Qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas após acidente vascular cerebral

Health-related quality of life after stroke

O acidente vascular cerebral destaca-se como a segunda causa de morte no mundo. Projeções mostram que uma em cada seis pessoas terá um acidente vascular cerebral na vida; 15 milhões de pessoas sofrem acidente vascular cerebral por ano e 6 milhões não sobrevivem; dentre os que sobrevivem, a maioria apresenta deficiências residuais.⁽¹⁾

Tais sequelas tornam o indivíduo parcial ou totalmente incapaz, com graves implicações para sua qualidade de vida, em virtude dos anos de vida produtiva perdidos, além dos altos custos financeiros envolvidos.⁽²⁾

O termo “qualidade de vida relacionada à saúde” é bastante utilizado com objetivos semelhantes à conceituação mais geral de qualidade de vida. Porém, qualidade de vida possui uma definição mais ampla, influenciada por estudos sociológicos, sem aludir a doenças e agravos, enquanto que qualidade de vida relacionada à saúde parece fazer referência aos aspectos mais diretamente relacionados às doenças ou às intervenções em saúde.⁽³⁾ Pesquisas demonstram piora nos domínios e na qualidade de vida relacionada à saúde pós-acidente vascular cerebral.^(4-6)

Com base no exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas que sofreram acidente vascular cerebral e associar esse evento às características desses indivíduos.

Estudo transversal realizado de fevereiro a agosto de 2014, no Centro Integrado de Reabilitação de Teresina, no Estado do Piauí, Região Nordeste do Brasil. Trata-se de uma instituição sem fins lucrativos, de reabilitação de pessoas portadoras de deficiências.

A população foi constituída por 255 pacientes que buscaram reabilitação pós-acidente vascular cerebral em 2014. Utilizou-se amostragem aleatória simples, e o cálculo amostral levou em consideração erro tolerável de 6%, com nível de significância de 95%, obtendo-se 132 participantes.

Aplicando-se os critérios de inclusão (idade ≥18 anos e diagnóstico de acidente vascular cerebral confirmado) e exclusão (comorbidade neurológica e limitações de linguagem que impediam as respostas aos questionamentos), a amostra foi composta por 104 pacientes. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) foi utilizado para rastreio cognitivo, visando avaliar se o indivíduo apresentava compreensão para responder as questões dos demais instrumentos, com perda amostral de 27 participantes, que não apresentaram essa condição (Figura 1).

Os instrumentos de pesquisa foram: MEEM, para avaliar a função cognitiva e selecionar os indivíduos aptos a responderem os outros instrumentos; roteiro estruturado para obter dados sociodemográficos, econômicos, arranjo familiar e relacionados à saúde; e a Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL).

O MEEM é uma das escalas mais comumente utilizadas para avaliação cognitiva. Ele avalia domínios de orientação temporal, espacial, memória imediata e de evocação, cálculo, linguagem-nomeação, repetição, compreensão, escrita e cópia de desenho.⁽⁷⁾ Sua pontuação varia de zero (maior grau de comprometimento cognitivo) a 30 pontos (melhor capacidade), e as notas de corte são ajustadas segundo a escolaridade: 13 pontos para analfabetos, 18 para baixa (1 a 4 anos incompletos) e média escolaridades (4 a 8 anos incompletos), e 26 para alta (8 ou mais anos) − recomendações estas adotadas neste estudo.⁽⁸⁾

A SS-QOL é um instrumento específico para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas acometidas por acidente vascular cerebral, validado e adaptado transculturalmente no Brasil.^(9,10) Apresenta 49 itens em 12 domínios, com escore de 49 a 245 pontos, e respostas variando de 1 a 5 pontos; valores mais altos indicam melhor qualidade de vida relacionada à saúde.^(6,9)

Foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e inferencial, com utilização do software Statistical Package for the Social Science, versão 18.0. Para variáveis categóricas, foram apuradas frequências absolutas e porcentuais, e para numéricas, médias e desvio padrão. Para associação de médias entre o escore de qualidade de vida relacionada à saúde e grupos categorizados em variáveis qualitativas, foram utilizados os testes t de Student de duas amostras independentes (variáveis dicotômicas) e Análise de Variância (ANOVA, para variáveis com mais de duas categorias com o teste post hoc, correção de Tukey).

Para testar a correlação entre variáveis quantitativas contínuas, utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson para variáveis de distribuição normal e seu correspondente não paramétrico, correlação de Spearman, para dados com distribuição nãonormal. Convencionou-se o nível de significância de alfa de 0,05 para todas as análises realizadas (p≤0,05).

O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o numero do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 21885513.4.0000.5214.

Inicialmente, foi aplicado o MEEM (n=104), obtendo-se média de 23,1 pontos (±5,54). Considerando os pontos de corte ajustados com base na escolaridade, 26% da amostra apresentou défice cognitivo e, por esse motivo, não prosseguiu nas demais etapas.

Dentre as pessoas sem défice cognitivo (n=77), a média no MEEM foi 24,9 (±4,3), 51,9% eram homens, a média da idade foi 57,3 anos (±17,2), a maioria era casada (48,1%), com 8 anos ou mais de estudo (50,7%) e baixa renda (Tabela 1).

Todas as dimensões avaliadas pela SS-QOL apresentaram declínio. Os domínios mais comprometidos foram relações sociais (2,1) e familiares (2,4); os menos foram visão (4,3) e linguagem (3,8) (Tabela 2).

Houve associação moderada positiva entre os escores no MEEM e a qualidade de vida relacionada à saúde. Já as variáveis escolaridade, dislipidemia, hemiplegia esquerda e dificuldade de fala interferiram negativamente na qualidade de vida relacionada à saúde (Tabela 3).

Entre as limitações deste estudo, destacam-se o delineamento transversal da pesquisa, que não permitiu estabelecimento de uma relação de causa e efeito, e a elevada perda amostral por défice cognitivo, o que dificultou a generalização dos resultados encontrados.

A enfermagem tem impacto significativo na recuperação após o acidente vascular cerebral. No local de coleta de dados, sequelas da doença são as maiores causas de reabilitação, de modo que avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde pode prover perfil global das condições funcionais, psicossociais e da percepção da vida pelo sujeito, direcionando a reabilitação, colaborando para melhoria desse processo e da percepção da qualidade de vida relacionada à saúde, e permitindo a formação de subsídios e políticas para melhoria da qualidade da atenção em saúde.

A avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com as mais variadas doenças tem sido frequente em pesquisas, mas a evolução alcançada para maior sobrevida não tem sido proporcional à manutenção da qualidade de vida anterior ao adoecimento. Um dos eventos que pode comprometer de forma significativa o cotidiano das pessoas é a ocorrência do acidente vascular cerebral, por ter potencial limitante nos aspectos físicos e emocionais.⁽⁶⁾

O acidente vascular cerebral é um dos principais determinantes do declínio cognitivo. Nesta pesquisa, a média encontrada no MEEM entre os 104 participantes iniciais foi de 23,1 pontos (±5,54), valor divergente de outro estudo, que encontrou média inferior.⁽¹¹⁾ Na amostra, 26% apresentou défice cognitivo, valor menor que a prevalência de 45% de pacientes com este tipo de défice encontrada na literatura.⁽¹²⁾ Tais resultados podem ser atribuídos ao fato de os participantes apresentarem maior escolaridade do que em pesquisas semelhantes, o que influencia no aumento do escore.

A doença acomete mais frequentemente homens, de pele negra e idade avançada, sendo mais comum acima de 65 anos.^(4-6,13,14) Neste estudo, o predomínio foi de pardos, e a média de idade foi inferior (57,3 anos), o que pode ser reflexo das características populacionais da região.⁽¹⁵⁾

A presença da família e a existência de um companheiro são essenciais para o compartilhamento do enorme impacto negativo do acidente vascular cerebral na vida dos sobreviventes e para auxílio nas demandas de cuidados. Neste estudo, predominaram os casados (48,1%), assim como em estudos similares.^(4,16)

Em outras pesquisas com sobreviventes, geralmente a escolaridade é baixa ou nenhuma.^(17,18)A baixa escolaridade e a falta de informações sobre a doença constituem fatores de risco para sua ocorrência.⁽¹⁸⁾ Nesta pesquisa, de forma discordante, 50,7% da amostra apresentava 8 anos ou mais de estudo.

A ocorrência do acidente vascular cerebral é influenciada pelas condições sociais e econômicas. A carência de acesso a informações e aos serviços de saúde pode gerar aumento na chance de adoecimento. Desse modo, estudos encontraram, entre os sobreviventes, renda menor ou igual a um salário mínimo.^(6,18) Do mesmo modo, a maior parte dos participantes desta pesquisa apresentava baixa renda, compatível com o fato do local da coleta dos dados ser referência exclusiva para usuários do Sistema Único de Saúde.

No processo do adoecimento, é fundamental o envolvimento familiar e, nesta pesquisa, evidenciou-se que a maioria dos sobreviventes contava com um cuidador (70,1%), que, muitas vezes, era seu cônjuge (35,2%). Nesse sentido, cuidados informais aos pacientes no domicílio são realizados geralmente pelos próprios familiares.⁽⁶⁾

O acidente vascular cerebral isquêmico ocorre em cerca de 85% dos casos e os hemorrágicos representam 15% do total.⁽²⁾ Neste estudo, predominou hemorrágico, o que pode estar relacionado ao fato de osparticipantesse encontraremem tratamento de reabilitação após serem acometidos por esse tipo de acidente vascular cerebral, frequentemente responsável por sequelas e mortes.

Os fatores de risco aumentam a probabilidade de ocorrência da doença. Os participantes deste estudo apresentaram diversos fatores de risco prévios à ocorrência do acidente vascular cerebral, especialmente hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo, correspondentes aos encontrados na literatura.⁽²⁾

Expressivo porcentual de sobreviventes apresentou alguma incapacidade após o primeiro episódio da doença, sendo causa de insatisfação com a vida e de variadas limitações funcionais. As sequelas mais comuns, neste estudo, foram hemiparesia direita (41,6%), hemiparesia esquerda (39%) e dificuldade de fala (28,6%). Outras pesquisas encontraram, semelhantemente, entre as sequelas mais frequentes, as motoras e na fala.^(4,6,19)

No que se refere àqualidade de vida relacionada à saúde,o escore totalobtido na SS-QOL teve média de 146,84 (±36,3). Estudo alemão determinou como baixa qualidade de vida os escores inferiores a 60% (<147 pontos), critério adotado neste estudo.⁽²⁰⁾ Dessa forma, a qualidade de vida relacionada à saúde encontrava-se comprometida. No caso de doenças crônicas e suas sequelas, a qualidade de vida relacionada à saúde geralmente é afetada e tende se comprometer.⁽⁶⁾ Já pesquisa realizada em outro Estado da Região Nordeste do Brasil encontrou média um pouco superior à deste estudo (171,4±35,5).⁽²¹⁾

Em relação à média dos escores das respostas obtidas na qualidade de vida relacionada à saúde geral, este estudo corrobora os resultados de outros, evidenciando o prejuízo ocasionado pelo acidente vascular cerebral.^(4,19) No entanto, ^,diferentemente, estudos longitudinais americanos obtiveram médias maiores.^(22,23)

Os domínios mais afetados de qualidade de vida relacionada à saúde foram relações sociais (2,1) e relações familiares (2,4); e os menos afetados foram visão (4,3) e linguagem (3,8) − dimensões do SS-QOL que estavam entre os domínios mais e menos comprometidos, convergindo com resultados observados na literatura.^(4,6,19,24)

O acidente vascular cerebral e suas sequelas prejudicam ou impossibilitam o retorno pleno ao trabalho e às suas atividades sociais, justificandoo dano ao domínio relações sociais. Após a ocorrência da doença, a pessoa muitas vezes fica em situação de incapacidade e dependência, necessitando de um cuidador, que é, frequentemente, um familiar. Tal fato, acrescido ao possível abandono do mercado de trabalho e do exercício das atividades diárias, e a consequente diminuição da renda podem explicar o prejuízo no domínio relações familiares.

Na associação entre o escore do MEEM e a qualidade de vida relacionada à saúde, observou-se que maiores escores daquele estavam associados a maiores escores desta. O défice cognitivo é uma das sequelas importantes no acidente vascular cerebral, que pode ocasionar impactos na qualidade de vida dos acometidos,⁽²⁵⁾ um melhor estado cognitivo contribui positivamente para uma melhor qualidade de vida.

Já na associação dos dados sociodemográficos e econômicos e a qualidade de vida relacionada à saúde, verificou-se que escolaridade baixa influencia negativamente na qualidade de vida. Pessoas menos escolarizadas geralmente detêm menos informações sobre a doença, a rede de saúde existente para sua assistência e reabilitação, e, por consequência, seu acesso é prejudicado a esses serviços, o que repercute negativamente nas oportunidades de emprego e renda, fatos que podem justificar sua menor qualidade de vida relacionada à saúde.

Na comparação das características clínicas e o escore total de qualidade de vida relacionada à saúde, observou-se diferença estaticamente significativa em relação às variáveis dislipidemia, hemiplegia esquerda, hemiplegia direita e dificuldade de fala.

A pessoa dislipidêmica apresenta maior risco de desenvolver aterosclerose,⁽²⁶⁾ que, por sua vez, é fator de risco para outras comorbidades. Outras comorbidades e a necessidade de maior acompanhamento médico, além da realização de dietas mais restritivas e utilização de maior número de medicamentos, aliadas à baixa renda, podem explicar menor qualidade de vida relacionada à saúde em pessoas com esse fator de risco.

Dentre as consequências do acidente vascular cerebral, estão alterações de mobilidade. A capacidade da pessoa se deslocar pelo ambiente é pré-requisito para executar atividades da vida diária e manter a independência.⁽²⁷⁾ Dessa forma, a presença de hemiplegia esquerda implica em diminuição da qualidade de vida relacionada à saúde. Por outro lado, um achado contraditório e novo deste estudo foi que os hemiplégicos do hemicorpo direito apresentaram melhor qualidade de vida relacionada à saúde em relação àqueles sem essa sequela.

As lesões cerebrais ocasionadas pelo acidente vascular cerebral podem também determinar sequelas relativas à linguagem oral e escrita, que, por sua vez, podem acarretar para a pessoa dificuldade de comunicação, ocasionando isolamento social o qual desencadeia ou agrava quadros de depressão e, assim, interfere na qualidade de vida.⁽²⁸⁾

A qualidade de vida relacionada à saúde específica de pessoas acometidas por acidente vascular cerebral se encontra diminuída após sua ocorrência e está associada a algumas características. Menor escolaridade, presença de dislipidemia, presença de hemiplegia esquerda e dificuldade de fala contribuíram para seu comprometimento, já maiores escores no Miniexame do Estado Mental estiveram associados a melhores escores de qualidade de vida.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES; bolsa de mestrado para Mary Ângela de Oliveira Canuto).