INTRODUCCIÓN

Desde sus comienzos a finales de la década del 70, la ecocardiografía con estrés (EE) no ha dejado de crecer, hasta posicionarse como una de las principales herramientas en el diagnóstico cardiovascular. La EE combina la ecocardiografía bidimensional y el Doppler con un apremio. Por muchos años, el principal objetivo del estudio fue la valoración de trastornos regionales y temporales de la motilidad parietal, como expresión específica de isquemia miocárdica. ¹

Es conocido que un estudio completamente normal tiene un excelente valor predictivo negativo para el desarrollo de eventos cardiovasculares. No obstante, como consecuencia de la mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad coronaria en los últimos años, este tipo de aproximación diagnóstica podría resultar insuficiente para describir la complejidad y heterogeneidad de los pacientes con enfermedad coronaria. Por ello se han desarrollado nuevos protocolos de evaluación, que suman otras variables, tales como la presencia de congestión pulmonar, reserva contráctil (RCon), reserva cronotrópica (RCro) y reserva de flujo coronario, cada una de las cuales agrega valor pronóstico independiente. ²

La Rcon se define como la capacidad del miocardio para incrementar su función de bomba ante un estímulo inotrópico y tiene un reconocido valor pronóstico en múltiples escenarios clínicos. Si bien existen varios parámetros descritos para su evaluación, la determinación de la elastancia, que relaciona el valor de la tensión arterial sistólica (TAS) y el volumen de fin de sístole (VFS) del ventrículo izquierdo es uno de los más recomendados, por su menor dependencia de las condiciones de carga que lo hace un mejor subrogante de la función contráctil del miocardio. ^{3) (4}

La competencia cronotrópica durante el apremio es un parámetro de fácil obtención en el estudio, y su ausencia se ha asociado a peor pronóstico en algunos estudios realizados con ejercicio, inotrópicos y vasodilatadores. ⁵

A pesar de la posible utilidad de la información que brindan estos dos parámetros, se ha observado que los mismos no se evalúan ni se informan en la mayoría de los estudios de EE realizados en nuestro medio. Por consiguiente, el objetivo del presente estudio es comparar las características clínicas y ecocardiográficas de pacientes a quienes se les realizó un EE con ejercicio, negativo para isquemia miocárdica, de acuerdo con la presencia o no de RCon y RCro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población

Estudio de diseño observacional, retrospectivo, descriptivo, comparativo y unicéntrico. Se incluyeron 73 pacientes estudiados en el laboratorio de ecocardiografía del Hospital de Clínicas José de San Martín. Los mismos tenían un EE con apremio de ejercicio durante el año 2021, informado como negativo para isquemia miocárdica desde el punto de vista del análisis de la motilidad parietal. La edad promedio de los pacientes fue de 61 ± 12 años, y 64% eran hombres.

Como criterios de exclusión se definieron la presencia de fibrilación auricular, ventana ultrasónica inadecuada que impida un adecuado seguimiento de los bordes endocárdicos a los efectos de estimar los volúmenes del ventrículo izquierdo y la presencia de enfermedad valvular significativa (moderada o grave) o cardiopatía congénita.

Ecocardiograma estrés

El estudio se realizó de acuerdo con los lineamientos de las guías de práctica clínica sugeridas para la realización de ecocardiografía estrés para valorar cardiopatía isquémica. Se tomaron 4 etapas de imágenes: basal, baja carga (50w), pico de esfuerzo y post esfuerzo inmediato. Las vistas utilizadas fueron las apicales de 4, 3 y 2 cámaras, el eje corto paratesternal a nivel de los músculos papilares y el eje largo paraesternal. La tensión arterial se monitoreó al finalizar cada etapa, y la frecuencia cardíaca de manera continua. Como criterios para terminar la prueba se utilizaron: agotamiento muscular, el haber alcanzado la máxima FC prevista para la edad, la presencia de ángor o disnea significativa, cambios de relevancia en el segmento ST (infradesnivel ST ≥4 mm o supradesnivel ST >1 mm), hipertensión arterial (tensión arterial sistólica, TAS, ≥240 mmHg y/o diastólica, TAD, ≥120 mmHg) o arritmias graves. Para la valoración del score de motilidad parietal se utilizó el modelo de 17 segmentos, otorgando 1 punto a la motilidad normal, 2 a la hipoquinesia, 3 a la aquinesia y 4 a la disquinesia. Se consideró eco estrés negativo para isquemia miocárdica cuando el score de motilidad parietal en el apremio no era mayor que el de reposo. ⁶

La RCon se estimó a través del cálculo de la elastancia, definida como el cociente entre la TAS y el volumen de fin de sístole (VFS) del VI. Se consideró RCon positiva cuando el cociente entre el valor de la elastancia en el apremio y el reposo era mayor a 2. La RCro se consideró positiva cuando el aumento de la FC durante el estrés era ≥80% de la FC basal. ⁷

Los pacientes permanecieron al menos 4 horas en ayunas. Para la realización del estudio, se utilizó una camilla con bicicleta supina. El ejercicio se realizó según el protocolo de Astrand.

Se utilizó un ecocardiógrafo Vivid E9 y E95 (GE Healthcare), con transductor Matriz de 5 MHz, con adquisición de las imágenes bidimensionales con una tasa de entre 60-70 cuadros /segundo. La evaluación de los parámetros ecográficos habituales se realizó de acuerdo con los lineamientos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE). ⁸

Análisis estadístico

El análisis se realizó con el paquete estadístico del programa IBM SPSS^® Statistics v20. Las variables nominales se expresaron como porcentajes en relación con el total de casos, y las variables cuantitativas como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartilo según corresponda. Se analizó la normalidad de las distribuciones con las pruebas de Kolmogorov- Smirnov o Shapiro-Wilk. Para la comparación estadística entre grupos se emplearon las pruebas de hipótesis correspondientes (t de Student, Mann-Whitney, chi cuadrado) de acuerdo con el tipo de variable y a la distribución de los datos. La variabilidad interobservador e interobservador se analizó mediante el coeficiente de correlación intraclase. Se usó un umbral de significación de 0,05.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética del Hospital de Clínicas y se realizó de acuerdo con las normativas vigentes para estudios observacionales, respetándose los principios de la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Las características clínicas y ecocardiográficas más importantes de los 73 pacientes incluidos en el estudio se resumen en las Tablas 1 y 2.

De los 73 pacientes del estudio, 23 (32%) tenían RCro y RCon positiva, 29 pacientes (39%) tenían solo una de ellas presente, y 21 pacientes tenían las dos reservas negativas (29%). Los pacientes que tenían las dos reservas presentes eran más jóvenes, menor perfil de riesgo cardiovascular, menor porcentaje de tratamiento betabloqueante, no presentaban antecedentes de enfermedad coronaria y tenían mejor función sistólica. En la Tabla 3 se resumen las características de los 3 grupos.

Se realizó una regresión logística binaria con aquellas variables asociadas a la ausencia de RCon y RCro. La edad (OR 1,12, IC95% 1,02-1,22; p = 0,01) y el valor de SLG en reposo (OR 0,68, IC95% 0,51-0,90; p = 0,008) fueron las variables asociadas en forma independiente a la ausencia de ambas reservas (Tabla 4).

A través de una curva ROC, se determinó que el mejor punto de corte del Strain longitudinal de reposo para predecir la ausencia de RCro y RCon fue -18% (área bajo la curva 0,72, IC 95% 0,57-0,87), con una sensibilidad del 79% y una especificidad del 52%.

Tabla 1

Características clínicas de los pacientes (n = 73)

HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio CRM: cirugía de revascularización miocárdica IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ARA II: antagonistas de la angiotensina II

Tabla 2

Características ecocardiográficas de los pacientes (n=73)

TAS: Tensión arterial sistólica TAD: Tensión arterial diastólica FC: Frecuencia cardíaca FEVI: Fracción de eyección ventricular izquierda

Tabla 3

Características de los diferentes grupos de acuerdo con la presencia de RCro Y RCon

HTA: Hipertensión arterial IAM: infarto agudo de miocardio TAS: Tensión arterial sistólica TAD: Tensión arterial diastólica FC: Frecuencia cardíaca VFD: Volumen de fin de diástole VFS: Volumen de fin de sístole FEVI: Fracción de eyección ventricular izquierda

Tabla 4

Análisis multivariado asociado a la ausencia de RCon y RCro

DISCUSIÓN

En la actualidad la EE tiene un papel predominante como herramienta diagnóstica y pronóstica, sobre todo en la cardiopatía isquémica, a través de la detección de trastornos contráctiles de motilidad en reposo y fundamentalmente inducidos por el estrés. ⁶ Sin embargo, en los últimos años ha aumentado el porcentaje de estudios de EE negativos para isquemia ², debido probablemente a un cambio en las características de la población estudiada, mayor número de pacientes bajo tratamiento anti isquémico completo y menor pretest clínico de los pacientes estudiados, sobre todo en aquellos con FEVI preservada. Todo esto podría reducir la sensibilidad diagnóstica del estudio en cuanto

a isquemia inducible. ⁹ Por lo tanto, la estimación del riesgo del paciente basada únicamente en el análisis de los trastornos de motilidad parietal podría ser considerada incompleta, desde la perspectiva fisiopatológica actual. Es en estos pacientes donde la evaluación de otros parámetros durante el EE nos podría ayudar a una mejor estratificación de riesgo. ¹⁰

Teniendo en cuenta el conocimiento alcanzado sobre la fisiopatología de la enfermedad isquémica miocárdica, se deben tener en cuenta varios aspectos; por un lado el compromiso de la arteria epicárdica, adecuadamente diagnosticado por los trastornos de motilidad segmentaria, pero además otros factores, como la disfunción microvascular, miocárdica y autonómica, que se asocian a mayor número de eventos y mortalidad cardiovascular. Estos mecanismos pueden estar presentes en forma aislada o combinada, y potenciarse mutuamente, por lo que un enfoque que valore diferentes estadios fisiopatológicos puede brindarnos una mirada más global para mejorar el diagnóstico, la estratificación del riesgo, y en consecuencia proporcionar información relevante para el seguimiento y el tratamiento del paciente, médico o mediante técnicas de revascularización. ¹¹

En este escenario, cobra mayor relevancia la medición de la RCon y la RCro, que puede desenmascarar otros mecanismos que pudieran tener tratamientos más individualizados, y seleccionar a pacientes de mayor riesgo. ^{2) (5}

Con el estudio Stress Echo 2020 ², se desarrolló y difundió un nuevo estándar de práctica en imágenes de estrés: el protocolo ABCDE para pruebas funcionales dentro y fuera de la enfermedad coronaria, que consta de 5 variables de estudio. El primer paso (A) corresponde al estudio clásico de las alteraciones de la contracción segmentaria y el cálculo del score de motilidad parietal. El paso siguiente (B) corresponde al estudio de las líneas B a través del eco pulmonar, que se considera positivo cuando aparecen dos o más con el estrés. El paso C es la valoración de la RCon, a través del método de elastancia, que consiste en estimar el cociente entre la tensión arterial sistólica y el volumen telesistólico tanto en estrés como en el reposo. El paso D es el estudio de la reserva de flujo coronario medida con Doppler pulsado en el segmento distal de la arteria descendente anterior (DA) que se mide como la relación entre la velocidad de flujo diastólico entre el apremio y el basal, cuyo valor normal es mayor a 2. El último paso (E) implica la medición de la RCro, a través de la relación entre la frecuencia cardiaca máxima en el pico de estrés y la basal, siendo su valor normal mayor a 1,80 para ejercicio y dobutamina, y mayor a 1,22 para el estudio con vasodilatadores como el dipiridamol. Este trabajo demostró que, a mayor cantidad de variables de estudio alteradas, peor era el pronóstico y la mortalidad de los pacientes. Los pasos B, D y E demostraron tener un mayor peso pronóstico. Todos y cada uno de los pasos del protocolo ABCDE proporcionan información pronóstica independiente e incremental e identifican distintos fenotipos y vulnerabilidades del paciente que posiblemente describen diferentes objetivos terapéuticos: isquemia miocárdica en el paso A, congestión pulmonar con líneas B en el paso B, reserva contráctil del ventrículo izquierdo en el paso C, microcirculación coronaria en el paso D, y disfunción autonómica en el paso E.

Este enfoque segmentado y complementario permite identificar fisiopatológicamente los objetivos terapéuticos que podrían implementarse en cada situación. Los pacientes con alteración del paso A podrían beneficiarse con tratamiento anti isquémico (betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, nitritos y/o revascularización). Aquellos que presentan compromiso de la etapa B podrían beneficiarse con diuréticos por la congestión pulmonar. La disminución de la RCon (Etapa C) se relaciona con disfunción de VI asintomática y con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, dilatación del VI y fibrosis, por lo que el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de la angiotensina II podría estar indicado. La disfunción microvascular detectada en la etapa D permitiría recomendar estatinas. La etapa E con reserva cronotrópica disminuida marcaría una baja reserva simpática, estos pacientes podrían tener mayor inestabilidad eléctrica, riesgo de arritmias y muerte súbita, y probablemente se debería considerar el tratamiento con betabloqueantes. ²

Actualmente, se encuentra en marcha el estudio Stress Echo 2030, de carácter multicéntrico y prospectivo que tiene como objetivo reclutar entre 2021 y 2025 más de 10 000 pacientes, seguidos durante 5 años (hasta 2030) en más de 20 laboratorios de calidad controlada, donde se evaluará el protocolo ABCDE en diferentes escenarios clínicos: enfermedad coronaria, valvulopatías, cardiopatías congénitas, miocardiopatías entre otras patologías. ¹²

En el presente estudio se seleccionaron dos variables adicionales al estudio de la motilidad: la RCro y la RCon. Para que un paciente tenga RCon, debe tener adecuada perfusión tisular, adecuado intercambio metabólico a nivel de la fibra miocárdica y microcirculación conservada. Existen varias formas descritas en las que se puede evaluar la RCon. Tradicionalmente se analizó mediante el aumento de la FEVI durante la fase de estrés (5 a 10%), aunque este método presenta dos limitaciones importantes: su fuerte dependencia de las condiciones de carga y la alta variabilidad intra e inter observador. También se puede valorar a través de una mejoría en el índice de motilidad parietal >20%, o el incremento del volumen de eyección sistólico, en promedio >20% ¹³. Estudios anteriores han demostrado que la medición de la elastancia es un método más preciso para evaluar la RCon que el comportamiento aislado de la FEVI durante la EE ^{11) (13}. Normalmente durante el apremio se observa un incremento de la TAS junto con una disminución del VFS, de manera que la relación entre ambos se duplica durante el eco estrés. Cabe aclarar que en los estudios de EE con vasodilatadores se utilizan otros valores de corte (se considera normal un valor >1,1), ya que el comportamiento de la TAS y del VFS es diferente. En condiciones normales, el volumen de fin de diástole del ventrículo tiene un leve incremento a baja carga, para luego disminuir en el máximo esfuerzo a niveles similares al reposo, por lo que el incremento de la FEVI se produce fundamentalmente a expensas de la disminución del VFS. Además, la determinación del VFS es más simple que medir que la FEVI debido a que se necesita adicionar la medida del volumen de fin de diástole, por lo que la posibilidad de error se incrementa. ¹⁴

En un estudio previo en pacientes diabéticos con EE con dobutamina negativo para isquemia, se observó que un pico de TAS/VFS indexado por la superficie corporal menor de 28 mmHg/ml/m² se asoció a mayor necesidad de revascularización, mayor tasa de infarto y muerte. A la vez estos pacientes tenían una FEVI en reposo más baja, comparada con los pacientes con el índice conservado. ¹¹ Otro estudio realizado con EE dipiridamol en pacientes diabéticos, sin evidencia de isquemia miocárdica, de acuerdo con el análisis de la motilidad, evidenció que los pacientes con ausencia combinada de RCon y reserva coronaria de la arteria DA tenían nueve veces más riesgo de muerte, infarto o revascularización que aquellos que sí tenían ambas reservas conservadas. ¹⁰ En el mismo sentido, en otro estudio que involucró pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca (IC) sin historia de enfermedad coronaria con un EE dipiridamol sin isquemia, se observó que aquellos que tenían baja reserva coronaria, RCro y RCon tenían siete veces más eventos en el seguimiento (muerte, IAM, internación por IC y accidente cerebrovascular). ⁵

Con respecto a la segunda variable medida, la RCro, ha sido documentado con anterioridad que la imposibilidad de alcanzar la FC prevista es un predictor independiente de futuros eventos. ¹⁵ La incompetencia cronotrópica se considera también un marcador de disfunción autonómica. ⁹

Esto puede reflejar fisiopatológicamente una respuesta reducida a los estímulos adrenérgicos en los receptores β1, lo que puede deberse a un aumento de la actividad simpática basal (reflejado por una mayor FC en reposo) o a una menor capacidad de respuesta adrenérgica, ambos asociados a disfunción autonómica. Se ha comunicado que estas respuestas están asociadas a peor pronóstico. ¹⁶ Un estudio de Cortigiani L et al realizado con EE dipiridamol, evidenció que el grupo de pacientes que tenía un aumento de la RCro menor a 1,22, tenía un perfil de riesgo mayor (HTA, diabetes, antecedentes de IAM o revascularización) y peor pronóstico en el seguimiento (muerte e infartos no fatales), independientemente de la presencia de isquemia miocárdica y de tratamiento betabloqueante. ⁹ Esto también se observó en pacientes con EE con ejercicio en los cuales se evaluó la incompetencia cronotrópica (medida como la incapacidad de alcanzar el 85% de su FC máxima durante el ejercicio). Aquellos pacientes que tuvieron incompetencia cronotrópica en el EE, presentaron mayor riesgo de IAM y Muerte cardiovascular, independiente de la FEVI basal, las características clínicas y la presencia o no de trastornos en la motilidad. ¹⁶

En nuestro estudio se evidenció que los pacientes que tenían ausencia de las dos reservas (RCon y RCro) eran más añosos, con un perfil de riesgo cardiovascular más adverso, mayor porcentaje de tratamiento con betabloqueantes, y más antecedentes de enfermedad coronaria. Desde el punto de vista ecocardiográfico presentaron peor función sistólica, volúmenes de fin de sístole mayores, menor tiempo de ejercicio y menor strain longitudinal global, lo que en un seguimiento prospectivo de estos pacientes podría asociarse a una tasa mayor de eventos cardiovasculares.

Otro punto a favor de introducir estas técnicas en los estudios de EE, es que la medición de la RCon y RCro no implica un estudio de mayor complejidad ni duración. Los tiempos estimados para valorar estos parámetros van de 1-3 minutos más que el estudio convencional. Y esos tiempos varían en forma inversa con la experiencia del operador (5 min en operadores poco experimentados a menos de 2 min en operadores experimentados). ⁹

En el presente estudio, además, se evidenció que la ausencia de ambas reservas, se asoció en forma independiente a la edad del paciente y a un SLG más disminuido comparado a los pacientes con ambas reservas conservadas. En forma teórica e hipotética, podemos asumir que las ausencias de ambas reservas podrían representar un estadio previo a la disfunción sistólica asintomática.

Una de las limitaciones de nuestro trabajo es su carácter retrospectivo y con un número de pacientes limitado. Consideramos que puede ser el comienzo para un seguimiento prospectivo en donde esperamos confirmar el valor pronóstico, en cuanto a eventos clínicos, de las variables analizadas.

Finalmente, la valoración de la RCon y RCro en EE negativos para isquemia, tiene valor para aumentar la sensibilidad diagnóstica, y esto es especialmente útil en los pacientes en los que el riesgo pretest es intermedio o bajo y en aquellos en los que la valoración de la motilidad segmentaria no evidencia alteraciones, brindando información aditiva y complementaria en cuanto a pronóstico y decisiones terapéuticas futuras. El agregar etapas de valoración y estratificación permite analizar el riesgo desde una perspectiva no binaria (positivo-negativo), con el agregado de información fisiopatológica que contribuya a optimizar el tratamiento del paciente.

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Notas de autor

Dirección para separatas: Dr. Ariela K. Saad - Hospital de Clínicas. División Cardiologia - Av. Córdoba 2351. CP 1120 - CABA - E-mail: arielsaad@gmail.com - Tel: 115950 8942

Declaración de intereses