La detección precoz de daño de órgano blanco (DOB) cardíaco subclínico resulta fundamental para la estratificación del riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso y tiene implicancias directas en la adecuación del tratamiento, el valor de presión arterial (PA) objetivo y el plazo para conseguirlo, así como la elección de la clase de fármacos que se espera genere el mayor beneficio terapéutico. ^1,2

La normalización de las cavidades cardíacas empleando índices alométricos basados en la altura (IAH) mejora la detección del DOB en sujetos con hipertensión arterial (HTA) y sobrepeso u obesidad en comparación con la indexación por superficie corporal (ISC). Si bien esto ha sido incorporado en las guías internacionales, ^3,4,5,6,7,8 su uso en la práctica clínica no es extendido, lo que podría deberse a diversos factores, entre ellos, desconocimiento, hábito o dificultad técnica por la falta de paquetes de cálculos apropiados para esta población en la mayoría de los equipos ecocardiográficos.

Tanto la HTA como la obesidad promueven en forma independiente el remodelado e hipertrofia ventricular izquierda (HVI), actuando en forma sinérgica. ^9,10,11, ¹² El aumento de la masa ventricular en los sujetos no hipertensos guarda relación con el peso y el índice de masa corporal (IMC) ^13,14 y la presencia de HVI vinculada a la obesidad es un predictor independiente de eventos cardiovasculares. ¹⁵ Asimismo, la obesidad per se, puede promover el agrandamiento de cavidades auriculares - en un subanálisis del estudio MONICA/KORA, la obesidad fue el predictor independiente más importante, luego del envejecimiento, en la incidencia de agrandamiento auricular izquierdo (AAI). ¹⁶

Habida cuenta de que, en el contexto de la actual pandemia de obesidad, que en algunas regiones alcanza una prevalencia cercana al 60% en la población mayor de 20 años, ¹⁷ el 75% de la incidencia de la HTA estaría directamente relacionada con el exceso de peso, ¹⁸ nos preguntamos con qué frecuencia el empleo de la IAH, en comparación con la ISC, conduce a la reclasificación de los sujetos respecto de la presencia de DOB en función de su grado de obesidad. Este conocimiento resulta de importancia para dimensionar el nivel de error al que nos exponemos cuando no adoptamos los índices apropiados.

Comparar la prevalencia de DOB, definido como HVI y/o AAI, según el método de indexación ecocardiográfico empleado, y estimar el nivel de concordancia entre los métodos y el porcentaje de individuos que resulta reclasificado según el grado de obesidad.

Entre enero de 2020 y diciembre de 2021 se evaluaron en forma prospectiva adultos mayores de 18 años con diagnóstico de HTA en tratamiento - farmacológico o no farmacológico - derivados para la realización de un ecocardiograma Doppler. Se excluyeron los sujetos con otros antecedentes cardiovasculares o comorbilidades de relevancia con excepción de factores de riesgo cardiovascular, HTA secundaria conocida, embarazo, hallazgos ecocardiográficos compatibles con valvulopatía significativa, cardiopatía estructural de otro origen o disfunción sistólica. A todos se les realizó una historia clínica completa, se registraron peso, altura (H) y PA. Se estimó la superficie corporal (SC) mediante fórmula de Du Bois y Du Bois (SC [m²] = 0,007184 x H [cm]^0,725 x peso [kg]^0,425). El IMC fue calculado según la fórmula: IMC [kg/m²]= Peso (kg) ÷ H (m)². La PA fue medida en posición sentada, luego de 5 minutos de reposo, empleando un tensiómetro automático (Omron MODELO Hem 7142, Omron Corporation). Se realizaron 2 mediciones consecutivas, con un intervalo de 2 minutos entre cada una y se promediaron los valores. Se definió PA controlada al momento del estudio a la presencia de PA sistólica <140 mmHg y PA diastólica <90 mmHg. El ecocardiograma Doppler fue realizado inmediatamente luego de la medición de la PA.

Se incluyeron un total de 150 sujetos. La edad media fue 57,1 años (DE 12,6); 62,7% eran mujeres, 58,7% eran obesos; 94% recibía tratamiento farmacológico. Las características clínicas y ecocardiográficas poblacionales se presentan en las Tablas 2 y 3. La MVI no indexada e indexada por H^2,7, y el volumen auricular izquierdo máximo (VAI) no indexado o indexado por H² presentaron valores mayores en los grupos con mayor nivel de obesidad, mientras que la MVI y el VAI indexados por SC no mostraron diferencias entre los grupos según el IMC.

TABLA 2:

	Global n = 150	<25 kg/m2 n = 21	25-29,9 kg/m2 n = 41	30-34,9 kg/m2 n = 58	≥35 kg/m2 n =30	p
Edad (años)	57,10 (12,66)	60,57 (15,35)	56,00 (11,40)	57,84 (12,84)	54,73 (11,88)	0,389
Mujer	94 (62,67%)	16 (76,19%)	23 (56,10%)	32 (55,17 %)	23 (76,67%)	0,097
Diabetes mellitus	39 (26,00%)	1 (4,76%)	9 (21,95%)	17 (29,31%)	12 (40,00%)	0,034
Tabaquismo activo o pasado	65 (43,33%)	7 (33,33%)	17 (41,46%)	24 (41,38%)	17 (56,67%)	0,365
Dislipidemia	78 (52,00%)	16 (76,19%)	17 (41,46%)	33 (56,90%)	12 (40,00%)	0,028
Peso (kg)	84,37 (16,33)	61,23 (8,31)	77,31 (9,12)	88,87 (11,08)	101,48 (12,88)	< 0,001
Altura (m)	1,64 (0,09)	1,63 (0,09)	1,66 (0,09)	1,66 (0,10)	1,60 (0,08)	0,039
SC (m2)	1,90 (0,21)	1,66 (0,16)	1,85 (0,17)	1,96 (0,18)	2,01 (0,16)	< 0,001
IMC (kg/m2)	31,22 (5,62)	22,94 (1,57)	27,7 (1,27)	32,3 (1,48)	39,7 (3,20)	< 0,001
Diagnóstico de HTA mayor a 1 año	115 (76,67%)	16 (76,19%)	19 (70,73%)	47 (81,03%)	23 (76,67%)	0,698
Tratamiento farmacológico	141 (94,00%)	19 (90,48%)	36 (87,80%)	57 (98,28%)	29 (96,67%)	0,138
PAS (mmHg)	136,14 (15,53)	138,66 (19,80)	135,78 (13,09)	136,06 (14,89)	135,00 (17,05)	0,866
PAD (mmHg)	85,61 (9,03)	85,38 (9,22)	86,31 (8,69)	85,03 (9,70)	85,93 (8,35)	0,912
PAM (mmHg)	102,38 (9,45)	103,10 (10,51)	102,77 (7,88)	101,91 (9,97)	102,25 (10,05)	0,952
Presión de Pulso (mmHg)	50,52 (14,39)	53,28 (18,56)	49,46 (14,26)	51,03 (13,3)	49,06 (13,67)	0,715
PA controlada	65 (43,33%)	9 (42,86%)	16 (39,02%)	25 (43,10%)	15 (50,00%)	0,836
FC (lpm)	73,88 (13,31)	72,14 (10,38)	71,73 (12,73)	75,08 (15,21)	75,7 (11,98)	0,486

FC: frecuencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; LPM: latidos por minuto; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; SC: Superficie corporal. Las variables cuantitativas se expresan como media (DE) y las categóricas como frecuencia absoluta (%).

TABLA 3:

	Global n = 150	< 25 kg/m2 n = 21	25-29.9 kg/m2 n = 41	30-34.9 kg/m2 n = 58	≥35 kg/m2 n =30	p
DDVI (cm)	4,63 (4,34-4,99)	4,44 (4,30-4,76)	4,59 (4,23-4,94)	4,64 (4,40-4,90)	4,89 (4,50-5,57)	0,032
SIV (cm)	1,03 (0,20)	0,87 (0,19)	1,05 (0,19)	1,05 (0,20)	1,07 (0,18)	0,001
PP (cm)	0,89 (0,16)	0,77 (0,18)	0,88 (0,16)	0,93 (0,15)	0,91 (0,15)	0,001
EPR	0,38 (0,07)	0,34 (0,07)	0,39 (0,07)	0,40 (0,08)	0,37 (0,06)	0,004
MVI (gr)	150,03 (124,22-192,02)	115,87 (90,97-152,15)	139,19 (129,10-177,78)	159,23 (125,67-192,02)	171,49 (135,33-221,08)	< 0,001
MVI/SC (gr/m2)	78,05 (66,60-98,64)	67,68 (58,16-84,32)	76,71 (68,58-98,64)	80,43 (65,68-93,30)	80,25 (69,74-110,54)	0,117
MVI/H2,7 (gr/m2,7)	38,80 (33,04-48,47)	29,02 (24,94-38,78)	36,19 (32,71-44,44)	39,38 (34,33-47,74)	48,30 (39,08-63,71)	< 0,001
FEVI (%)	63,06 (4,47)	62,55 (3,54)	64,37 (4,66)	62,04 (4,10)	63,68 (5,10)	0,065
VAI (mL)	47,80 (12,30)	41,16 (11,63)	46,40 (10,86)	49,18 (12,49)	51,84 (12,64)	0,013
VAI/SC (mL/m2)	25,28 (6,19)	25,38 (8,15)	25,09 (5,22)	25,15 (6,34)	25,74 (5,85)	0,973
VAI/H2 (mL/m2)	17,64 (4,48)	15,42 (4,53)	16,65 (3,19)	17,92 (4,64)	20,07 (4,67)	< 0,001

DDVI: Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; EPR: espesor parietal relativo; FEVI: Fracción de eyección ventricular izquierda; H: altura; MVI: masa del ventrículo izquierdo; PP: pared posterior; SC: superficie corporal; SIV: septum interventricular; VAI: volumen auricular izquierdo máximo. Las variables cuantitativas se expresan como media (DE) o mediana (RIC 25-75) y las categóricas como frecuencia absoluta (%).

La presencia de HVI varió del 22% empleando ISC al 25,3% empleando IAH (p= 0,266), con mayor diferencia entre los métodos a mayor IMC (Figura 1). La concordancia global para la clasificación según presencia o ausencia de HVI fue considerable (k= 0,76), observándose el mayor nivel de concordancia en el grupo con IMC 25-29,9 y el menor nivel de concordancia en el grupo con IMC 30-34,9 (Tabla 4 y Figura 2). El empleo de indexación de la MVI por H^2,7, respecto de la ISC, produjo la reclasificación respecto de la presencia de HVI en 13 sujetos (8,6%).

FIGURA 1:

TABLA 4:

Medición ISC vs IAH	Subgrupo IMC	Acuerdo observado	k	IC 95%	Valor máximo k
HVI	Global	91,3%	0,76	0,63 - 0,88	0,82
	<25 kg/m2	95,2%	0,77	0,35 - 1	0,90
	25-29,9 kg/m2	95,1%	0,82	0,60 - 1	0,90
	30-34,9 kg/m2	89,6%	0,68	0,45 - 0,91	0,79
	≥35 kg/m2	86,6%	0,73	0,5 - 0,96	0,73
AAI	Global	62%	0,23	0,13 - 0,33	0,33
	<25 kg/m2	95,2%	0,85	0,59 - 1	0,90
	25-29,9 kg/m2	63,4%	0,18	-0,006 - 0,37	0,35
	30-34,9 kg/m2	56,9%	0,16	0,02 - 0,29	0,27
	≥35 kg/m2	46,6%	0,15	0,005 - 0,30	0,16
DOB	Global	67,3%	0,38	0,26 - 0,49	0,40
	<25 kg/m2	95,2%	0,85	0,59 - 1	0,90
	25-29,9 kg/m2	68,2%	0,33	0,09 - 0,58	0,42
	30-34,9 kg/m2	63,7%	0,33	0,14 - 0,51	0,35
	≥35 kg/m2	53,3%	0,18	0,005 - 0,36	0,23

AAI: agrandamiento auricular izquierdo; DOB: daño de órgano blanco cardíaco subclínico (HVI y/o AAI);H: altura; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IAH: indexación basada en altura; IMC: índice de masa corporal; ISC: indexación por superficie corporal; k: índice Kappa;

FIGURA 2:

AAI: Agrandamiento auricular izquierdo; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal.

Los resultados de este estudio evidencian que la presencia de DOB cardíaco subclínico puede pasar inadvertida en una elevada proporción de sujetos hipertensos con sobrepeso u obesidad si se emplea ISC en vez de IAH. El nivel de concordancia entre ambos métodos para la detección de DOB fue escaso, inferior en la detección de AAI que en la de HVI, y con mayores discrepancias a mayor IMC. En el grupo de sujetos sin exceso de peso el nivel de concordancia entre ambos métodos fue elevado, tanto para la detección de HVI como AAI, lo que nos induce a pensar que en poblaciones de hipertensos con elevada prevalencia de sobrepeso u obesidad, como la incluida en el presente estudio, podría resultar conveniente incorporar la IAH en forma universal.

Numerosos estudios han evaluado el impacto de los métodos de indexación utilizados en la detección de HVI, tanto en cohortes seleccionadas de sujetos con HTA como en estudios de base poblacional, reportando frecuencias que varían sustancialmente en función de las características de la población incluida y los valores de corte empleados para la definición de HVI. Al revisar aquellos estudios que compararon la ISC y la IAH, un hallazgo consistente es la mayor frecuencia de detección de HVI con IAH, siendo la diferencia mayor cuanto mayor fuera la proporción de sujetos con obesidad en la muestra incluida. ^19,20,21,22 La IAH de la MVI, a su vez, demostró mayor capacidad predictiva de eventos cardiovasculares en el seguimiento en sujetos hipertensos con sobrepeso u obesidad que la ISC ^19,22,23. Gosse et al., en una cohorte de 763 sujetos con HTA, reportaron que la MVI (g/H^2,7) previo al inicio del tratamiento fue el predictor más potente de eventos cardiovasculares en el seguimiento, por encima de otros factores de riesgo como la edad, la PA sistólica y el tabaquismo, y el segundo predictor más potente de muerte por cualquier causa, luego de la edad. A su vez, la detección de HVI durante el seguimiento presentó un valor predictivo similar, en tanto que la regresión de la HVI se asoció con menor riesgo cardiovascular. ²³ En el estudio de Kuznetsova et al., la presencia de HVI según el criterio H^2,7 fue la que presentó mayor valor pronóstico de eventos cardiovasculares fatales o no fatales respecto de otros métodos de indexación. ¹⁹ En ese estudio también se evaluó el nivel de concordancia observado en la detección de HVI mediante distintos métodos de indexación en función del grado de obesidad; de manera similar a lo observado en este trabajo, la diferencia en la detección de HVI con ambos métodos fue escasa en el subgrupo de sujetos sin exceso de peso, en tanto aumentó de forma pronunciada en subgrupos con sobrepeso u obesidad, observándose en el último grupo una diferencia de prevalencia cercana al 20%. El nivel de concordancia observado en tal estudio para la detección de HVI entre ISC e IAH (k= 0,72) fue similar al observado en el presente trabajo. A diferencia de nuestro estudio, en dicho trabajo no se comparó el nivel de concordancia observado en los subgrupos según IMC.

Vale mencionar que la IAH de la MVI no sólo presenta valor predictivo a nivel individual, sino también a nivel poblacional. de Simone et al. compararon el riesgo atribuible poblacional de la HVI definida según distintos métodos de indexación en la cohorte del Strong Heart Study y observaron que la normalización de la MVI por H^2,7 fue la que presentó mayor riesgo atribuible poblacional para eventos cardiovasculares en el seguimiento, tanto en el total de la población, como en el subgrupo de sujetos con HTA. ²⁴

De manera similar, la IAH del VAI también demostró ser superior a la ISC para la detección de AAI y predicción de eventos en el seguimiento en sujetos con sobrepeso u obesidad. ^25,26,27 Ilijevska et al. observaron en una muestra de 127 individuos con sobrepeso u obesidad, de los cuales el 50% presentaba HTA, que la frecuencia de AAI variaba del 15,7% al 70,1% según se empleara ISC o IAH. La IAH condujo a la reclasificación de VAI normal a VAI agrandado en el 52,8% de los individuos, con variaciones del 38,9% en el grupo con sobrepeso al 88,2% de los individuos en el grupo con IMC >40 kg/m². ²⁵ Similares resultados fueron reportados por Airale et al. en un estudio que incluyó 441 sujetos con HTA; la frecuencia de AAI varió del 23,4% al 50,6% empleando ISC o IAH, con un nivel de concordancia en la detección de AAI entre ambos métodos de k= 0,46. ²⁶ En el estudio de Davis et al. el AAI detectado mediante IAH presentó valor pronóstico independiente de muerte y eventos cardiovasculares en todos los grupos de IMC, y con una performance global, en términos de sensibilidad y especificidad, superior a la ISC en todas las categorías de IMC, incluido el grupo con IMC <25 kg/m². ²⁷ La frecuencia de reclasificación de AI normal a dilatada con IAH fue del 28,5% en el total de la muestra, y llegó a 55,4% en el grupo con IMC >40 kg/m². El subgrupo de individuos reclasificados presentó riesgo incrementado de muerte y eventos cardiovasculares en todas las categorías de IMC, incluidos aquellos con IMC normal o cercano al normal. ²⁷

El sobrepeso y la obesidad constituyen un problema de salud pública de creciente relevancia en la población mundial. En la Argentina, los resultados de la última Encuesta de Factores de Riesgo Cardiovascular evidencian que el 61,6% de la población adulta padece de exceso de peso, ²⁸ y esta proporción probablemente sea superior en la población con HTA.

Si bien desde la década del 80 se conoce que la indexación de las estructuras cardíacas empleando parámetros relacionados al peso, como la SC, determina un déficit en la detección de HVI y AAI en los sujetos con sobrepeso u obesidad en comparación con la IAH, ya sea por cuestiones de tradición o de simplicidad, la ISC continúa siendo utilizada en forma mayoritaria en la práctica cotidiana.

En forma complementaria a lo reportado previamente en la literatura, los resultados de este estudio destacan la marcada discordancia observada en la categorización de los sujetos según la presencia o ausencia de DOB al emplear un método de indexación u otro, la cual se hace más evidente en los sujetos con obesidad grave.

Tomando en cuenta la evidencia presentada, creemos necesario acrecentar los esfuerzos para adaptar nuestras prácticas a las características de la población que asistimos. Para ello, consideramos crucial la incorporación en los equipos ecocardiográficos de un paquete de cálculos apropiado a esta población, que permita la aplicación de IAH en los parámetros referidos, y añadir la recomendación de su implementación en las guías de práctica clínica locales. A su vez, sugerimos considerar el empleo sistemático de IAH en todos los sujetos con HTA.

La ISC de la MVI y VAI subestima la presencia de DOB en hipertensos con sobrepeso u obesidad y conduce a la ponderación errónea de su riesgo cardiovascular, con las implicancias terapéuticas que el subdiagnóstico acarrea. Esperamos que este estudio ayude a visibilizar esta problemática.

Limitaciones: La prevalencia de HVI en la muestra incluida fue inferior a la observada en otros estudios; creemos esto es debido a que la totalidad de los sujetos se encontraba en tratamiento y la mayoría de los sujetos presentaban valores de PA cercanos a la normalidad. La reclasificación de los patrones morfológicos del VI y dilatación ventricular no fue evaluada por limitación en el tamaño de la muestra. El valor del estadístico k se ve afectado por la prevalencia del fenómeno en estudio por lo que se sugiere prudencia al extrapolar datos a poblaciones de otras características.