INTRODUCCIÓN

La aterosclerosis puede definirse como una enfermedad crónica y progresiva de las arterias elásticas, caracterizada por la acumulación y retención de colesterol contenido en lipoproteínas que poseen apoB, principalmente lipoproteínas de baja densidad, en el espacio subendotelial de dichas arterias. Este concepto parece algo tan sencillo que Jan Borén y Kevin Jon Williams eligieron “el triunfo de la simplicidad” como parte del título de una interesante revisión que describe lo antes mencionado. ¹ En la misma línea, William Clifford Roberts, modificando una de las frases que llevó a Bill Clinton a la presidencia de los Estados Unidos a principio de la década del 90 del siglo pasado, titula un editorial “Es el Colesterol, Estupido” en la que utiliza cuatro argumentos para explicar el rol causal del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en la aterosclerosis. ² Borén propone en su revisión que no es una hipótesis, sino un hecho, que niveles elevados de colesterol transportado por lipoproteínas con apoB tienen un rol causal en la génesis de la aterosclerosis así como también, que el descenso de cLDL, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. En forma similar, Clifford Roberts, insinúa algo similar cuando encomilla la palabra “hipótesis” del colesterol en el desarrollo de aterosclerosis.

Esta mirada sobre la aterosclerosis no es universalmente aceptada, existen detractores de la misma, y ello ha motivado la publicación de nuevos estudios, que parecieran contribuir al “triunfo de la simplicidad” de Jan Borén.

Es en esta línea que un estudio publicado en JAMA, meses atrás, se suma al cuerpo de evidencia que desde hace años apoya el rol causal del cLDL en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica. Este interesante estudio analizó el impacto en un grupo de personas con variantes en dos genes (APOB -apolipoproteína B- y PCSK9 -proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9-) relacionados con el metabolismo lipídico, más precisamente en referencia a los niveles de cLDL. ³

Para dicho análisis se tomaron dos grandes bases de datos (National Heart, Lung, and Blood Institute -NHLBI- y UK Biobank), con un número total de individuos analizados de 209 537. (3)

El resultado del análisis encontró en el 0,4 % de los participantes (n = 801) una variante o mutación en los genes de APOB o PCSK9, asociada a disminución en el nivel de cLDL (47 mg/dL en promedio) en comparación con los individuos sin la variante genética. Los portadores de la variante genética tenían en promedio cLDL de 80 mg/dL, mientras que los no portadores presentaron un cLDL promedio de 128 mg/dL. Luego de una media de seguimiento de 21,5 años, la incidencia de eventos coronarios fue de 8,6 % de los portadores de la mutación y de 16 % de los no portadores, lo que corresponde a una reducción del riesgo ajustado de desarrollo de enfermedad cardíaca coronaria del 49 %. Interesantemente, este resultado se observó a pesar de un uso 8 veces mayor de estatinas y otros hipolipemiantes en el grupo no portador de las variantes. (3) (Figura)

Fig. 1
Impacto pronóstico de una variante genética asociada a disminución de cLDL

CV: cardiovasculares; ECV: enfermedad cardiovascular

Este hallazgo, va en consonancia con estudios previos de características y diseño similar, que analizaron el impacto de poseer una variante genética asociada a niveles más bajos de cLDL y el beneficio en términos de disminución en el riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos. ^4,5,6

Cuando nos referimos a consonancia de estudios y evidencia científica, observamos que una vez más la ciencia nos muestra el rol preponderante y central del cLDL en la génesis y progresión de la ECV aterosclerótica, que lamentablemente continúa siendo la causa número uno de morbimortalidad en Argentina y el mundo. ⁷

Desde los primeros estudios netamente epidemiológicos, pasando por evidencia genética (estudios de randomización mendeliana y de trastornos genéticos del metabolismo lipídico) y finalmente la evidencia derivada de la intervención farmacológica, la ciencia nos ha demostrado concordancia, hasta ahora irrefutable, de esta asociación causal entre el cLDL y la ECV de origen aterosclerótico. Y es la carga aterogénica acumulada de cLDL a través de los años (mg/dL/años) lo que determina el riesgo de padecer aterosclerosis, difícilmente observada cuando es <a 5000 mg/dL/años. ⁸ Dentro de los estudios de intervención farmacológica encontramos, desde hace ya más de un lustro, reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en estudios con drogas no estatínicas como ezetimibe, inhibidores PCSK9 y recientemente el ácido bempedoico. Este último estudio incluyó una población de pacientes de alto riesgo cardiovascular pero sin enfermedad cardiovascular establecida, con intolerancia parcial o total a las estatinas. Se observó beneficio en proporción similar al esperado para descensos equivalentes de niveles de cLDL con estatinas. ^9,10,11,12 Esto vuelve a reforzar, que independientemente del efecto pleiotrópico que pueda tener cada grupo farmacológico, la vía final común y responsable de la mayor parte del beneficio, se explica por la reducción de los niveles plasmáticos de cLDL y de ApoB

El beneficio entonces de ser agresivos en términos del comienzo de la terapia hipolipemiante (cuanto antes, mejor) y en términos de intensidad (cuanto más bajo, mejor) se ve evidenciado nuevamente en el estudio observacional que presentamos, con una metodología y diseño incuestionables, y con claras implicancias a la hora de valorar el potencial efecto beneficioso de disminuir los niveles de cLDL en nuestros pacientes. ³

Lo anteriormente mencionado, se suma claramente a la recomendación básica y elemental de adoptar un estilo de vida saludable dentro del cual podemos incluir una alimentación adecuada, la realización sistemática de actividad física, evitar el tabaquismo y mantener un buen descanso, entre otras acciones. La sinergia de estas dos estrategias, claramente tiene el poder de modificar el curso natural de la ECV aterosclerótica y de esta manera combatir la causa número uno de morbimortalidad en nuestro país y el mundo. ¹³

BIBLIOGRAFÍA

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Notas de autor

Dirección para correspondencia: Pablo Corral. Rawson 1006, Mar del Plata. Argentina. drpablocorral@gmail.com

Declaración de intereses