el que se objetivó un gran absceso paravalvular aórtico de 5 × 2 cm, con una posible vegetación en la cara aórtica de la válvula. En los hemocultivos se observó el crecimiento de Abiotrophia defectiva. Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa complicada, se indicó traslado a la Unidad Coronaria de nuestro centro para intervención quirúrgica urgente.

Se realizó reemplazo de válvula aórtica y mitral, ambas por prótesis biológicas, además de una reconstrucción de la unión mitroaórtica y aurícula con parche de pericardio. Tras la intervención, presentó buena evolución clínica y hemodinámica. Se mantuvo en ritmo sinusal, por lo que se suspendió el tratamiento de mantenimiento con amiodarona, que debió reanudarse por un nuevo episodio de FA, con un bolo de 300 mg en 20 minutos, seguido infusión de 300 mg en 8 horas. Ese mismo día, comenzó con bradipsiquia y flapping. En la analítica destacó un aumento de las enzimas de citólisis hepática (GPT y GOT máximas de 3266 U/L y 1416 U/L respectivamente) y coagulopatía (tiempo de tromboplastina parcial activada 47 seg., RIN 3), con un amonio de 30 µg/L. Además, se objetivó nuevamente falla renal aguda con un filtrado mínimo de 14 ml/min/1.73m² y oliguria. Ante la sospecha de un fallo hepático agudo por amiodarona, se suspendió el fármaco y se inició tratamiento con tiamina intravenosa y enemas. Para descartar otras etiologías, se completó el estudio con serologías para virus hepatotropos (citomegalovirus, virus hepatitis A, B y C) que resultaron negativas, y se realizó una tomografía computarizada en la que se descartaron signos de patología intracraneal aguda y datos de hipoperfusión hepática.

La paciente presentó recuperación progresiva, con normalización de las enzimas hepáticas, desaparición de la bradipsiquia y el flapping, y mejoría del filtrado hasta 32 ml/min/1.73m², con resolución de la oliguria.

La amiodarona es un antiarrítmico de clase 3, ampliamente utilizado, que se puede administrar tanto vía oral como intravenosa. La utilización oral de manera crónica causa hepatotoxicidad frecuentemente, y se manifiesta como elevación de transaminasas en el 15-50% de los casos. ¹ Esta elevación enzimática suele ser crónica, leve y reversible, y menos del 1% de los pacientes requiere la suspensión del fármaco por evidencia de hepatitis. ²

Los casos de fallo hepático agudo por amiodarona, sin embargo, son poco frecuentes, con una incidencia inferior al 3%, ³ y presentan una naturaleza diferente a la asociada a la administración oral crónica.

El mecanismo subyacente no está bien establecido, pero podrían estar involucrados los radicales libres que se forman debido a una disminución de la perfusión hepática, lo que causa daño hipóxico de los hepatocitos. ³ Un estudio retrospectivo caso control sugiere que la hepatotoxicidad por amiodarona intravenosa no se puede diferenciar de la hepatitis isquémica por hipotensión concomitante. ² También se ha postulado que más que la amiodarona en sí misma, el causante de la hepatotoxicidad es el polisorbato 80, una sustancia que se emplea para disolver el fármaco y que tiene un efecto tóxico directo sobre los hepatocitos. ⁴

Este cuadro agudo se caracteriza por comenzar en las primeras 24 horas tras la administración de la amiodarona endovenosa, por un aumento de las transaminasas de hasta 10 veces el límite superior normal, menos frecuentemente por insuficiencia renal o coagulopatía, y mejoría tras la retirada del fármaco. ⁴ Histológicamente destaca una necrosis centrolobulillar. ² Se trata de un cuadro potencialmente fatal, y la causa más frecuente del fallecimiento es la encefalopatía. ³ Debido a la infrecuencia del cuadro, es importante descartar otras etiologías de fracaso hepático agudo, como la hepatitis vírica, la hipoperfusión y otros fármacos hepatotóxicos. ⁵

En el caso de nuestra paciente, tras aproximadamente 10 horas desde la administración intravenosa, comenzó con datos compatibles con encefalopatía, además de elevación de las transaminasas más de 10 veces por encima del límite superior normal y datos de coagulopatía. Se descartó que el cuadro pudiese estar causado por una hepatitis vírica, y no presentó, ni durante la administración de amiodarona, ni posteriormente, episodios de hipotensión arterial ni datos de hipoperfusión, por lo que parece improbable que el cuadro se debiese a hipoperfusión hepática. Respecto a los otros fármacos que la paciente recibió durante el episodio (morfina, noradrenalina, furosemida, gentamicina y ceftriaxona), con los dos últimos está descrita la elevación de enzimas hepáticas, pero sin fracaso hepático significativo asociado. Una vez descartadas otras causas, y teniendo en cuenta la relación temporal con la administración del fármaco, la puntuación obtenida en la Naranjo Adverse Drug Reaction Probability Scale (7, probable reacción adversa), y la mejoría tras la suspensión de la medicación, la administración intravenosa de amiodarona parece la causa más probable.

A pesar de que la falla hepática agudo por amiodarona endovenosa es una entidad poco frecuente, los clínicos deben ser conscientes de esta complicación potencialmente letal. Es fundamental realizar una identificación precoz mediante la monitorización tanto del estado mental y de los niveles de transaminasas como de la coagulación, para evitar un posible desenlace fatal.

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Notas

Notas de autor

Correspondencia: Uxue Idiazabal Rodríguez. E-mail: Uxue_278@hotmail.com.

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