La doble terapia antiagregante es una pieza clave en el tratamiento farmacológico de la enfermedad coronaria. Está compuesta por la asociación de aspirina (AAS) y un inhibidor plaquetario P2Y12. Dicha terapia reduce el riesgo isquémico, y el riesgo de trombosis del stent, pero como contrapartida aumenta el riesgo hemorrágico. La elección de qué combinación utilizar, y la duración, se encuentra aún al día de hoy en constante discusión. Scores como PRECISE DAPT, PARIS o DAPT score son herramientas que se utilizan en la práctica médica como guía para la toma de decisiones, aunque no incluyen el recuento plaquetario. Por otro lado, el ARC-HBR score (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk) incluye como criterio una plaquetopenia moderada a grave (recuento plaquetario menor de 100.000/mm3) lo que implica un riesgo de sangrado mayor que o igual a 4 % en 1 año, que en ocasiones puede ser el mayor limitante de la terapia antiagregante dual. Los pacientes con trombocitopenia grave son habitualmente excluidos de los trabajos de investigación de los cuales surgen estos scores, por lo que las decisiones a este respecto quedan sujetas a la experiencia del equipo médico tratante.

Presentamos el caso de un paciente varón de 52 años, con diagnóstico de leucemia linfocítica aguda (LLA) asociado a carcinoma renal de células claras sincrónico. Antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) en 2016, que requirió angioplastia con bare metal stent (BMS) en la arteria coronaria derecha (CD). Se encontraba cursando internación por pancitopenia grave por su enfermedad oncohematológica. Laboratorio de ingreso: hematocrito 22 %, hemoglobina 7,9 g/dL, plaquetas 25 000/mm3, leucocitos 1190 /mm3, resto sin particularidades. Asintomático para ángor o equivalentes anginosos, electrocardiograma (ECG) sin hallazgos patológicos.

Previo al tratamiento dirigido, le solicitaron una prueba de perfusión miocárdica con apremio farmacológico. Se evidenció isquemia grave y extensa, en segmentos anterior medio y apical, anteroseptal basal y medio, inferoseptal basal y medio e inferoapical, a dosis de 30 mcg/kg/min de dobutamina, compatible con territorio de la arteria descendente anterior (DA); score sumado de estrés (SSS) 28, score sumado de reposo (SRS) 4, score sumado diferencial (SDS) 24. Dilatación del ventrículo izquierdo (VI), captación del radiotrazador en ventrículo derecho (VD) y caída de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) posterior al estrés (45 a 32 %).

Se realizó cinecoronariografía (CCG) con infusión previa de plaquetas, en la que se constató suboclusión de la DA y reestenosis severa intrastent de la CD. El caso fue discutido en ateneo interdisciplinario con Hematología dado el alto riesgo isquémico que le hubiera impedido recibir el tratamiento onco-específico, así como afrontar las eventuales complicaciones devenidas de este (infecciosas, hemorrágicas, entre otras) y, en consecuencia, la necesidad de revascularizar. Se realizó angioplastia transluminal coronaria (ATC) con la colocación de un BMS en la arteria DA, sin posterior antiagregación dado el muy alto riesgo hemorrágico. Evolucionó con complicaciones infectológicas y oncológicas, por lo que pasó a sala general. Al séptimo día de la colocación del stent y con 44 000 plaquetas / mm3 se decidió el inicio de AAS a dosis de 100 mg por día. Evolucionó el resto de la internación sin eventos cardiovasculares, y sin episodios de sangrado hasta que se le otorgó el alta 26 días posteriores al ingreso. Tras 5 meses de la internación, continúa antiagregado solamente con AAS, sin presentar intercurrencias.

El caso presentado nos plantea una controversia que excede los lineamientos presentes en la literatura. Las plaquetas en los síndromes mielodisplásicos a menudo presentan concentraciones anormales o son disfuncionantes, con alto riesgo hemorrágico, incluso con valores plaquetarios mayores de 100 000/mm3. Al igual que en otros procesos hematológicos, ¹ no existen recomendaciones sobre el tratamiento antiagregante plaquetario para pacientes con trombocitopenia grave por un síndrome mielodisplásico que sufren un síndrome coronario agudo o enfermedad coronaria estable.

En este tipo de pacientes como primera medida se deberá considerar el estudio angiográfico, ya que ya este procedimiento presenta un gran desafío. La guía europea de cardio-oncología es clara en medidas preventivas para reducir el riesgo de sangrado, entre ellas la transfusión de plaquetas si estas se encuentran por debajo de 20 000 /mm3, el acceso radial, hemostasia cuidadosa, y bajas dosis de heparina, entre 30-50 UI/kg, ² acciones que fueron tomadas en el caso de nuestro paciente.

Respecto de la doble terapia antiagregante, acuerdos de expertos sugieren iniciarla con valores de plaquetas mayores de 30 000/mm3, así como optar por un tipo de stent que permita acortar el tiempo de la misma. ³ La guía europea de cardio-oncología recomienda utilizar aspirina a partir de 10 000 plaquetas /mm3, y clopidogrel a partir de 30 000 plaquetas /mm3 (hay expertos que recomiendan valores de corte de 30 000 y 50 000 plaquetas /mm3 respectivamente). ² Nuestro paciente presentaba menos de 30 000 plaquetas /mm3. En este sentido no hemos encontrado ningún caso reportado de trombocitopenia grave similar a la de nuestro paciente.

La mayor evidencia respecto de escenarios de trombocitopenia y antiagregación la ofrecen artículos de opinión divergentes. Por un lado, en pacientes con síndrome coronario crónico (SCC), sugieren detener la terapia antiplaquetaria y evitar la angioplastia de existir un conteo de plaquetas menor de 50 000/mm3. Esta consideración fue tenida en cuenta en la discusión que a nuestro paciente respecta, pero no se pudo respetar. ⁴ En pacientes con plaquetas entre 50 000 y 100 000 /mm3 sugieren monoterapia con clopidogrel e inhibidor de la bomba de protones (IBP), basada esta elección en estudios aleatorizados, que utilizaron mayoritariamente stents liberadores de drogas (DES) de segunda generación. Por último, en pacientes con SCC, sintomáticos pese a triple terapia antianginosa, la ATC es razonable al evaluar la relación riesgo-beneficio. De realizarse, la sugerencia es DES de segunda generación más que BMS, y posterior doble antiagregación con AAS y clopidogrel por un mes, continuando luego con clopidogrel como monoterapia, asociado a IBP. La indicación de DES de segunda generación surge de la evidencia que demuestra menor tasa de trombosis temprana del stent comparada con BMS, consideranconsiderando la doble antiagregación con las pautas habituales (duración y composición), situación que se aleja del escenario que presenta nuestro caso, y que, de hecho, no sería conveniente seguir dado el alto riesgo isquémico que presentaría de no cumplir con el tratamiento convencional. ⁴

Sobre este asunto la evidencia ha demostrado que los DES reducen la reestenosis temprana, e isquemia asociada a lesión índice, si se comparan con BMS , pero han fallado en demostrar superioridad en lo que hace a la trombosis tardía. ^5,6 Por ello los BMS se reservan para pacientes que no pueden recibir doble antiagregación plaquetaria más de un mes dado el riesgo de sangrado. ⁶ Y, como en nuestro paciente, en escenarios en los que no se puede recibir la doble terapia antiagregante estándar. Este tipo de stent presenta el desafío del riesgo de trombosis durante el primer mes, pero una vez superado este período, se reduciría el riesgo de trombosis tardía y con ello la necesidad de doble antiagregación plaquetaria, siendo el tratamiento antiplaquetario simple una meta más asequible en estos casos.

En conclusión, la evidencia es escasa y divergente, por lo que sostenemos que la conducta a tomar debiera ser individualizada y de decisión multidisciplinaria, hasta tanto no se cuente con mayor cantidad de estudios al respecto.

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Notas

Notas de autor

Dirección para correspondencia: Macarena Rosati. E-mail: rosati.macarena@gmail.com

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