El eco estrés con dipiridamol (EED) es una técnica de apremio de primera línea para el diagnóstico y/o pronóstico de la enfermedad coronaria, particularmente en aquellos pacientes que no pueden llevar a cabo un ejercicio físico de adecuada calidad. Si bien se le atribuye una menor sensibilidad en las lesiones de un vaso, con la adición de atropina o hand grip en la última etapa y el uso de altas dosis en menor tiempo, se obtiene una exactitud diagnóstica similar al estudio con dobutamina. (1)

Este tipo de apremio permite además la incorporación con una muy alta factibilidad de otros parámetros de análisis como la medición de la reserva coronaria (RC) de la arteria descendente anterior (DA) y la cuantificación de la deformación miocárdica mediante la técnica de speckle-tracking, debido en primer lugar a las propiedades vasodilatadoras del fármaco y en segundo lugar al menor aumento de la contractilidad y menor frecuencia cardíaca (FC) alcanzada en comparación con la dobutamina, lo que lo convierte en el complemento ideal para el análisis del strain miocárdico. Se ha demostrado previamente que la información provista por estas técnicas aumenta la sensibilidad del estudio sin afectar significativamente su especificidad y aporta valor pronóstico adicional. (2)

Si bien la cuantificación del strain miocárdico permite detectar con mayor sensibilidad alteraciones incipientes de la función miocárdica que pueden pasar desapercibidas con el análisis subjetivo de la motilidad, una de sus limitaciones es la dependencia de las condiciones de carga del miocardio. Por ello se ha propuesto la medición de la curva de presión-strain como una manera práctica de estimar el trabajo miocárdico (TM). Esto permite profundizar el estudio de la función miocárdica tomando en cuenta el índice de trabajo miocárdico global (ITG), que deriva del área de la curva de presión-strain, el trabajo constructivo global (TCG) que mide además el acortamiento del miocardio en la contracción isovolumétrica y el alargamiento del miocardio en la relajación isovolumétrica, el trabajo desechado (TDG) que sería un trabajo no útil (alargamiento del miocardio en la sístole o acortamiento en el período de relajación isovolumétrica) y finalmente la eficiencia del trabajo miocárdico (ETG), que se define como la relación porcentual del TCG dividido por la suma del TCG y el TDG. (3,4,5,6)

El objetivo del presente estudio fue evaluar el comportamiento de los diferentes parámetros del TM durante un estudio de EED en una población consecutiva de pacientes y las diferencias entre aquellos con y sin isquemia.

En el presente estudio fueron incluidos de manera consecutiva 30 pacientes, con edad promedio de 69,9 ± 10 años, el 45% hombres. Un tercio tenía enfermedad coronaria conocida y hubo alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. El motivo principal del EED fue la evaluación prequirúrgica de pacientes que iban a ser sometidos a una intervención vascular periférica. Estas características se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1

Variable	Valor
Edad (años)	69,9 ± 10
Sexo masculino	45 %
HTA	78 %
DM	33 %
TBQ	16 %
Obesidad	26 %
IAM previo	29 %
Angioplastia	8 %
Betabloqueantes	44 %
IECA	32 %
ARA II	32 %
Estatinas	56 %
Aspirina	43 %

ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; TBQ: tabaquismo.

En 8 pacientes (27 %) se evidenció isquemia miocárdica de acuerdo con el análisis visual de la motilidad parietal. Estos pacientes tenían tendencia a mayor prevalencia de IAM previo y factores de riesgo cardiovascular. No se observaron diferencias en los que respecta a los valores basales de la FC y tensión arterial en reposo ni de su comportamiento durante el apremio. Desde el punto de vista ecocardiográfico, los pacientes con y sin isquemia durante el estudio no presentaron diferencias en los volúmenes del ventrículo izquierdo, pero en los pacientes con isquemia la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) fue significativamente menor en la etapa de estrés. Lo mismo ocurrió con el SLG, cuyo valor fue peor luego de la administración del dipiridamol. La reserva coronaria de la arteria DA fue menor en los pacientes con isquemia, y hubo tendencia a menor reserva contráctil en estos pacientes. En la Tabla 2 se resumen las características de los 2 grupos.

En lo relacionado a los diferentes parámetros que analizan el trabajo miocárdico, en ambos grupos ocurrió una disminución del ITG y del TCG, aunque hubo tendencia a menor descenso en los pacientes sin isquemia. Por el contrario, se observó un comportamiento diferente en el TDG y la ETG. En los pacientes con isquemia, se evidenció aumento del TDG global y una disminución de la ETG global, mientras que en los pacientes sin isquemia el TDG disminuyó y la ETG se mantuvo o mejoró significativamente (Tabla 2, Figuras 2 y 3).

Tabla 2

Variable	Isquemia (n=8)	No isquemia (n=22)	p
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sexo Masculino	50 %	38 %	0,601
Edad (años)	73,6 ± 9,1	68,7 ± 10,1	0,293
HTA	100 %	78 %	0,225
DM	48 %	29 %	0,412
IAM previo	88 %	10 %	0,113
Betabloqueante	60 %	48 %	0,467
IECA	38 %	30 %	0,822
ARA II	32 %	28 %	0,783
Estatinas	65 %	52 %	0,676
Aspirina	65 %	35 %	0,432
TAS (mmHg)	130 ± 9	134 ± 15	0,603
TAS estrés (mmHg)	127 ± 39	125 ± 25	0,893
TAD (mmHg)	72 ± 7.5	77 ± 8	0,226
TAD estrés (mmHg)	72 ± 12	72 ± 10	0,868
FC (lat./min)	67 ± 18	68 ± 10	0,871
FC estrés (lat./min)	82 ± 12	87 ± 17	0,532
PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS
VFD (ml)	94 ± 57	79 ± 31	0,468
VFD estrés (ml)	95 ± 57	85 ± 36	0,645
VFS (ml)	55 ± 54	37 ± 24	0,521
VFS estrés (ml)	57 ± 56	35 ± 24	0,452
FEVI (%)	50 ± 14	56 ± 11	0,248
FEVI estrés (%)	49 ± 15	61 ± 11	0,031
Strain Longitudinal (%)	-15 ± 4	-18,2 ± 4	0,099
Strain longitudinal estrés (%)	-14 ± 5	-20,8 ± 4,1	0,003
Reserva coronaria arteria DA	1,6 ± 0,24	2,3 ± 0,35	0,001
Reserva contráctil del VI	17 %	37 %	0,349
Índice de motilidad parietal	1,41 ± 0,49	1,11 ± 0,23	0,191
Índice de motilidad parietal estrés	1,64 ± 0,41	1,10 ± 0,22	0,019
ÍNDICES DE TRABAJO MIOCÁRDICO
ITG (mmHg%)	1493 ± 513	1946 ± 481	0,828
ITG estrés (mmHg%)	1164 ± 470	1850 ± 24	0,005
Delta ITG (mmHg%)	-329 ± 163	-96 ± 255	0,050
TCG (mmHg%)	1697 ± 572	2229 ± 612	0,068
TCG estrés (mmHg%)	1358 ± 580	2136 ± 640	0,014
Delta TCG (mmHg%)	-338 ± 183	-93 ± 312	0,081
TDG (mmHg%)	130 ± 105	123 ± 87	0,885
TDG estrés (mmHg%)	143 ± 93	82 ± 53	0,171
Delta TDG (mmHg%)	14 ± 95	-41 ± 64	0,108
ETG (%)	90 ± 9	93 ± 5	0,435
ETG estrés (%)	85 ± 12	95 ± 3	0,123
Delta ETG (%)	-5 ± 6	2 ± 3	0,019

Las variables cuantitativas se presentan como media± desviación estándar y las cualitativas como porcentaje.

Fig. 2 ETG: eficiencia del trabajo miocárdico global; ITG: índice de trabajo miocárdico global; PA: presión arterial; PVI: presiòn ventricular izquierda; TCG: trabajo constructivo global; TDG: trabajo desechado global; SLG: Strain Longitudinal Global

Fig. 3 ETG: eficiencia del trabajo miocárdico global; ITG: índice de trabajo miocárdico global; PA: presión arterial; PVI: presión ventricular izquierda; TCG: trabajo constructivo global; TDG: trabajo desechado global; SLG: Strain Longitudinal Global

En la actualidad el EE sigue siendo un estudio de primera línea para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad coronaria. Un 20-30 % de los pacientes no puede realizar un ejercicio físico adecuado, y en este escenario el uso de dipiridamol en dosis altas administradas durante 4 minutos constituye una excelente opción. Sin embargo, entre sus principales limitaciones se encuentran la subjetividad del análisis visual de la motilidad, particularmente en operadores menos experimentados, lo cual cobra relevancia si tenemos en cuenta que este fármaco no produce un aumento de la contractilidad y frecuencia cardíaca en la misma proporción que la dobutamina y que muchos de los pacientes se encuentran medicados con betabloqueantes.

Para compensar estas limitaciones, se ha postulado la medición concomitante de la RC de la arteria DA y el análisis de la deformación miocárdica a través del strain bidimensional. La RC permite evaluar de manera íntegra el árbol vascular coronario y numerosos estudios han evidenciado su importante valor pronóstico más allá de la presencia o no de alteraciones de la motilidad parietal. Por ello, su medición se encuentra fuertemente recomendada en todos los pacientes a quienes se evalúa con un EE. (10,11) Sin embargo, su uso en la práctica diaria se encuentra limitado por razones técnicas (ya que se necesita una adecuada configuración de los diferentes parámetros de imagen), por desconocimiento de la técnica por parte de los operadores y, particularmente en nuestro medio, por motivaciones económicas.

La cuantificación de la deformación miocárdica a través del análisis del SLG es otra herramienta que ha evidenciado su utilidad para aumentar la sensibilidad del estudio sin disminuir de manera significativa la especificidad. En este caso, el poco aumento de la FC y la contractilidad, anteriormente considerados como una limitación del método, constituye una ventaja. Se considera al EE con dipiridamol el escenario ideal para el uso del strain bidimensional. El estudio del comportamiento de las fibras subendocárdicas, más sensibles a la isquemia, permite detectar alteraciones incipientes y ayuda a la interpretación de la motilidad miocárdica, tal como lo demostró un estudio de Lowenstein y cols. en el que se evidencia que la incorporación del SLG permitió aumentar la sensibilidad del estudio desde un 50 %, si solo se usaba el análisis visual, a un 83,3% (p= 0,001). (2) La estrecha relación entre el comportamiento de la RC y el SLG quedó demostrada en una publicación de Arbucci y cols., donde ambos parámetros se evaluaron con EED en una población de 179 pacientes. Ambos valores presentaron una correlación significativa, más elevada cuando se tomaba en cuenta el strain regional de los segmentos apicales. (12)

La valoración del trabajo miocárdico tiene la ventaja de incorporar las condiciones de carga al strain bidimensional convencional y la curva presión-strain es proporcional al consumo miocárdico de oxígeno. (13) Se ha demostrado su utilidad en numerosos escenarios clínicos como los pacientes con hipertensión arterial, valvulopatías, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y patología oncológica entre otros. (14,15,16) No obstante, existe escasa evidencia sobre su utilidad en el EE. Recientemente, Borrie et al. analizaron 60 pacientes con EE ejercicio, de los cuales un 30 % tenía isquemia evidenciada por alteraciones de la motilidad. Con el apremio, los individuos sin isquemia presentaron aumento del ITG y mantuvieron los mismos valores de ETG, mientras que aquellos con isquemia, mantuvieron los valores de ITG (es decir que no lo aumentaron) y tuvieron disminución significativa de la ETG (de 93 % a 87 %). En este trabajo se determinó que el mejor punto de corte para identificar a los pacientes con isquemia miocárdica era un 25 % de aumento del ITG, con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 85%. (17) Estos hallazgos sugieren que esta herramienta podría tener un valor adicional en pacientes con buena ventana ultrasónica. Similares conclusiones se desprenden del estudio de Edwards et al. (18) Una de las principales limitaciones para el uso del trabajo miocárdico durante el EE ejercicio es la calidad de la ventana ultrasónica y la elevada FC durante el estrés, que dificulta el análisis preciso de la motilidad miocárdica durante el ciclo cardíaco.

En lo que respecta al EE farmacológico, Leitman et al. reportaron un estudio del trabajo miocárdico en 119 pacientes sin isquemia, con el uso de dobutamina. Se observó un deterioro de todos los parámetros de TM a pesar del aumento del strain longitudinal global. Los autores sugieren que la dosis de hasta 40 gammas/kg/min que se utiliza en los estudios buscando alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima puede tener efectos deletéreos en la contractilidad. (19) Más recientemente, Liu et al. reportaron un estudio realizado con adenosina en 78 pacientes con angina microvascular, y evaluaron el comportamiento del TM de acuerdo con la presencia o no de RC. El hallazgo principal fue que los pacientes con enfermedad microvascular (RC anormal) tuvieron aumento del TDG y disminución de la ETG, además de una tendencia a menor aumento del ITG y el TCG. (20) Similares hallazgos se reportan en un resumen publicado por Lofrumento et al. en 50 pacientes con sospecha de enfermedad macrovascular, donde se evidencia que el ETG y el TDG tienen un valor aditivo sobre el strain en el EED. (21)

Los resultados obtenidos en nuestro trabajo van en el mismo sentido que los estudios de TM realizados con ejercicio y adenosina en lo referente al aumento del trabajo desechado y disminución del trabajo eficiente en los pacientes con isquemia, lo cual guarda relación con el porcentaje de strain post sistólico. Cabe recordar, que a diferencia de lo que sucede en el ejercicio, es esperable que los valores de tensión arterial permanezcan estables e incluso disminuyan cuando se utilizan vasodilatadores como el dipiridamol. En consecuencia, puede esperarse que el ITG y el TCG no aumenten o incluso disminuyan levemente durante el apremio.

La incorporación de nuevas herramientas cuantitativas de análisis como el TM podría ayudar en la interpretación de signos de isquemia miocárdica en el EED. Es necesario verificar estas observaciones en un número mayor de pacientes y con el uso de otros apremios como el ejercicio y la dobutamina.