2025
931
Universidad FASTA, Argentina
CONTROVERSIA
Se debe disminuir el nivel de triglicéridos para reducir el riesgo cardiovascular
Triglyceride Levels Should be Lowered to Reduce Cardiovascular Risk
AGONISTA
La hipertrigliceridemia se define como valores de laboratorio de triglicéridos (TG) en ayunas y postprandiales mayores de 150 y 175 mg/dL, respectivamente. Esta elevación puede ser causada por un aumento en la producción de TG, un catabolismo alterado de las lipoproteínas ricas en TG (TRL), o una reducción en su depuración. La prevalencia estimada de hipertrigliceridemia es del 25% a nivel global. 1
El papel de los TG como factor de riesgo cardiovascular (CV) ha sido objeto de debate durante muchos años dentro de la comunidad médica y científica. 2 El denominado riesgo residual aterosclerótico se debe en parte a la persistencia de partículas aterogénicas con apolipoproteína B (Apo B), y podemos encontrarlas no solo en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL), sino también en otras lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL) o remanentes de colesterol, característicamente presentes en pacientes con diabetes de tipo 2, síndrome metabólico y resistencia a la insulina.
A continuación, se presentan los argumentos a favor de considerar los TG, expresados como valor absoluto, como No-colesterol de HDL [colesterol total (CT) menos colesterol de lipoproteínas de alta densidad (cHDL)] o remanentes de colesterol, como un factor de riesgo CV significativo, donde descender los valores contribuye a disminuir el riesgo CV, ello respaldado por evidencia reciente de estudios epidemiológicos, genéticos y de intervención (Figura 1). 3,4
IDL: lipoproteínas de densidad intermedia; LDL: lipoproteínas de baja densidad; Lp (a): lipoproteína (a); VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad
Estudios poblacionales: Diferentes estudios observacionales, entre ellos el estudio PREDIMED y el Copenhagen General Population Study, han demostrado consistentemente una correlación entre niveles elevados de TG y un aumento en el riesgo de eventos CV como infarto de miocardio y enfermedad coronaria. (5,6,7)
Datos de seguimiento: Estudios longitudinales han observado que individuos con hipertrigliceridemia tienen una mayor incidencia de eventos cardiovasculares (ECV), independientemente de otros factores de riesgo como los niveles de colesterol LDL. 8
Formación de placas ateroscleróticas: Los TG contribuyen a la formación de placas ateroscleróticas a través de sus remanentes, que son partículas ricas en colesterol capaces de infiltrarse en la pared arterial y fomentar la formación de placas. Estas partículas, al ser atrapadas en el subendotelio vascular, desencadenan el fenómeno de retención, generación de placa de aterosclerosis y posterior complicación (ruptura), proceso fisiopatológico clásico del fenómeno de aterosclerosis. 9
Disfunción endotelial e inflamación: La presencia de altos niveles de TG está asociada con disfunción endotelial y la generación dentro del subendotelio vascular y liberación de mediadores inflamatorios y citoquinas que favorecen y potencian el proceso de aterosclerosis. De esta manera se plantea el doble efecto o impacto en cuanto al daño vascular derivado de estas lipoproteínas, no solo capaces de internalizarse en el subendotelio sino también de generar inflamación local que potencia el mecanismo deletéreo. 9
Randomización mendeliana: Estudios que aplican la técnica de randomización mendeliana han encontrado una relación causal entre variantes genéticas que elevan los TG y un incremento en el riesgo de enfermedad CV. 10
Ensayos clínicos de intervención:
Los agentes terapéuticos para el tratamiento de los valores elevados de TG incluyen estatinas, fibratos, agonistas de los receptores activados por el proliferador de peroxisomas tipo alfa (PPAR-alfa), y ácidos grasos poliinsaturados omega-3. Los fibratos tienen la mayor potencia para reducir los TG (descenso entre 30-50%, dependiendo de las concentraciones plasmáticas basales) y el colesterol no-HDL (entre 6-16%); el uso de fibratos puede provocar un aumento en los niveles de LDL en pacientes con hipertrigliceridemia grave. El ácido eicosapentaenoico (EPA) tiene un efecto reductor de TG más débil que los fibratos, pero es de remarcar múltiples otros potenciales efectos beneficiosos que incluyen mejora de la función endotelial vascular, inhibición de la agregación plaquetaria y acción antiinflamatoria.
Intervenciones farmacológicas que reducen los TG, como el uso de fibratos, en análisis de subgrupos, han mostrado reducir el riesgo de ECV en pacientes con TG elevados. Adicionalmente el efecto legado, evidenciado en el seguimiento a largo plazo de los pacientes que recibieron fenofibrato, muestra un claro beneficio con estos fármacos. 11,12 El omega-3 en altas dosis (específicamente EPA), demostró el ensayo REDUCE-IT un beneficio CV claro en aquellos pacientes con TG elevados, planteándose como uno de los mecanismos que explicarían en parte este beneficio, el impacto sobre los niveles de TG. 13
A pesar de que los TG han sido históricamente eclipsados por el enfoque en el LDL, la evidencia acumulada sugiere que no deben ser ignorados como un factor de riesgo CV y deben claramente ser tenidos en cuenta al valorar lo que se denomina riesgo residual aterosclerótico. Los TG y sus remanentes tienen implicancias directas en la patogénesis de la enfermedad CV aterosclerótica y su manejo podría representar una estrategia terapéutica adicional en la lucha contra la epidemia global de enfermedad CV. Sin embargo, se necesita más investigación para optimizar las estrategias de tratamiento y para establecer pautas claras sobre cómo y cuándo intervenir en casos de hipertrigliceridemia.
IDL: lipoproteínas de densidad intermedia; LDL: lipoproteínas de baja densidad; Lp (a): lipoproteína (a); VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad
