CARTA CIENTÍFICA
Análisis observacional de pacientes con endocarditis infecciosa abordados multidisciplinariamente
Observational Analysis of Patients with Infective Endocarditis Managed with a Multidisciplinary Approach
GUILLERMO S. GUTIÉRREZ gsgutierrez.cx@gmail.com
RENZO E. MELCHIORI
Actualmente la mortalidad de la endocarditis infecciosa (EI) sigue siendo elevada, y se reporta un valor de 25,5% en nuestro país según el registro EIRA III. Este porcentaje aplica tanto a pacientes que recibieron tratamiento médico como quirúrgico. (1)
La indicación de cirugía en EI habitualmente se reserva para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), sepsis refractaria, prevención de embolias o complicaciones como absceso o fístula. Todas situaciones de mayor riesgo clínico. (2) El porcentaje inicial de pacientes que reciben tratamiento quirúrgico es cercano al 30%, sin embargo, un porcentaje no despreciable se intervienen durante el seguimiento de la EI. (3) La cirugía temprana podría proporcionar beneficio por sobre el tratamiento médico conservador (4). Nos planteamos evaluar los resultados en nuestra población, con ambos tratamientos. Para ello determinamos las características poblacionales de los pacientes con EI activa, la tasa de complicaciones y los resultados del tratamiento aplicando un criterio integrado clínico, quirúrgico e imagenológico, considerando la cirugía temprana cuando esta se encontraba indicada.
El nuestro fue un estudio unicéntrico de cohorte retrospectiva en un centro hospitalario de alta complejidad. Incluimos pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de ingreso de EI según criterios de Duke modificados, durante el período marzo 2012 a enero 2020. Todos los pacientes fueron abordados con un equipo multidisciplinario integrado por cardiólogos, clínicos, infectólogos, especialista en imágenes y cirujanos cardiovasculares (“team de EI”).
Se consideró criterio de intervención la presencia de endocarditis micótica, endocarditis asociada a catéteres implantables con diagnóstico definido de vegetación, nueva regurgitación aórtica o mitral severa aguda, IC, alto riesgo embólico puro o asociado a otro criterio, extensión perivalvular, sepsis persistente sin foco extravalvular. En aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico, la indicación quirúrgica se consensuó en “team de EI”. Se consideró cirugía temprana al procedimiento realizado dentro de la internación, antes de los 7 días posteriores al diagnóstico. Valoramos el riesgo con scores globales de riesgo quirúrgico (EUROSCORE II) y específicos para cirugía en EI (RISKE). El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional del Hospital Universitario Austral.
Incluimos un total de 64 pacientes con diagnóstico de EI aguda. El 45,3% (n=29) recibió tratamiento médico (TM) exclusivo y el 54,7% (n= 35) recibió tratamiento quirúrgico (TQ), con una tasa de cirugía temprana del 68,5%. De los 29 pacientes con TM en 23 (79%) había compromiso valvular, aórtico en 14, mitral en 8. Entre los 35 pacientes con TQ había compromiso valvular en 28 (80%), aórtico en 17 y mitral en 11. Hubo predominio en el grupo TQ de reemplazos valvulares mecánicos (47,1%). En el grupo de válvula mitral, pese a la prevalencia de reemplazos mecánicos (45,5%), hubo número considerable de reparaciones valvulares (36,4%). Un apartado especial debe considerarse para las extracciones de electrodos y dispositivos de estimulación, un total de 9 casos, 25,7% del total de los procedimientos quirúrgicos.
El 48,4% del total de pacientes (n=31) presentaron algún evento clínico inicial, lo más frecuente las embolias (n=11), en su mayoría periféricas, la presencia de ICC (n=10) y la insuficiencia renal aguda (n=4). Las principales indicaciones de TQ fueron el compromiso extravalvular/sepsis persistente en 12 pacientes, la ICC en 11 y el riesgo de embolia en 7.
A la población quirúrgica se les realizó EUROSCORE II y RISKE para la valoración del riesgo preoperatorio, dando con resultados globales de 18,7 y 24,3 respectivamente.
De los 35 pacientes operados, 11 presentaron complicaciones postquirúrgicas, la más prevalente el shock vasopléjico en 3 de ellos. La mortalidad total fue de 4,7% (n=3, 2 pacientes con TM y 1 con TQ).
Los pacientes con EI que recibieron tratamiento médico y quirúrgico no tuvieron diferencias significativas en sus características basales a excepción de la edad, con mayor incidencia de pacientes jóvenes en el grupo quirúrgico. Ello podría denotar una selección en el grupo de cirugía, que impacte directamente en los resultados. Se registró un porcentaje elevado de reemplazos valvulares mecánicos, debido a la gran cantidad de pacientes jóvenes. En relación con la técnica utilizada en cirugía mitral, un gran porcentaje de pacientes se pudo resolver mediante plástica mitral, como se recomienda actualmente en la bibliografía (5).
A pesar de presentar complicaciones cercanas al 30%, los pacientes con EI en nuestro centro tratados mediante un abordaje interdisciplinario presentaron una mortalidad total de 4,7%, incluso cuando la mayoría (54%) había sido sometidas a cirugía cardiovascular.
La mortalidad quirúrgica del 2,9%, se encuentra muy por debajo del promedio de mortalidad del 15 -20% publicada en la bibliografía, (1) y por debajo de la valoración de riesgo de los scores actuales.
Estos resultados reflejan la necesidad del abordaje multidisciplinario en pacientes con EI, considerando la cirugía temprana como alternativa factible ante pacientes con EI en equipos con baja mortalidad quirúrgica, (6) replanteando la modificación de los scores en centros de alta complejidad.
Hace falta ampliar el volumen de pacientes para determinar si los hallazgos son coincidentes con lo publicado en la población global.
Dirección para correspondencia : Guillermo S. Gutiérrez. Email: gsgutierrez.cx@gmail.com
