Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
El autor declara que no tiene conflicto de intereses. (Véase formulario de conflictos de interés del autor en la Web).
La nueva guía de práctica clínica (GPC) 2024 sobre síndromes coronarios crónicos (SCC) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (
Este artículo tiene como objetivo destacar las novedades y comparar las clases de recomendación (CR) y niveles de evidencia (NE) seleccionados con ediciones previas de la ESC y las Sociedades Americanas de Cardiología (AHA y ACC).
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La definición 2024 se diferencia de la previa en el énfasis en las alteraciones funcionales y la microcirculación, lo cual ha sido tratado en un apartado dedicado a INOCA/ANOCA (isquemia/angina sin enfermedad coronaria obstructiva). Así, bajo el paraguas de SCC incluyen, desde la fisiopatología, las alteraciones macro y microvasculares, y, desde la visión de la clínica los cinco escenarios siguientes:
Paciente sintomático con angina o isquemia inducida por estrés reproducible con enfermedad coronaria obstructiva (ECO) epicárdica; Paciente con angina o isquemia causada por anomalías vasomotoras epicárdicas o alteraciones microvasculares funcionales/estructurales en ausencia de ECO epicárdica (ANOCA/INOCA); Paciente no agudo post-SCA o después de un procedimiento de revascularización; Paciente no agudo con insuficiencia cardíaca (IC) de origen isquémico o cardiometabólico; Paciente asintomático en el que se detecta enfermedad coronaria epicárdica durante estudios de imagen para ajustar el riesgo cardiovascular.
Estos cinco escenarios presentados son idénticos a los utilizados por las GPC AHA/ACC 2023 de ECC. (
Al igual que la GPC ESC 2019 este documento utiliza pasos, en este caso cuatro (en lugar de seis), para describir el proceso de evaluación del paciente: examen clínico general, evaluación adicional, confirmación del diagnóstico y tratamiento inicial, que luego se profundiza en tratamiento farmacológico y revascularización.
En el segundo paso, denominado “evaluación adicional” se presenta uno de los mayores y más controvertidos cambios; se introduce el modelo de probabilidad clínica ponderado por factores de riesgo (PC-FR) derivado de la publicación de Winther et al. (
La GPC señala: “
De la misma manera amplían el concepto de PC-FR y recomienda ajustar en función de los siguientes seis datos clínicos complementarios o potenciadores del riesgo (CR-NE IC): cambios en el ECG de reposo, ECG de esfuerzo anormal, disfunción ventricular, arritmia ventricular, edema agudo de pulmón (EAP) y calcio coronario en una tomografía computada (TC) oportunista previa. En el caso particular de los pacientes de bajo riesgo (sin potenciadores), la GPC pondera la combinación del
Recapitulando, de esta manera, los valores de probabilidad pretest calculables alcanzan como máximo el 45 %, y solo con los potenciadores puede arribarse a porcentajes mayores. La dificultad se plantea porque no existe una herramienta en la GPC que permita cuantificar los potenciadores para alcanzar criterios de alto o muy alto riesgo ¿Cómo debería calcularse entonces? El documento no da certezas sobre este punto central, pero el siguiente intercambio en la red X nos permite entender mejor. El Dr. Capodanno (revisor de la GPC y reconocido editor en jefe de la publicación EuroIntervention) señala esta problemática en su post del 6 de septiembre de 2024. El Dr. Christiaan Vrints, presidente de la GPC, le responde:
Una vez que se obtiene la PC-FR y con ello el riesgo, se propone una primera línea de estudios o conductas en pacientes sintomáticos con sospecha de SCC:
Muy bajo riesgo (≤ 5%): diferir estudios. Bajo riesgo (> 5 -15%): Moderado riesgo (> 15 -50%): AT o prueba funcional, sea tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT), eco-estrés o resonancia cardíaca. Alto riesgo (> 50-85%): prueba funcional (SPECT, eco-estrés o resonancia). Muy alto riesgo (> 85%): angiografía invasiva.
El documento destaca el valor agregado del SC realizado en simultáneo con los estudios de medicina nuclear, ejemplo PET-CT (CR-NE IB). También subraya que existe un creciente apoyo al uso de la AT como prueba de primera línea en el grupo con una probabilidad baja o moderada (>5%-50%) con una CR-NE IA y se presenta por primera vez el FFR-CT (reserva fraccional de flujo por AT) para estratificar el riesgo en lesiones de la arteria descendente anterior proximal ≥70 % con una CR-NE IB.
En caso de muy alto riesgo se recomienda efectuar una angiografía coronaria invasiva mediante acceso radial (CR-NE IA) y una evaluación selectiva de la severidad funcional en obstrucciones moderadas para guiar la decisión de revascularización, utilizando las siguientes técnicas:
FFR o iFR (índice diastólico instantáneo sin ondas): significativos con valores ≤0,8 o ≤0,89, respectivamente, con CR-NE IA. QFR o relación de flujo cuantitativo (significativo con valor ≤0.8), con CR-NE IB.
Se propone un reordenamiento de los antianginosos, eliminando el concepto de primera o segunda línea. Sin nuevos fármacos, se aboga por una adaptación a cada paciente (CR-NE IC). También se otorga un mayor nivel de recomendación para el clopidogrel, ahora CR-NE IA como alternativa a la aspirina por su eficacia y seguridad.
Además, se incorporan dos drogas cardio-metabólicas y una antiinflamatoria:
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 para pacientes con diabetes. CR-NE IA. Péptidos agonistas del receptor de péptido símil glucagón tipo 1 (AR GLP-1) en pacientes con sobrepeso y obesidad, con CR-NE IIa B. Colchicina en bajas dosis, con CR-NE IIa A. Los resultados de los estudios COLCOT (
Es definida por los síntomas, riesgo y características de la anatomía, al igual que lo definen las
Se recomienda cirugía coronaria (CR-NE IA) para pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda (TCI) grave, TCI con enfermedad de múltiples vasos (EMV) o EMV con diabetes. Se recomienda cirugía coronaria (CR-NE IA) para pacientes con 3 vasos y buena fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Con respecto a la angioplastia, se genera una CR-NE IA para lesión de TCI de baja complejidad (SYNTAX ≤ 22) o como alternativa a la cirugía en lesión de 3 vasos, buena función ventricular y sin diabetes, con SYNTAX ≤ 32 (CR-NE IA). En pacientes con enfermedad coronaria multivaso y FEVI ≤35 %, se recomienda cirugía coronaria para mejorar la sobrevida (CR-NE IB). Son los mismos En pacientes con enfermedad multivaso funcionalmente significativa, FEVI ≤35%, con alto riesgo quirúrgico/no operables, puede considerarse la angioplastia como una alternativa a la cirugía (CR-NE IIb B). Esta rebaja en la recomendación de la angioplastia en cardiopatía isquémica es una fuerte novedad basándose en la reciente evidencia del estudio REVIVED-BCIS2. (
Por otro lado, también en base al estudio de Perera et al. (
El apartado de isquemia/angina con enfermedad coronaria no obstructiva (INOCA/ANOCA) presenta una extensa sección dedicada, en contraste a su inaugural mención en 2019. Se publica un sólido algoritmo para arribar al diagnóstico, donde destaca el rol de la angiografía con estudios de fisiología coronaria, con CR-NE IB para confirmar el endotipo y mejorar la calidad de vida. Este es el método de actual consenso mundial en las GPC especializadas en el tema. (
Este esperado documento impone una lectura detallada por su extensión, cuantía de información y valiosos cambios. El proceso diagnóstico ha evolucionado, merece un artículo aparte el actual rol de la isquemia, estudios funcionales y la AT. El tratamiento médico ha incorporado avances significativos y las recomendaciones muestran su poder pronóstico frente a la intervención. La anatomía coronaria continúa siendo la que define, en última instancia, la revascularización y, finalmente, INOCA/ANOCA se posiciona como un tema central en el algoritmo diagnóstico.