IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; TAPSE: excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo; VO2pico: consumo de oxígeno pico
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. (Véase formulario de conflicto de interés de los autores en la Web).
La ergoespirometría o test de ejercicio cardiopulmonar (TECP) en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) no quirúrgica permite obtener variables pronósticas como el consumo pico de oxígeno (VO2pico) y el cociente entre ventilación y producción de dióxido de carbono (VE/VCO2), y es sugerida por las la Guías de Práctica de Hipertensión Pulmonar (GPHP) para la estratificación de riesgo, al igual que el cociente entre la distancia de excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) y la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) medidas por ecocardiograma transtorácico (ETT). (
Realizamos un estudio cuyo objetivo primario fue evaluar parámetros ecocardiográficos de función del ventrículo derecho (VD) como predictores de la capacidad de ejercicio en pacientes portadores de HAP e HPTEC inoperable. Fueron objetivos secundarios determinar la asociación entre VE/VCO2 y variables ecocardiográficas como TAPSE, PSAP, el cambio de área fraccional del VD (FAC) y el área de la aurícula derecha.
El nuestro fue un estudio observacional, de corte transversal, fisiopatológico y prospectivo.
Se reclutaron 7 pacientes de entre 18 y 65 años, 5 con diagnóstico de HAP idiopática, 1 con HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo, y uno con HPTEC no quirúrgica, en seguimiento por el Programa de Hipertensión Pulmonar del Hospital Ramos Mejía. El diagnóstico de HP fue confirmado mediante cateterismo cardíaco derecho, teniendo en cuenta la GPHP ESC/ERS 2022. (
Debían estar bajo terapia médica estable durante al menos las últimas 4 semanas previas al ingreso al estudio, definida como ninguna terapia nueva específica de HP, ni cambios en la dosis de la terapia actual específica.
El TECP y el ETT se realizaron con una diferencia no mayor a 15 días y por el mismo operador cada uno de los estudios. Los pacientes se encontraban en riesgo bajo según REVEAL 2.0. Los TECP se realizaron con equipo portátil, en cinta, utilizando analizador de gases modelo K5 de COSMED y protocolo de Bruce modificado con procedimientos acordes a recomendaciones de guías de práctica vigentes. (
El análisis estadístico se realizó mediante test de Student y de Wilcoxon para datos apareados considerando significativo un valor de p < 0,05.
De los siete pacientes incluidos cinco eran de sexo femenino. La mediana (rango intercuartílico, RIC) de edad fue 48 (29-53) años. Dos de los pacientes estaban tratados con treprostinil, macitentán y sildenafil, dos con sildenafil, ambrisentán y selexipag, dos con tadalafilo y ambrisentán y uno con sildenafil y ambrisentán. Los valores hemodinámicos de la población analizada se muestran en la
FAC: cambio de área fraccional del ventrículo derecho; IC: índice cardíaco; PMAP: presión media de la arteria pulmonar; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; RIC: rango intercuartílico; RVP: resistencia vascular pulmonar; Sat. AP: saturación de O2 en la arteria pulmonar; TAPSE: excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo; UW: unidades Wood; VE/VCO2 pico: relación ventilación minuto/producción de CO2 en el pico del esfuerzo VM volumen minuto; VO2 pico: consumo de oxígeno pico; VSI: volumen sistólico indexado
Característica
Mediana (RIC)
PMAP (mmHg)
59 (34-70)
VM (L/min)
4,75 (4,3-5)
IC (L/min/m2)
2,83 (2,6-2,9)
VSI (ml/m2)
34,5 (27,5-41)
Sat. AP (%)
68 (63-73)
RVP (UW)
11 (7,8-12,3)
VO2pico (ml/kg/min)
17,1 (15,7-21)
VE/VCO2pico
34,1 (28,4-43,2)
Aurícula derecha (cm2)
20 (18-23)
TAPSE (mm)
18 (17-19)
PSAP (mmHg)
40 (35-69)
TAPSE/PSAP
0,45 (0,26-0,49)
FAC (%)
35 (24-48)
Entre las distintas variables del ecocardiograma se encontró una asociación estadísticamente significativa en la regresión lineal entre la variable TAPSE/ PSAP y el VO2pico con coeficiente beta 27,5 (p=0,003) (
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; TAPSE: excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo; VO2pico: consumo de oxígeno pico
El remodelado de las arteriolas, inherente a la hipertensión pulmonar precapilar causa un incremento progresivo del espacio muerto fisiológico, es decir, aumenta el número de alvéolos que estando sanos y bien ventilados no están perfundidos en reposo. Con el avance de la enfermedad y la progresión del remodelado, el número de alvéolos perfundidos es cada vez menor, como también lo es su reclutamiento durante el esfuerzo. Esta alteración de la relación ventilación/ perfusión provoca una progresiva ineficiencia ventilatoria que es responsable de la disnea de esfuerzo de estos pacientes: precisan ventilar más para captar O2 y eliminar CO2. La fisiopatología de los pacientes con HAP que se pone de manifiesto durante el TECP se ha descripto en numerosos trabajos. (
Conforme avanza la enfermedad vascular pulmonar, se produce remodelado adaptativo y mal adaptativo del ventrículo derecho, condicionando el acoplamiento ventrículo arterial (VD-AP). (
La relación TAPSE/PSAP es una medida no invasiva que se correlaciona con la medición invasiva del acoplamiento VD-AP. Esta asociación tiene implicancia pronóstica en pacientes con HTP precapilar. Ghio et al. examinaron el acoplamiento VD-AP, evaluado como TAPSE/PSAP, durante una prueba de esfuerzo con dobutamina en pacientes con HP precapilar. (
Al día de la finalización de este escrito, no existe evidencia adicional sobre la asociación de la variable TAPSE/PSAP con el VO2pico. La información predictiva de un parámetro de fácil obtención como la relación TAPSE/PSAP, resulta de mucha utilidad teniendo en cuenta la accesibilidad y menor costo de la ecocardiografía respecto de la ergoespirometría, especialmente en escenarios como el manejo de esta condición hemodinámica en regiones de bajos y medianos ingresos. Consideramos que el resultado hallado permite generar una hipótesis que impulse el desarrollo de un estudio con inclusión de mayor número de pacientes.
Consideraciones éticas
No aplica