Rehabilitación cardiorrespiratoria en hipertensión pulmonar: experiencia en un centro de referencia

Cardiorespiratory rehabilitation in pulmonary hypertension: experience in a reference center

La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad rara, crónica y discapacitante, que afecta gravemente la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (CV). ^1,2 En la actualidad no existe una cura para la HP, y las terapias farmacológicas específicas están dirigidas a las tres vías principales del remodelamiento vascular pulmonar: la de las endotelinas, la del óxido nítrico y la de las prostaciclinas.¹ Si bien los estudios con estos medicamentos mostraron aumentar la supervivencia, parecería que no siempre mejoran los síntomas, la capacidad funcional, la tolerancia al ejercicio y la CV.² Teniendo en cuenta este contexto, es esencial el uso de otras intervenciones terapéuticas, como lo es la rehabilitación.²

La rehabilitación cardiorrespiratoria (RC) es una intervención integral y multidisciplinaria basada en una evaluación exhaustiva del paciente, con una planificación terapéutica individualizada. Incluye entrenamiento con ejercicio, educación y cambios de conducta, diseñados para mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedades respiratorias y cardíacas crónicas, así como también para promover cambios que favorezcan un estilo de vida saludable a largo plazo. ^3,4 Se ha demostrado que la RC en HP mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional (CF), el consumo máximo de oxígeno y la frecuencia cardíaca (FC) en reposo. ⁵ También se ha visto que puede mejorar la CV, la depresión, la fatiga, la función muscular y posiblemente la función ventricular derecha. ^6,7,8,9,10 Además de los efectos clínicos, también puede reducir la inflamación y la proliferación celular, teniendo un efecto beneficioso en los vasos pulmonares. ⁶ Los resultados de los estudios de RC en HP han sido buenos, pero han incluido pocos pacientes, desarrollándolos bajo una estricta supervisión y algunos, en ámbitos de internación, lo que los aleja de la práctica clínica habitual. ¹

El propósito principal de este estudio fue evaluar los efectos de un programa de RC en una prueba de caminata de campo y en la CV en pacientes con diagnóstico de HP en los grupos I y IV en un centro de referencia. Como objetivos secundarios se estudiaron los cambios en la CF, en la intensidad de la carga de entrenamiento de resistencia aeróbica, en la percepción de disnea, en el comportamiento de parámetros de laboratorio y la ocurrencia de complicaciones durante la intervención.

Se realizó un estudio observacional y retrospectivo de tipo serie de casos. Se seleccionaron individuos mayores de 18 años, con diagnóstico de HP de los grupos I y IV según los criterios del VI Simposio Mundial sobre HP (Niza, 2018) ¹¹, es decir con una presión arterial pulmonar media (PAPm) >20 mmHg, una presión de enclavamiento <15 mmHg y una resistencia vascular pulmonar (RVP) >3 Unidades Wood medidas por cateterismo cardíaco derecho. ^1,11

Para ser incluidos en el programa los sujetos debían encontrarse físicamente desacondicionados, es decir, no ser capaces de cumplir con las recomendaciones de actividad física en adultos de 18 a 64 años. Éstas sugieren realizar actividades físicas aeróbicas moderadas durante al menos 150 a 300 minutos semanales; o actividades físicas aeróbicas intensas durante al menos 75 a 150 minutos semanales; o una combinación equivalente de actividades moderadas e intensas a lo largo de la semana; más actividades de fortalecimiento muscular moderadas o intensas de principales grupos musculares al menos dos días a la semana. ¹² Además, debían presentar una clase funcional (CF) entre I y III. ^1,13 Se excluyeron los individuos con antecedentes de tabaquismo, con defecto ventilatorio restrictivo, con otras enfermedades pulmonares o cardíacas inestables y/o graves, con infecciones activas, los hospitalizados en los últimos tres meses, y aquellos con desórdenes ortopédicos, neurológicos, psíquicos y/o miopatías que limiten la ejecución del programa de RC. También fueron excluidos aquellos individuos que no estuvieran recibiendo tratamiento farmacológico específico. ^14,15 Se eliminaron del análisis los sujetos que asistieron a menos del 50% de las sesiones (tres o menos). ¹⁶ El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del centro participante.

Las mediciones basales de este estudio incluyeron datos demográficos, clínicos, de laboratorio, resultados de cateterismo cardíaco derecho y ecocardiograma. Pre y post programa de RC se evaluaron la distancia recorrida con la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M) y la CV con el Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). La PC6M es una prueba de campo submáxima que evalúa la capacidad para realizar actividad física semejante a la actividad de la vida diaria. Se registraron la saturación de oxígeno (SpO₂) mínima, la frecuencia cardíaca (FC) en las instancias de reposo, la más alta durante la prueba y al primer minuto de la recuperación, y el esfuerzo percibido. ¹⁷ El SGRQ es un cuestionario auto-administrado que consiste en 50 preguntas y abarca tres escalas: síntomas, actividad e impacto. Su puntuación va de mejor a peor función (0-100). Una diferencia de cuatro puntos se consideró como clínicamente relevante. ¹⁸ También se midió al inicio y al final del programa de RC, la CF, la intensidad de la carga de entrenamiento de resistencia aeróbica, la percepción de disnea, el comportamiento de biomarcadores e indicadores inflamatorios: fragmento N terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP), eritrosedimentación (ESD), proteína C reactiva (PCR), recuento de leucocitos y neutrófilos, y valores de hemoglobina y hematocrito) y la ocurrencia de complicaciones durante la intervención. La intensidad de la carga de entrenamiento de resistencia aeróbica se evaluó con test incrementales. Se registró la carga máxima alcanzada en kilográmetros (kgm) en una bicicleta ergométrica de tipo mecánica modelo FM500 (Zuccolo, CABA, Argentina) y la velocidad máxima alcanzada en kilómetros por hora (km/h) en una cinta deslizante modelo KIPRUN KR 320/5 (Kip Machines, Rosario, Argentina). Ambos test se finalizaban al alcanzar el 60% de la FC máxima, una FC de 120 latidos por minuto ó una SpO₂ de 85-90%. ⁶ La disnea se midió con la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) y a través de la escala visual analógica (EVA), con una puntuación del 0 al 10, percibida en un día habitual (valor promedio referido en la última semana). ¹⁹ Se registró la ocurrencia de complicaciones (paro cardíaco, arritmias fatales e infarto agudo de miocardio), signos y síntomas durante la intervención. ²⁰

El programa de RC duraba ocho semanas. Los individuos asistían una vez por semana dos horas a la sala de rehabilitación. Los individuos que tenían indicada oxigenoterapia la utilizaban durante la intervención. La sesión se componía de una entrada en calor, una parte principal y una vuelta a la calma. Durante la parte principal se realizaban trabajos de resistencia aeróbica en cicloergómetro y en cinta deslizante y de fuerza con ejercicio de los principales grupos musculares utilizando el propio peso corporal. Se utilizaron los métodos continuos variable y constante para el entrenamiento de la resistencia aeróbica con porcentajes de las intensidades alcanzadas en los test incrementales. En la vuelta a la calma se realizaban ejercicios de flexibilidad, relajación y respiratorios. El programa fue monitoreado y supervisado por un kinesiólogo especializado; se registraron los signos vitales (SpO₂, FC, frecuencia respiratoria, tensión arterial) y percepción del esfuerzo con la escala de Borg modificada en reposo, durante el entrenamiento y en la recuperación. La sala de rehabilitación contaba con protocolo de atención de urgencias.

De 29 individuos que cumplieron los criterios de elegibilidad, diez fueron eliminados por falta de adherencia. Las causas de abandono referidas fueron: dificultad para el traslado a la institución (n = 4), motivos médicos (n = 3), laborales (n = 1) y personales (n = 2). La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de selección de los pacientes. Las características de la población incluida se reportan en la Tabla 1. Hubo 18 (94,7%) mujeres con una media de edad de 45,5 ± 14,3 años. Trece (68,4%) presentaban HP del grupo I y 6 (31,6%) del grupo IV.

Fig. 1
Diagrama de flujo de selección de pacientes con Hipertensión Pulmonar Grupos I y IV

Tabla 1
Características demográficas de los individuos (n = 19)

DE: desviación estándar; n: número; RIC: rango intercuartilo; IMC: Índice de Masa Corporal; RC: Rehabilitación cardiorrespiratoria; HP: Hipertensión Pulmonar; HAP: Hipertensión Arterial Pulmonar; VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana; HPTEC: Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica;(-) PDE-5: Inhibidores de la fosfodiesterasa 5; (+) GMP-c: Estimulantes de la guanilatociclasa; PAP: Presión Arteria Pulmonar; TAPSE: Excursión Sistólica del Plano del Anillo Tricuspídeo; AD: Aurícula Derecha.

En la Tabla 2 se muestran los resultados de las diferencias pre y post RC. Los metros basales recorridos en la PC6M fueron, en promedio, 430 ± 94,1 para una media predicha de 574 ± 113 metros. Hubo un incremento estadísticamente significativo en la distancia recorrida al final del programa. (Diferencia de medias -DM- 31 ± 27, 3; p <0,001). No se observaron diferencias en la FC en reposo, la SpO₂ mínima, la FC más alta durante la marcha y la FC al minuto de la recuperación (p = 0,38, p = 0,26, p = 0,4 y p = 0,08, respectivamente). El puntaje total del SGRQ evidenció una disminución significativa post RC (DM 8,2 ± 10,2; p <0,01) y fue significativo en todos sus dominios como muestra la Figura 2. No hubo correlación entre la PC6M y el SGRQ (r: 0,38; p = 0,11). La CF no presentó diferencias estadísticamente significativas pre y post RC (p = 0,32). Se encontró una mejora de la performance en el cicloergómetro (p<0,001) y en la cinta deslizante (p <0,001). La disnea no mostró cambios con la escala mMRC (p = 0,65), y sí se observaron cambios a favor de la RC en la EVA (p <0,01). Con respecto a los valores de laboratorio, solo la ESD fue estadísticamente significativa (p = 0,02). Todos los pacientes toleraron bien el programa. Se registró fatiga de miembros inferiores (n = 16), disnea de esfuerzo (n = 11), dolor torácico (n = 8), mareos (n = 8), desaturación (n=9) y cefalea (n = 1). No ocurrieron complicaciones durante el programa de RC.

Tabla 2
Resultados pre y post rehabilitación cardiorrespiratoria (RC) (n = 19)

DE: desvío estándar; n: número; RIC: rango intercuartilo; PC6M: Prueba de Caminata de 6 Minutos; FC: frecuencia cardíaca; SpO2: Saturación de Oxígeno; SGRQ, Saint George´s Respiratory Questionnaire; CF: Clase Funcional; mMRC: Escala de disnea modificada del Medical Research Council; EVA: Escala Visual Análoga; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético tipo B; ESD: Eritrosedimentación; PCR: Proteína C Reactiva; Hto: Hematocrito; Hb: Hemoglobina.

Fig. 2
Valores pre y post rehabilitación cardiorrespiratoria (RC) en el Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)

El programa de RC propuesto logró cambios en la PC6M y en el SGRQ. En la PC6M evidenciamos un incremento de 31 metros al final del programa. Los efectos del entrenamiento sobre la distancia caminada se han verificado en los últimos años mediante cuatro metaanálisis que demuestran una mejoría en la PC6M entre 53 y 72 metros. ^21,22,23,24 Grünig y Mereles demostraron en promedio valores más elevados, entre 78 y 96 metros respectivamente. ^5,25 Sin embargo, en estos estudios el plan de RC era más prolongado, de 15 semanas, de las cuales en tres los pacientes se encontraban internados, y la frecuencia de sesiones era igual o más elevada. El trabajo de Grünig incluía todos los grupos de HP. Chan y colaboradores evidenciaron una mejoría de 56 metros con un programa ambulatorio de diez semanas, pero solo se incluyeron diez pacientes femeninas y del grupo I. ⁷ En 2012, Mathai publicó un valor de 33 metros como diferencia mínima de cambio relevante en la PC6M; y, en la revisión sistemática de Morris y colaboradores, publicada en la base de datos de Cochrane en 2017, se informa un valor de 30 metros para el mismo parámetro. ^24,26 Ensayos clínicos de medicación aprobada para HP han logrado resultados muy similares en la PC6M a los hallados en nuestro estudio, como lo son en el caso del iloprost, con el que se alcanzó una media de 36,4 metros y el del bosentán, con 36 metros. ^27,28,29 Por otro lado, la media en valores absolutos en la PC6M en nuestro estudio fue mayor de 440 metros post RC, valores deseables, en esta prueba, en lo que respecta a factores de buen pronóstico. ¹³ Con respecto al SGRQ, evidenciamos una mejoría estadísticamente significativa en todas las áreas y en el total del cuestionario, mucho mayor a la diferencia mínima clínicamente relevante. ³⁰ Resaltamos la importancia de la mejoría de los síntomas en esta entidad incurable. Varios estudios muestran que el entrenamiento en pacientes con HP ha mejorado diferentes aspectos de la CV, evaluado con el SGRQ y otras herramientas. ⁶ Raskin y colaboradores, incluyeron en su trabajo 23 pacientes que asistieron a un programa ambulatorio de RC y demostraron que hubo una mejoría significativa en el dominio impacto del SGRQ, pero no así en el puntaje total ni en el dominio síntomas; incluso hallaron una disminución clínicamente significativa en el dominio actividad. ³¹ Algunas posibles explicaciones con respecto a estas diferencias son que la población de esta serie se encontraba en una situación basal más grave, era más añosa, con más pacientes en tratamiento con oxigenoterapia, y la distancia basal en promedio de la PC6M era menor al inicio del programa que la de nuestros pacientes. Inagaki encontró una mejoría en la CV en ocho pacientes que cumplieron un programa domiciliario de RC en el dominio actividades del SGRQ, pero no así en los dominios impacto y síntomas, ni en el total. ¹⁵ Esto quizás se deba a que no complementaron los ejercicios con una intervención institucional.

La CF no presentó una diferencia estadísticamente significativa pre y post RC. Los resultados en la bibliografía en relación con la CF son dispares. Algunos estudios controlados mostraron una mejoría significativa, pero los programas de RC de los mismos fueron realizados en pacientes que se encontraban hospitalizados. ⁶ Solo una publicación obtuvo una mejoría significativa de la CF en pacientes ambulatorios, pero la muestra fue de solo cuatro pacientes que tenían HP asociada a cardiopatías congénitas. ³² Los efectos del entrenamiento sobre la intensidad de la carga de trabajo se han verificado en los últimos años. Dichos estudios mostraron una mejoría en la carga de trabajo de 14,9 Watts. ^21,22,23,24 Nuestros reportes mostraron una mejoría significativa en la carga máxima alcanzada en el cicloergómetro post RC de 150 kgm (25 Watts). Con respecto a la velocidad máxima alcanzada en la cinta deslizante, nuestros hallazgos fueron similares al único estudio que evaluó este parámetro, que obtuvo un incremento de 0,9 mph (1,45 km/h). ³³ En cuanto a la disnea, hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en la EVA, no así en la escala mMRC. En nuestro conocimiento no hay datos publicados respecto a estas escalas, y este trabajo es único en mostrar esta estimación. Creemos que su rol debería ser estudiado, dado que a través de estas se podría conseguir un abordaje aún más objetivo de estos pacientes. La medición de biomarcadores post RC mostró efectos similares a los de otras publicaciones. Existen seis estudios en pacientes con HP que asistían a programas de RC en forma ambulatoria donde, al igual que en nuestros resultados, tampoco encontraron mejoría significativa en los valores del NT-proBNP. ^{32,34,35,36,37,38} En relación con los indicadores de inflamación solo se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en la ESD, pero parecería que esta diferencia no es clínicamente relevante. Aún no se conoce su significado y desconocemos otras publicaciones que se refieran a este parámetro.

Como limitaciones de nuestro estudio reconocemos el pequeño tamaño de la muestra y el diseño, que si bien no permite establecer causalidad, por los resultados obtenidos nos permite inferir con prudencia los beneficios de la RC en la PC6M y en la CV en pacientes con HP. ^39,40 El presente trabajo mostró los efectos a corto plazo de un programa de RC, no evaluó los efectos a largo plazo. Tampoco se evaluaron los grupos II, III y V de HP.

Usando la dosificación correcta, el entrenamiento físico ha demostrado ser un tratamiento seguro y efectivo. La evidencia recomienda la selección cuidadosa de los individuos, la terapia médica específica, el entorno adecuado, los equipos de rehabilitación multidisciplinarios y especializados, los protocolos de entrenamiento individualizados, y el monitoreo cercano. ⁶ Nuestros hallazgos tienen congruencia con estas afirmaciones y los reportes de este estudio pueden abrir la puerta para ampliar la investigación sobre RC en HP.

A partir de nuestras observaciones, y al igual que los hallazgos de otros estudios, podemos concluir que la implementación de un programa de ocho semanas de RC en individuos con HP de los grupos I y IV, en un centro de referencia y con profesionales especializados en el área, resultó en una mejoría en la distancia caminada en la PC6M y en la CV.