INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico con signos y síntomas, causado por daño cardíaco estructural y/o funcional, aumento de los péptidos natriuréticos y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica. (1) La IC se clasifica de acuerdo con la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), en IC con FEVI reducida (FEVI ≤ 40%), levemente reducida (FEVI 41%-49%) y preservada (FEVI ≥50%). Entre los pacientes con IC y FEVI levemente reducida y preservada se señala como un grupo a considerar a aquellos pacientes con FEVI recuperada, aquellos que partieron de una FEVI ≤40% y alcanzan una FEVI > 40%, con 10 o más puntos de incremento de la FEVI respecto de la inicial. (2)

La IC es una pandemia a nivel mundial, con más de 64 millones de personas afectadas y más de 1 millón de internaciones anuales en Estados Unidos y Europa. (3,4) Se estima que los costos directos de la IC suponen 1-2% del presupuesto sanitario de los países desarrollados. (5) Describir la IC de una región es una necesidad desde el punto de vista epidemiológico y sanitario. En Bolivia fue realizado en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra el registro PRICNASA, que observó características particulares en la población, como alta prevalencia de la enfermedad de Chagas (ECH), la principal etología de IC en la región. (6) Con estos resultados vimos la necesidad de realizar un registro con la participación de varios centros hospitalarios, que representara adecuadamente la epidemiologia regional de la IC. Santa Cruz de la Sierra es una ciudad localizada en los llanos orientales de Bolivia; es actualmente la ciudad más poblada del país, con un total aproximado de 1,6 millones de habitantes en 2024 y más de 3 millones en todo el departamento de Santa Cruz. (7)

El registro SEPE-HF (Santa Cruz epidemiology and research on heart failure) es un registro multicéntrico, propuesto por la Sociedad Cruceña de Cardiología y un grupo de cardiólogos investigadores, para evaluar la epidemiologia de la IC en Santa Cruz de la Sierra - Bolivia.

MATERIAL Y MÉTODOS

El REGISTRO SEPE es un estudio prospectivo, transversal, multicéntrico, con la participación de 7 centros de salud de Santa Cruz de la Sierra. Participaron hospitales de 3er nivel (Hospital Obrero nº3 Caja Nacional de Salud, la Caja Petrolera de Salud y hospital San Juan de Dios), hospitales de 2do nivel (Hospital Municipal Francés y Hospital Universitario Hernández Vera) y centros privados (Clínica Incor y la Clínica Foianini). Fueron incluidos pacientes internados desde enero de 2023 hasta abril de 2024, que ingresaron con diagnóstico de IC, signos y síntomas más valores aumentados de NT-pro BNP (fragmento aminoterminal del péptido B). Los pacientes que cumplían criterios de inclusión firmaron el consentimiento informado aprobado por los diferentes comités de Ética de cada centro. Los criterios de exclusión fueron diagnóstico de shock séptico, infarto agudo miocardio con elevación del segmento ST de menos de 40 días, expectativa de vida menor a los tres meses y alguna enfermedad psiquiátrica. El objetivo del registro fue determinar las características epidemiológicas, presentación clínica, evaluación, tratamiento y variables pronósticas de la insuficiencia cardíaca en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

Análisis estadístico

Se empleó para el análisis el software Stata 18.0. Las variables cuantitativas se presentan como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico. Las medias se compararon con test de t o ANOVA, las medianas con test de Wilcoxon o Kruskal Wallis. Las variables cualitativas se presentan como porcentajes y se compararon con test de chi cuadrado o Fisher. La asociación de cada variable con la evolución se expresa como hazard ratio (HR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC 95%). En todos los casos la asociación independiente de cada variable con la variable dependiente se determinó mediante análisis multivariado. Se consideró significación estadística un valor de p <0,05.

RESULTADOS

Entre enero 2023 y abril 2024 se incluyeron 418 pacientes. La edad promedio fue 67,4 ±13,1 años. El 51% era de sexo femenino. El promedio de edad fue de 64,9 ± 13,1 años en los hombres y 69,9 ± 12,7 años en las mujeres (p <0,001). Las características basales de la población se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1

Características basales de los pacientes.

Características basales de los pacientes ingresados al registro. BRI: bloqueo completo de rama izquierda; BRD: bloqueo de rama derecha; DM: diabetes mellitus, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HAI: hemibloqueo anterior izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; MI: miembros inferiores; NT - proBNP: fragmento amino terminal del péptido B; NYHA: New York Heart Association; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica Las variables cualitativas se presentan como frecuencia y porcentaje, las cuantitativas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico.

El promedio de la frecuencia cardíaca al ingreso fue de 84 (± 26,5) latidos por minuto, el de presión arterial sistólica de 126,6 ±29,6 mmHg y el de presión arterial diastólica de 75,3 ± 16,2 mmHg. La mayor cantidad de los pacientes se encontraban en clase funcional III y IV. Los signos y síntomas predominantes fueron disnea, ingurgitación yugular, rales crepitantes en ambos campos pulmonares y edemas en ambos miembros inferiores. En el laboratorio de ingreso se constató ligero deterioro de la función renal y un valor de NT-proBNP promedio de 3400 pg./mL . El ECG presentó ritmo sinusal en 57,8% de los pacientes y fibrilación auricular en 29,8%. El promedio del ancho del complejo QRS fue 110 ms.

El ecocardiograma transtorácico fue realizado en el 75% de los pacientes. Se observó que el 51% presentaba FEVI ≤ 40%. Entre los pacientes con FEVI ≤ 40%, el 62,4% correspondía al sexo masculino; en cambio en aquellos con FEVI mayor la cifra correspondiente fue 43%, con diferencia significativa (p<0,001). Como causa de descompensación de IC observamos infección en un 33%, suspensión de medicación en 31,3%, crisis hipertensiva en 10,5%, arritmias cardíacas 7,1% y síndrome coronario agudo en un 4%.

La etiología principal de la IC fue la enfermedad de Chagas (36,7%), seguida por la hipertensiva (29,9%), isquémica (19,2%), valvulopatía mitral grave (16%), arritmia (8,6%) y valvular aórtica grave (6,9%). La Tabla 2 presenta las etiologías prevalentes según el rango etario (< 50 años, 50-70 años, > 70años)

Tabla 2

Etiología de la IC

Etiología de la insuficiencia cardíaca agrupada por grupo etario HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca Las variables cualitativas se presentan como frecuencia y porcentaje

Comparando algunas características entre los pacientes con ECH y los que no presentan esta enfermedad, los pacientes con ECH tendieron a ser más añosos, con menos antecedente de HTA, y mayor prevalencia de bloqueo de rama derecha, FA y ritmo de marcapasos. Fue más frecuente la presencia de FEVI deprimida. Hubo en ellos mayor utilización previa de diuréticos, antagonistas de los receptores mineralocorticoides y gliflozinas, pero menos empleo de inhibidores/antagonistas del sistema renina angiotensina. Podemos observar las características de ambos grupos en la Tabla 3.

Tabla 3

Comparación de los pacientes con o sin enfermedad de Chagas

Comparación de características de acuerdo a la presencia o no en la etiología de Chagas en los pacientes con IC. ACV: accidente cerebro vascular; ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; ARNI: antagonistas de los receptores de angiotensina e inhibidores de la neprilisina; BB: betabloqueantes; BRI: bloqueo de rama izquierda; BRD: bloqueo de rama derecha; Cardiop: Cardiopatía; CDI: cardiodesfibrilador; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; FAC: fibrilación auricular crónica; FA/Flutter: Fibrilación auricular; FEVI: Fracción de eyección ventricular izquierda; HTA: hipertensión arterial ; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ISGLT2: inhibidores del cotransporte sodio glucosa 2 ; ISRAA: inhibidores del sistema renina angiotensina; MCP: Marcapaso; TBQ: tabaquismo; TRC/MCP: terapia de resincronización cardíaca. Las variables cualitativas se presentan como frecuencia y porcentaje, las cuantitativas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico.

El uso de noradrenalina fue de 9,5%, dobutamina en 8,8%, nitroglicerina en 5,5% y dopamina en 2,3%. La mortalidad de causa cardiovascular fue de 5,5% (7,3% en los pacientes con FEVI reducida). En dichos pacientes la incidencia de shock cardiogénico fue de 11,5%. La mortalidad cardiovascular fue mayor en los pacientes con ECH.

Para el total de los pacientes del registro la estadía hospitalaria fue en promedio de 14 días. La medicación para IC fue optimizada al egreso hospitalario: inhibidores de la enzima convertidora (IECA) de 8% a 28%, antagonistas de la angiotensina II de 39% a 68%, sacubitril valsartán de 4% a 15,8%, betabloqueantes de 39% a 53%, antagonistas de los receptores mineralocorticoides de 47% a 67% y dapagliflozina de 16% a 58% (Figura 1)

Figura 1
Optimización de la medicación al egreso hospitalario en pacientes del registro. ARA II: antagonistas de receptores de angiotensina II; ARNI: antagonista del receptor de angiotensina e inhibidor de la neprilisina; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

DISCUSION

El registro SEPE incluyó a 418 pacientes en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. Observamos una población heterogénea con una edad media avanzada principalmente en el sexo femenino, concordante con otras cohortes. (5,8) Las características basales de los pacientes y los factores de riesgo cardiovascular, comparados con un registro importante y reciente como el registro argentino de insuficiencia cardíaca ARGEN IC, refleja muchas características comparables. (9) Sin embargo la prevalencia de tabaquismo en nuestra población fue mucho más baja, pero mayor la prevalencia de antecedentes de ECH en nuestra población. La etiología de la IC principalmente es la isquémico necrótica en diferentes publicaciones, pero en nuestro registro fue tan solo 19,2%, un porcentaje bajo comparado con el registro ARGEN IC donde se presenta en un 26%. (9) En menores de 50 años fueron la valvulopatía reumática y las cardiopatías congénitas la causa principal. Debemos destacar la ECH como principal etiología en nuestro registro en un 36,7%, alta comparada con otros registros de países con presencia de ECH. En el registro PRICNASA no demostró una gran prevalencia de pacientes con ECH confirmando esta etiología en nuestro registro. (6) La ECH afecta a unos 10-12 millones de personas en el mundo, (10). En la evolución natural de la ECH, las alteraciones cardíacas aparecen de forma progresiva a los 20-30 años de la infección. (11) En Bolivia, históricamente, la ECH ha sido endémica aproximadamente en el 60% del territorio nacional. El índice de infestación de viviendas en Bolivia registrado en 1999 era de 55%, disminuyendo a 1,5% en este último tiempo; mientras que el índice de infestación dentro de los domicilios disminuyó de 24,2% a 0,4%, en los mismos años. (12) A pesar de la alta carga de morbimortalidad de la ECH y los altos costos para los sistemas nacionales de salud, se registra que entre el 70 y el 90% de las personas que padecen la enfermedad desconocen su diagnóstico y solo el 1% realmente reciben tratamiento etiológico adecuado. (13,14,5). Sin embargo, una vez que la enfermedad ha progresado a una fase clínica más avanzada, con afectación cardíaca grave, el tratamiento etiológico no parece aportar beneficios clínicos. (16,17,18)

Dada la complejidad de las características fisiopatológicas y clínicas de la ECH, este grupo de pacientes no se encuentra representado en ninguno de los estudios sobre IC. Existe poca evidencia sobre el manejo de estos pacientes. Es importante realizar registros y estudios que sigan evaluando el comportamiento de la IC en pacientes con ECH, incluyendo el tratamiento. El ensayo PARACHUTE HF busca evaluar el efecto de sacubitril valsartán vs. inhibidores de la enzima convertidora (IECA) en pacientes con FEVI < 40% y ECH, y brindar evidencia aleatoria y contemporánea para guiar las decisiones médicas en estos pacientes. (19)

Los pacientes en el registro SEPE tenían internación previa por IC en un 26%. Cerca del 84,9% se encontraban con disnea CF III - IV. El perfil clínico de ingreso fue similar a lo observado en el registro ARGEN IC. (9) Se realizaron ecocardiogramas en el 75 % de los pacientes. No todos los pacientes fueron evaluados, tal vez por falta de recursos. En el registro ARGEN IC el 90% de pacientes se realizó ecocardiograma, con FEVI promedio de 41% . Los pacientes con FEVI reducida fueron el 49%, similar a los datos en nuestro registro. (9)

En relación con el tratamiento agudo, la administración en bolo endovenoso de diurético de asa fue del 90%, con una dosis promedio de 68 mg/día. La baja utilización de vasodilatadores endovenosos fue similar a lo que se advierte en el resto de los registros. El tratamiento farmacológico, con respecto a la evidencia científica disponible, se pudo optimizar al egreso hospitalario. Si bien se realizó optimización del tratamiento, el seguimiento de estos pacientes es muy importante para continuar la titulación y optimización de los pilares en el tratamiento de la IC. El registro SEPE mostró la falta de inmunización en nuestros pacientes, sugiriéndonos tener más presente la necesidad de protocolizarla.

La mortalidad intrahospitalaria (5,5%) está en el rango de lo observado en otros registros: 7,9% en ARGEN IC, (9) 4% en ADHERE (8) y 6,7% en Euro Heart Failure Survey II. (20) Esta cohorte nos permite obtener información actual sobre la población con IC en Santa Cruz de la Sierra - Bolivia y diseñar crear nuevas estrategias y abordaje en nuestros pacientes internados por IC.

CONCLUSIÓN

El registro SEPE es una representación de IC en nuestra población. Observamos similitudes en cuanto a nuestra incidencia en muchos factores epidemiológicos, comorbilidades y perfil clínico con el registro ARGEN IC. Continúa siendo importante la ECH como principal etiología de IC en nuestra población, una enfermedad para tener en cuenta para próximos trabajos, estrategias y políticas de salud. La mortalidad de nuestro registro es comparable con otras realidades a nivel mundial.

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Author notes

Dirección para correspondencia: Roberto Cristodulo. Hospital Obrero N.º 3 Caja Nacional de Salud, Santa Cruz, Bolivia, Correo electrónico: dr.robertocristodulo@gmail.com

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