En el estudio STICH, publicado en 2011, pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor o igual al 35 % y enfermedad coronaria extensa revascularizable por cirugía, fueron asignados aleatoriamente a cirugía de revascularización frente a tratamiento médico, sin encontrarse diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa a los 56 meses. (3) Entre las posibles causas de la falta de respuesta a la revascularización identificadas en el subestudio de viabilidad, se encontraron la utilización de métodos diferentes a la resonancia magnética cardíaca (RMC) para la evaluación de la viabilidad, y la probable inclusión de pacientes con remodelado ventricular con baja probabilidad de reversibilidad, evidenciada por los elevados volúmenes ventriculares registrados. (4)

En el estudio REVIVED, publicado en 2022, pacientes con FEVI menor o igual al 35 %, enfermedad coronaria extensa revascularizable por angioplastia y viabilidad en al menos 4 segmentos, fueron asignados aleatoriamente a angioplastia coronaria frente a tratamiento médico óptimo, sin encontrarse diferencias significativas en el combinado de muerte por cualquier causa o insuficiencia cardíaca a los 41 meses. Aunque el 70 % de la evaluación de viabilidad se realizó mediante RMC, nuevamente no se excluyeron pacientes con volúmenes excesivamente elevados y se consideró viable cualquier segmento disfuncional en su motilidad con menos del 25 % del espesor transmural con realce tardío con gadolinio. (5)

En un paciente con enfermedad de 3 vasos y un ventrículo izquierdo dilatado con hipoquinesia global y deterioro grave de la función sistólica, la ausencia de secuela de necrosis en la RMC (Figura 1) sugiere que el miocardio se encuentra viable en su totalidad. Sin embargo, la posibilidad de mejora de la función ventricular post revascularización, es poco probable, ya que la posibilidad de que la etiología de la miocardiopatía sea de origen coronario es muy baja.

Fig. 1

Ahora imaginemos que estamos reclutando pacientes para el estudio REVIVED. ¿Hay algún criterio de inclusión o exclusión que impida que este paciente sea considerado? Este caso representa un claro ejemplo de un paciente con miocardiopatía no coronaria que podría haber sido incluido en el estudio.

Las evaluaciones de viabilidad constituyen aproximadamente el 5 % de los pedidos de resonancias cardíacas en nuestro país, según el Registro Nacional Argentino de Resonancia Cardíaca (RENAREC). (13) Con el objetivo de maximizar la utilidad de este recurso, de difícil acceso en nuestro entorno, proponemos la adopción de una terminología unificada y de fácil aplicación. Esta terminología podría facilitar la comprensión del cardiólogo clínico que deriva a sus pacientes para estudios de cardio-imágenes destinados a evaluar la viabilidad miocárdica. Sugerimos referirse a viabilidad clínicamente significativa. O sea, miocardio hibernado o isquémico, excluyendo al miocardio vivo pero no comprometido por enfermedad coronaria (véase Tabla 1).

Tabla 1

	Necrosis significativa	Etiología coronaria	Hibernación o isquemia significativa	Mejora con revascularización
Viabilidad clínicamente significativa	NO	SI	SI	SI
Miocardio vivo
no viable	NO	NO	NO	NO
Miocardio necrótico no viable	SI	SI	NO	NO

Vale la pena aclarar -como se mencionó previamente- que salvo algunas excepciones, el atontamiento es un fenómeno generalmente relacionado con la disfunción post reperfusión tras un síndrome coronario agudo. Este fenómeno es poco frecuente en casos de disfunción ventricular coronaria crónica, por lo que la viabilidad miocárdica en contexto ambulatorio se refiere principalmente a situaciones de hibernación o isquemia.

Al referirnos al miocardio viable o a la viabilidad clínicamente significativa, asumimos que la disfunción ventricular tiene una etiología coronaria. Al igual que otros especialistas médicos, los cardiólogos realizan interpretaciones diagnósticas, las cuales son inherentemente discutibles. Por ello, proponemos hablar de miocardio viable solo si se está interpretando causa coronaria subyacente. Para esto es esencial contar con datos clínico-imagenológicos que respalden nuestra hipótesis de que el miocardio está comprometido por enfermedad coronaria obstructiva (causalidad) y que no se trate de una mera coincidencia entre ambas condiciones (casualidad).

Con este fin, creemos que un enfoque diagnóstico adecuado debe incluir la evaluación de la isquemia miocárdica, y no limitarse únicamente a la ausencia de necrosis en una resonancia con gadolinio o perfusión miocárdica sin fase de estrés.

No podemos pretender una mejoría de la función ventricular post revascularización, sin antes comprender la fisiopatología de la disfunción.