Aplicativo móvel para avaliação dos pés de pessoas com diabetes mellitus

A Organização Mundial da Saúde reconhece que a saúde pública se depara com um sério problema em relação ao diabetes mellitus.⁽¹⁾ Atualmente, 1 em 11 adultos têm diabetes, ou seja, 415 milhões de pessoas, 1 em 7 nascimentos é afetado pelo diabetes gestacional e a cada 6 segundos uma pessoa morre de diabetes, o que corresponde a 5,0 milhões de mortes em todo o mundo. A nova perspectiva é que em 2040, um adulto em 10, totalizando 642 milhões de pessoas serão acometidos pela doença.⁽²⁾

As complicações do diabetes mellitus estão entre as principais causas de redução da qualidade de vida, incapacidade e morte, além de gerar grande impacto econômico aos serviços de saúde, aumentando os custos com internações hospitalares, diálise por insuficiência renal crónica, cirurgia para amputações de membros inferiores, dentre outros. Esses fatores impactam precocemente de forma negativa na vida produtiva das pessoas.⁽³⁾ Entre as complicações, a Neuropatía Diabética é a mais frequente, caracterizada por uma série de síndromes clínicas que acometem o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonómico, e tem como principal desfecho as úlceras nos pés que, associadas às isquemias, deformidades e/ou infecções, levam ao chamado “pé diabético”.⁽⁴⁾

Aproximadamente 20% das internações de indivíduos com diabetes acontecem por lesões nos membros inferiores. A incidência recorrente de problemas nos pés ao longo da vida entre pessoas com a doença é estimada em 25%, ressaltando-se que 85% das amputações de membros inferiores são precedidas de ulcerações, sendo que os principais fatores associados são a neuropatia periférica, deformidades no pé e os traumatismos.^(4,5) O risco das pessoas com diabetes mellitus para o comprometimento dos seus pés e consequente amputação de membros inferiores, reforça a necessidade de expansão do conhecimento e compreensão do enfermeiro quanto à importância da avaliação dos pés das pessoas com o referido diagnóstico e acompanhadas em todos os níveis de atenção à saúde. A Atenção Primária a Saúde destaca-se, por ser considerada, pelo Ministério da Saúde a porta de entrada aos serviços de saúde.^(6,7)

De acordo com os protocolos do Ministério da Saúde da Atenção Primária a Saúde, a consulta de enfermagem constitui-se em um momento oportuno, essencial para o rastreamento e monitoramento dos fatores de risco sugestivos desencadeadores do pé diabético a fim de identificar aquele com maior risco para úlceras nos pés, que podem se beneficiar das intervenções profiláticas, incluindo estímulo ao autocuidado.^(6-9)

Além disso, assistência de enfermagem vem passando por diversas transformações com o avanço tecnológico. A introdução da informática e o surgimento de aparelhos sofisticados como computadores, notebooks, palmtops, tablets, smartphones e os telefones portáteis, com o auxílio da internet, trouxeram muitos benefícios e rapidez para a batalha contra as doenças e aprimoramento do cuidado permitindo que os profissionais de saúde tenham acesso, em qualquer lugar ou hora, a uma vasta quantidade de informações tanto do paciente, por meio de seu registro de saúde, quanto das melhores práticas clínicas.⁽¹⁰⁾

Vale lembrar que quanto mais específica à informação que se possui, melhor a decisão que poderá ser tomada, dessa forma, é imprescindível desenvolver ferramentas tecnológicas que tornem mais eficiente o manejo clínico do pé diabético, como também minimizem as dificuldades e deficiência dos enfermeiros em relação à prática clínica.^(10,11)

Na busca por aplicativos móveis relacionados ao risco/pé diabético nas lojas virtuais (Play Store e Apple Store), não foram encontrados produção nacional, porém seis de outras nacionalidades. Desses um destinado a uso profissional chamado de Diabetic Foot 2017. O restante designado ao uso da pessoa com diabetes, sendo: Diabetic Foot Care; Diabetic foot and shoe; AQR - Diabetic Foot; Foot Care e Diabetc Foot.

Diante dos aspectos apresentados, o objetivo deste estudo foi descrever o processo de desenvolvimento e validação de um aplicativo para dispositivos móveis sobre avaliação e classificação de risco dos pés de pessoas com diabetes mellitus.

Trata-se de um estudo metodológico, que foi desenvolvido em quatro etapas: 1- Definição dos requisitos e elaboração do mapa conceituai do aplicativo; 2- Geração das alternativas de implementação e prototipagem; 3- Testes; 4- Implementação.

Na primeira etapa foram selecionados diretrizes internacionais e nacionais sobre o cuidado com a pessoa com Diabetes e com o pé diabético publicados nos últimos cinco anos: National Institute for Health and Care Excellence - NICE;⁽¹²⁾ International Working Group on the Diabetic Foot- IWGFD;⁽⁴⁾ Ministério da Saúde (Caderno de Atenção Básica - Estratégia para o cuidado da pessoa com Doença Crônica⁽⁶⁾ e o Manual do pé diabético: estratégia para o cuidado da pessoa com doença crônica;⁽⁷⁾ e as Diretrizes Clínicas da Sociedade Brasileira de Diabetes⁽¹³⁾ para produção textual das telas e elaboração do mapa conceituai do aplicativo.⁽¹⁴⁾

Na segunda etapa, devido a especificidade de conhecimento tecnológico exigido na criação de um aplicativo para dispositivos móveis, foi realizada uma parceria com a equipe do Laboratório e Observatório de Ontologias Projetuais - LOOP e o Laboratório de Tecnologias de Enfermagem - Cuidar Tech, ambos da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Foram geradas alternativas de implementação e prototipagem, utilizando o software Intel XDK⁽¹⁵⁾ com base na ABNT ISO/TR 16982:2014⁽¹⁶⁾ para as funcionalidades do aplicativo, organizado em ciclos de design iterativos, tendo em vista a adoção de tecnologias livres e abertas sempre que possível.

Na terceira etapa para avaliação e validação do aplicativo foram utilizadas duas estratégias. Na primeira, a equipe de desenvolvimento do aplicativo, 10 alunos do curso de Design da Universidade Federal do Espírito Santo, avaliou através das heurísticas desenvolvidas por Jakob Nielsen⁽¹⁷⁾ que consistem em dez princípios gerais para o desenvolvimento da avaliação, que são: 1- visibilidade do sistema; 2- correspondência entre o sistema e o mundo real; 3- controle e liberdade do usuário; 4- consistência e padronização; 5- reconhecimento em vez de memorização; 6- flexibilidade e eficiência de uso; 7- projeto estético e minimalista; 8- prevenção de erros; 9- ajudar os usuários a reconhecerem, diagnosticarem e se recuperarem de erros; 10- ajuda e documentação. Foram incluídas mais três heurísticas⁽¹⁸⁾ específicas para a avaliação em dispositivos móveis que são: 1- Pouca Interação homem/dispositivo; 2- Interação Física e Ergonomia; 3- Legibilidade e Layout.

Inicialmente os avaliadores receberam um check list para inspecionar todo o sistema utilizando as heurísticas⁽¹⁹⁾ como guia para detectar possíveis problemas. Em seguida classificou-se por grau de severidade do problema através da escala de 0 a 4, onde 0= sem importância (não afeta a operação da interface); 1= cosmético (não há necessidade imediata de solução); 2=problema pequeno (baixa prioridade - pode ser reparado), 3= problema grande (alta prioridade - deve ser reparado) e 4=problema catastrófico (grave - deve ser reparado de qualquer forma).

Foram detectados quatro problemas catastróficos e quarto problemas graves. Como desfecho optou-se em aprimorar o aplicativo corrigindo todas as falhas detectadas antes de prosseguir com a avaliação e validação dos enfermeiros.

Na segunda estratégia o aplicativo foi avaliado e validado obedecendo a norma Brasileira ABNT ISO/IEC 25062:2011⁽²⁰⁾ que recomenda amostragem mínima de oito participantes na etapa dos testes. Contou-se com a participação de oito enfermeiros com, no mínimo, dois anos de experiência em atendimento a pessoas com diabetes. As avaliações ocorreram no mês de maio de 2017.

Inicialmente os enfermeiros receberam um estudo de caso com a finalidade de simular a prática de realização do exame dos pés de pessoas com diabetes mellitus. De posse deste caso, o avaliador consultava o aplicativo Cuidar Tech “Exame dos Pés” para realizar a avaliação e a classificação de risco do pé diabético. Em seguida, o enfermeiro respondia um questionário, validado em outro estudo e adaptado para o presente teste,⁽²¹⁾ que aborda aspectos de funcionalidade, confiabilidade, usabilidade, eficiência e manutenibilidade.^(21-23) Esse questionário utiliza uma escala Likert que permite respostas entre um (discordo fortemente) a cinco (concordo fortemente), a pontuação três indica casos de dúvida, se concorda ou discorda ou se o avaliador não se sente apto para responde-la. As pontuações iguais ou superior a quatro foram consideradas como adequadas.

Na quarta etapa, de Implementação, a partir dos resultados dos testes, uma versão de lançamento será publicada na loja de aplicativos Google Play Store, disponibilizado gratuitamente e o site será atualizado no endereço pela UFES. Posteriormente, pretende-se desenvolver uma intervenção com ensaio clínico onde será avaliado a eficiência do produto desenvolvido.

A pesquisa foi aprovada no Comité de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFES, sob CAAE número 65500516.0.0000.5060.

O aplicativo Cuidar Tech “Exame dos Pés” é uma tecnologia dura⁽²³⁾ por tratar-se da produção de um software e fornece ao enfermeiro uma ferramenta para auxiliar na avaliação e classificação de risco da pessoa com diabetes mellitus em desenvolver pé diabético.

Após leitura minuciosa pelos autores e identificação dos conteúdos similares, das diretrizes citadas, desenvolveu-se o mapa conceitual que significa o delineamento e organização da produção textual necessária sobre classificação do risco dos pés de pessoas com DM e elaborado o conteúdo de cada tela, assim como os tutoriais do aplicativo e da execução do exame.

Foram elaboradas sete telas que integram os elementos necessárias para a avaliação e classificação de risco dos pés de pessoas com diabetes mellitus e oito telas (formulários) com a sequência do exame, após sua execução aparece uma tela com a classificação do risco e os achados clínicos com as recomendações para cada tipo de risco, conforme figuras 1 e 2.

Na avaliação de usabilidade pela heurística de Nielson foram detectados quatro problemas catastróficos e quatro problemas graves. Seis avaliadores consideraram problema catastrófico quando no preenchimento do exame se o usuário tiver dificuldade de preencher algum tópico e clicar no símbolo “?” indo para a tela de ajuda, ele nao conseguia voltar para a tela onde estava. Só era possível voltar para a primeira tela do cadastro, sendo violada a heurística de Controle e liberdade do usuário. Três avaliadores identificaram como problema catastrófico que após fazer o preenchimento de todos os check box da tela, ainda assim aparecia uma mensagem avisando que você precisava assinalar os tópicos da referida tela, ou seja, preencher os itens, neste caso a heurística violada foi de Flexibilidade e Eficiência de Uso. Três avaliadores referiram como problema catastrófico que ao pressionar o botão físico do celular “voltar” quando aberto o menu, o aplicativo executa a ação voltar na página sobre qual o menu está aberto.

Exemplo: durante o preenchimento dos dados do exame, o aplicativo volta à tela inicial, fazendo com que o usuário perca todo o progresso do exame, sendo violada a heurística de Controle e liberdade do usuário. Um avaliador caracterizou como problema catastrófico que depois de salvo nao é possível editar os exames dos pacientes, infringindo a heurística de Controle e liberdade do usuário.

Como desfecho optou-se em aprimorar o aplicativo corrigindo todas as falhas detectadas antes de prosseguir com a avaliação e validação pelos enfermeiros.

No encontro com os enfermeiros distribuiu-se um estudo de caso com a finalidade de simular a prática de realização do exame dos pés de pessoas com DM. De posse deste caso, o avaliador consultou o APP Cuidar Tech “Exame dos Pés” e assim respondeu ao questionário abordando os aspectos de funcionalidade, confiabilidade, usabilidade, eficiência e manutenibilidade.^(21,22)A partir das respostas das avaliações realizadas pelos enfermeiros obteve-se os dados apresentados na Tabela 1. Foram consideradas como adequadas as pontuações iguais ou superiores a quatro. Na tabela 1 estão apresentadas a média e o desvio padrão das respostas dos enfermeiros.

De acordo com a tabela 1, as pontuações variaram entre 3,9 a 5, desta forma, o aplicativo foi considerado adequado em todos os quesitos. Uma segunda análise das avaliações foi executada por meio das respostas dos diferentes juízes para a mesma pergunta. Essas médias variaram entre 3,75 a 4.75.

Quando se questionou os avaliadores, com relação a facilidade no uso de aplicativos móveis, as respostas retrataram uma diversificação maior entre os enfermeiros com um desvio padrão de 1,03 (Tabela 1). Nas perguntas 2, 3, 8, 9, 10 e 11 identificou-se uma variabilidade menor revelando que para o manuseio do aplicativo não houve dificuldade. Segundo avaliação dos enfermeiros, o aplicativo é funcional, confiável, adequado e eficiente.

Depois da fase de avaliação dos enfermeiros e correções o aplicativo foi registrado no Instituto de Inovação Tecnológica da Universidade Federal do Espírito Santo.

Os aplicativos móveis ganharam força nos últimos anos na área da saúde.⁽²⁴⁾ As lojas online disponibilizam uma imensa variedade de opções de aplicativos que crescem a cada dia e vão desde sistemas fitness, ao monitoramento e controle das mais diversas doenças, quando bem elaborado e utilizado são ferramentas didáticas que podem trazer benefícios para paciente e profissional da saúde.⁽²⁵⁾ Estudos similares realizados no Brasil que contemplam a utilização de aplicativos móveis voltados para a prática de enfermagem destacam a importância do investimento nesse campo de pesquisa.^(25-27)

Os aplicativos desenvolvidos para este propósito podem ter funcionalidades que ajudam a melhorar a acessibilidade a tratamentos bem como a rapidez e a exatidão dos exames e de diagnósticos. Estes também podem ser providos de funções que aproximam os pacientes dos prestadores de cuidados, contribuindo na adesão à terapêutica ou a cuidados, lembrando o paciente de tomar os medicamentos, bem como auxiliando os profissionais de saúde a serem mais efetivos e eficientes com o fornecimento de informações teórico-prática.⁽²⁵⁾

Elaborar um aplicativo de maneira coerente e adequada é primordial, além de reconhecer as necessidades do usuário final, para que assim o desenvolvimento seja de acordo com as demandas específicas, testadas na pesquisa e implementadas na prática.^(25-27) Diferente dos aplicativos disponíveis atualmente, que abordam em sua maioria aspectos teóricos, e pouco se relacionam com a prática clínica. O Cuidar Tech “Exame dos Pés” desenvolvido, nesse estudo, buscou atender as necessidades do enfermeiro perante a avaliação e classificação de risco dos pés de pessoas com diabetes mellitus, auxiliando-o a identificar os achados clínico, executar o exame dos pés e trazendo como resultado a classificação do risco e suas recomendações necessárias ao paciente examinado.

O Cuidar Tech “Exame dos Pés” é uma inovação tecnológica na saúde, por ser o primeiro aplicativo móvel produzido no Brasil que poderá trazer benefícios ao enfermeiro, a pessoa com diabetes, aos serviços de Atenção à Saúde e ao Sistema Único de Saúde no enfrentamento da problemática - pé diabético.

O Cuidar Tech “Exame dos Pés” permite ao enfermeiro, pelo uso do smartphones e tabletes, acesso rápido durante a consulta de enfermagem, a informações dos principais guidelines nacionais e internacionais. Auxilia no processo de enfermagem pela coleta de dados, na avaliação e classificação de risco dos pés de pessoas com diabetes, além das recomendações para cada achado clínico. Contribui na rotina do enfermeiro aumentando seu conhecimento científico, visto que, considerando a complexidade dos guidelines, coloca no bolso do enfermeiro uma ferramenta atualizada que o auxilia na prática, no exercício do papel em desenvolver ações para prevenção de riscos, monitoramento da clínica, controle da doença e de complicações como amputação de extremidades inferiores de pessoas susceptíveis a problemas nos pés devido ao diabetes mellitus.

Nessa perspectiva, com a assistência adequada, em especial na atenção primária, poderá se alcançar uma melhora na qualidade de vida dessas pessoas, diminuição dos índices de internação, incapacidades e mortes, além de reduzir o impacto socioeconômico aos serviços de saúde.

O uso de tecnologias possibilita aos enfermeiros um contínuo processo de atualização-capacitação, no entanto, observou-se no estudo o que alguns profissionais ainda não aderiram ao uso desse tipo de tecnologia.⁽²⁴⁾

Algumas limitações precisam ser apontadas, e cabe refletir quanto ao uso indevido e abusivo de dispositivos móveis, com prejuízo no processo de trabalho, o que tem acarretado muitas discussões sobre sua proibição em instituições de saúde, no Brasil e no mundo. Além disso, sobre a higiene das mãos, a infecção e a segurança do paciente, já que os dispositivos móveis podem acarretar riscos de contaminação. Buscando minimizar os riscos e limitações no uso de dispositivos móveis é necessário a conscientização dos enfermeiros quando à importância de seguir normas de segurança, destacando a higienização de objetos de uso pessoal, como os dispositivos móveis, buscando assim, impedir a veiculação de possíveis infecções.⁽²⁹⁾

Este estudo desenvolveu e validou o aplicativo móvel Cuidar Tech “Exame dos Pés” sobre avaliação e classificação de risco dos pés de pessoas com diabetes mellitus. O aplicativo segundo avaliação dos juízes e enfermeiros é fúncional, confiável, adequado e eficiente. O uso do Cuidar Tech “Exame dos Pés” pelo enfermeiro poderá aprimorar seu conhecimento científico; auxiliar durante a consulta de enfermagem na prevenção de riscos, monitoramento e controle de complicações nos pés de pessoas com diabetes mellitus e ampliar a resolutividade da Atenção Primária à Saúde quanto a prevenção e detecção precoce de alterações nos pés de pessoas com diabetes mellitus. Espera-se com essa pesquisa despertar o interesse de outros enfermeiros para o desenvolvimento de novas tecnologias alinhando o conhecimento teórico-prático de enfermagem e buscando a melhoria da qualidade da assistência no Sistema Único de Saúde.