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EDITORIAL

La fibrilación auricular de novo en el IAMCEST: una señal de alarma clínica

De novo Atrial Fibrillation in STEMI: A Clinical Red Flag

MIRZA RIVERO^MTSAC mrivero@cemic.edu.ar

Centro de Educación Médica e Investigación Clínica, Argentina

Revista argentina de cardiología, vol. 93, no. 2, pp. 97-98, 2025
Sociedad Argentina de Cardiología

DOI: https://doi.org/10.7775/rac.es.v93.i2.20885

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente a la que se enfrentan los cardiólogos en múltiples contextos clínicos: en pacientes con insuficiencia cardíaca, en el posoperatorio de cirugías cardíacas y no cardíacas, en unidades de cuidados intensivos, y también, por supuesto, en el infarto agudo de miocardio (IAM). (1) Se estima que aproximadamente el 10% de los pacientes con un síndrome coronario agudo presentan FA de novo en la internación, (2,3) y esta incidencia puede ser mayor luego de un monitoreo intensivo o con el uso de dispositivos implantables. (4,5)

Los factores de riesgo para FA están bien definidos: edad avanzada, obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, consumo excesivo de alcohol. (6,7) Estos se superponen en gran medida con los factores de riesgo de infarto, lo que nos obliga a preguntarnos: ¿por qué algunos pacientes con IAM desarrollan FA durante el evento agudo? Esta pregunta remite, por un lado, al sustrato (edad, fibrosis auricular, enfermedad estructural), pero también revela que la FA puede ser un marcador de la gravedad del cuadro clínico, probablemente gatillada por la descarga adrenérgica y el estrés hemodinámico propio de una insuficiencia cardíaca aguda. (2)

Intentar predecir qué pacientes desarrollarán FA en el contexto de un IAM es un paso relevante hacia una estratificación de riesgo más precisa y una mejor orientación terapéutica. En la práctica, el paciente con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) y FA genera múltiples interrogantes: ¿la FA implica necesariamente insuficiencia cardíaca? ¿Debe priorizarse el control del ritmo o solo el de la frecuencia? ¿Corresponde iniciar anticoagulación de inmediato, incluso si la FA revierte espontáneamente? ¿Cómo manejar el equilibrio entre anticoagulación y antiagregación?

En esta edición de la Revista Argentina de Cardiología, Julia Janches Quiñones y colaboradores nos acercan al abordaje de estas cuestiones a través del análisis retrospectivo del registro continuo ARGEN-IAM-ST, con el objetivo de estimar la incidencia, predictores y valor pronóstico de la FA de novo en el IAMCEST. (8) En una cohorte de más de 7200 pacientes, encuentran una incidencia del 4,3% de FA de novo y, mediante el uso del algoritmo Boruta —una herramienta de selección de variables en entornos de machine learning— identifican como predictores clínicos a la edad ≥70 años, clase Killip y Kimball B-D, taquicardia al ingreso y fracción de eyección <35%.

En este análisis, la FA de novo se asoció con mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico (2,5% vs. 0,8%), mayor duración de internación y una tasa de mortalidad intrahospitalaria significativamente más alta (23,3% vs. 8,2%). Sin embargo, al ajustar por variables de confusión, la FA de novo no se comportó como predictor independiente de mortalidad, lo que sugiere que más que una causa directa, la FA es probablemente un marcador de mayor severidad clínica y disfunción ventricular, al menos durante la estadía hospitalaria.

Si bien la FA no se pudo mostrar como un predictor de muerte independiente en la internación en este estudio, aún queda por establecer cuál es su rol en el pronóstico a largo plazo de estos pacientes. Varios estudios similares sugieren que el pronóstico de la FA de novo luego de un IAM tiene un pronóstico similar a la FA diagnosticada antes de que ocurra el evento isquémico, con las implicancias de aumento del riesgo tromboembólico, toma de decisiones de anticoagulación y aumento del riesgo hemorrágico. (9,10,11)

A diferencia de otros modelos de predicción construidos en cohortes seleccionadas o ensayos clínicos, este trabajo ofrece una mirada representativa del mundo real en la Argentina. El uso del algoritmo Boruta, una técnica que permite identificar, entre numerosas variables, aquellas con mayor poder predictivo, habitualmente reservado a contextos de ciencia de datos, muestra una evolución metodológica dentro de los registros clínicos nacionales. Sin embargo, es importante destacar que el modelo no incluyó variables relacionadas con el tamaño del infarto o su localización, ni parámetros ecocardiográficos auriculares, ni seguimiento luego de la internación, lo cual podría enriquecer futuros desarrollos.

Estos hallazgos complementan y amplían observaciones realizadas en otros contextos clínicos. En un análisis reciente del registro de SCACEST del estudio Buenos Aires I, se observó que la FA también se comporta como un marcador de mayor riesgo clínico en pacientes con infarto sin elevación del ST, asociado a mayor edad, disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca, aunque sin impacto independiente en la mortalidad. La comparación entre ambos registros —SCACEST e IAMCEST— refuerza la hipótesis de que la FA de novo en el contexto de un síndrome coronario agudo, más que una entidad aislada, debe entenderse como una expresión de la severidad hemodinámica y la fragilidad basal del paciente. (12)

Este trabajo representa una valiosa contribución local que describe con datos nacionales una complicación frecuente y desafiante, apoyado en un registro robusto y continuo como ARGEN-IAM. Aunque el modelo predictivo no modifica la conducta terapéutica por sí solo, sí permite reconocer con claridad un fenotipo clínico —añoso, con deterioro hemodinámico y disfunción ventricular— que justifica vigilancia intensiva, evaluación precoz de complicaciones, y un enfoque cuidadoso en el manejo antitrombótico.

A su vez, abre las puertas a continuar investigando en las consecuencias pronosticas y terapéuticas a largo plazo de la FA de novo post infarto de miocardio, un terreno poco explorado en la región.