Evidências científicas sobre a hepatite Delta no Brasil: revisão integrativa da literatura

Na década de 1970, o pesquisador italiano Mário Rizzetto descreveu um novo sistema antígeno-anti-corpo ao analisar o soro de pacientes infectados pelo vírus da hepatite B (VHB), chamado de antígeno/anticorpo Delta.⁽¹⁾ Estudos sequenciais revelaram posteriormente que não se tratava da descoberta de mais um componente do VHB, mas de um novo vírus: o vírus da hepatite Delta (VHD).⁽²⁾

O VHD necessita do VHB para infectar humanos, pois utiliza o antígeno de superfície S (AgHBs) no processo de patogênese.⁽²⁾ A estrutura viral é composta por um ácido ribonucleico (RNA) com peculiaridade única,(3) medindo entre 35nm e 37nm e que produz dois antígenos de importância clínica conhecida: o antígeno Delta pequeno (AgDS), que atua no processo de replicação viral, e o antígeno Delta grande (AgDL), que, através da interação com AgHBs, atua na formação da embalagem de RNA.⁽⁴⁾

A infecção por VHD se dá por exposição parenteral e é considerada coinfecção quando ocorre na fase primária ou aguda da infecção por VHB e superinfecção quando ocorre nos quadros de hepatite B crônica.⁽²⁾

A interação entre o VHD e o VHB ainda não é bem compreendida, principalmente pelo fato de que ambos os vírus competem pelo AgHBs para montar novas estruturas virais.⁽⁵⁾ Além disso, estudos indicam que o VHD está relacionado com o desenvolvimento precoce de condições graves da doença hepática, tais como: cirrose hepática, carcinoma hepatocelular (CHC) e hepatite fulminante.^(6,7)

Os casos de hepatites causadas por VHD associado ao VHB representam um grave problema de saúde pública em todo o mundo, gerando demandas contínuas aos serviços de saúde, além de perdas consideráveis na qualidade de vida dos pacientes infectados, apresentando também elevados indicadores de mortalidade.⁽⁸⁾

Esse tipo de infecção tem distribuição global; estima-se que o VHB, elemento necessário para a infecção por VHD, já pode ter contaminado 2 bilhões de indivíduos em todo o mundo, dos quais de 300 milhões a 400 milhões são portadores crônicos e 15 milhões a 20 milhões estão infectados pelo VHD,^(2,9) com um número anual de óbitos estimado entre 620 mil e 1 milhão.⁽¹⁰⁾

O VHD tem distribuição mundial com prevalência variável. Na Europa Central a infecção atinge 47,6% dos pacientes com AgHBs positivo na Romênia e 13,9% na Hungria. Na África ocidental e central, a infecção varia de 1,3% na Nigéria até 66% no Gabão. No Egito ela está estimada em 20% dos portadores AgHBs positivo. Na Ásia, a prevalência chega a 66,7% em Taiwan e 82% na Mongólia.⁽⁴⁾ Na América do Sul a distribuição é variável, mas elevados indicadores são encontrados em toda a bacia amazônica, com destaque para a Amazônia ocidental brasileira, onde a soropositividade para o VHD pode chegar a até 85% dos pacientes com AgHBs positivo em algumas comunidades.^(4,8,11)

No Brasil, relatos históricos datados de meados do século XVIII registram mortes de membros da academia real de ciências de Paris por uma doença descrita como febre ictérica aguda, durante uma expedição pelo rio Amazonas.⁽¹²⁾ Na segunda metade do século XX estudos descreveram uma condição ictérica grave, de evolução rápida, com registro de óbito cinco dias após os sintomas iniciais no município de Lábrea, no interior do estado do Amazonas. A condição foi chamada incialmente de febre negra de Lábrea,⁽¹³⁾ mas os casos foram investigados e em 1987 foi confirmada que a febre negra de Lábrea era, na verdade, um quadro de hepatite fulminante provocado pela infecção do VHD em pacientes portadores de VHB.⁽¹⁴⁾

Na atualidade, apesar de a infecção ser registrada em todo o território brasileiro, 77% dos casos ocorrendo na região Norte, pesquisadores afirmam que a infecção por VHD, apesar dos elevados indicadores endêmicos, representa uma condição negligenciada pelos serviços de saúde.⁽¹⁵⁾

Diante do contexto brasileiro, recursos disponíveis no Sistema Único de Saúde e reconhecendo a infecção por VHD como um importante problema de saúde pública, o presente estudo objetivou, por meio de uma revisão integrativa: descrever o nível de evidência científica sobre a infecção por VHD no Brasil visando sensibilizar os profissionais de saúde e gestores para a temática, bem como servir de parâmetro de boas práticas de pesquisa e assistenciais para desenvolvimento de políticas de saúde.

Revisão integrativa da literatura com o tema “nível de evidências científicas sobre a infecção por VHD no Brasil” entre os anos de 1987 e 2017. A pesquisa foi realizada no mês de setembro de 2017 e cumpriu seis etapas metodológicas, de acordo com critérios descritos na literatura científica nacional e internacional (Figura 1).^(16-19)

Figura 1
Etapas metodológicas da pesquisa

Na primeira etapa foi elaborada a questão norteadora: “qual o nível das evidências científicas sobre a infecção por VHD no Brasil?”. Em seguida foram definidas as palavras-chave de acordo com os descritores em ciência da saúde (DECS) e o Medical Subject Headings (MESH), sendo elas: Hepatite D; Hepatite B e Brasil.

Na segunda etapa foram definidas as bases de dados para busca e os critérios de elegibilidade. Para tanto, foram considerados elegíveis os artigos científicos encontrados através dos descritores definidos na primeira etapa, publicados em inglês, português e espanhol, com local da pesquisa restrito ao território brasileiro, abordagem focada na hepatite D ou no VHD, resumo disponível nas seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciElo) e Scopus (Elsevier).

Para a terceira etapa foi considerada a formulação de um quadro proposto por Souza, Silva e Carvalho⁽¹⁹⁾ para organização do banco de dados e apresentação dos resultados encontrados (Quadro 1), acrescido da classificação dos níveis de evidência científica baseado no modelo de Melnyk e Fineout-Overholt.⁽²⁰⁾

Quadro 1
Caracterização das publicações sobre hepatite D no Brasil, de acordo com referência, considerações temáticas, tipo de estudo e nível de evidência

Evidências oriundas de revisão sistemática ou meta-análise de todos os relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou provenientes de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados:

1. I- Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado;

2. II- Evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização;

3. III- Evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados;

4. IV- Evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos;

5. V- Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo;

6. VI- Evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.

Na quarta etapa foi realizada leitura dos resumos e aplicados os critérios de elegibilidade, conforme protocolo exposto na figura 1, cujo resultado foi 33 trabalhos selecionados.

A quinta etapa compreendeu a discussão dos dados encontrados e na sexta etapa foi construído o documento descritivo desta revisão.

Os estudos selecionados encontram-se sumarizados (Quadro 1), considerando informações como título dos trabalhos, autor(es), periódico de publicação, considerações temáticas e a classificação do nível de evidência.

Os artigos analisados (Quadro 1) foram organizados de forma a favorecer a melhor leitura dos resultados. As publicações selecionadas ocorreram entre os anos de 1987 e 2017; não foram selecionadas publicações referentes aos anos de 1993, 1997, 1998, 2003, 2010, 2013 e 2016. Nos demais anos, observou-se uma média de publicação de dois artigos por ano, tendo o ano de 2014 apresentado maior volume de publicação, com quatro artigos.

Quando observada a formação do autor principal do estudo, 85% dos trabalhos eram de profissionais médicos, 6% de profissionais biomédicos, 3% por profissional enfermeiro, 3% por profissional farmacêutico bioquímico e 3% por profissional biólogo.

As pesquisas foram publicadas em oito categorias de periódicos, sendo 46% da área de medicina tropical, 15% da área de virologia, 12% da área de infectologia, 9% da área de ciências médicas, 9% da área de saúde pública, 3% da área de hepatologia, 3% da área de enfermagem e 3% da área de biomedicina.

Quanto ao delineamento da pesquisa, 69,6% foi do tipo transversal, 15,2% foi revisão de literatura, 6,1% caso-controle, 6,1% relato de caso e 3% ensaio clínico.

Ao classificar o nível de evidência de acordo com o método adotado, observou-se que: 91% dos trabalhos eram do tipo VI, ou seja, evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; 6% eram do tipo IV relativo a evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; e 3%, do tipo III referente a evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização.

O resultado da presente revisão integrativa retrata a produção científica sobre a infecção por VHD nas últimas três décadas no Brasil, onde, apesar de o agravo ser uma importante causa de complicações graves da doença hepática em pacientes com hepatite B e ter distribuição variável, com áreas de elevada prevalência,^(2,51,52) os resultados demonstram uma produção científica discreta.

Dos estudos identificados nesta revisão, 91% corresponde ao nível de evidência VI, ou seja, estudos com delineamento descritivo de corte transversal, sendo a maioria deles voltada para análise de prevalência, o que resulta num nível de evidência baixo.^(18,20)

As principais áreas de produção concentram-se em periódicos de medicina tropical. O Brasil é um país de clima tropical e ainda carrega uma elevada carga de doenças transmissíveis.⁽⁵³⁾ Apesar de nas duas últimas décadas ter apresentado avanços no controle de doenças preveníveis por vacinas e na infecção por HIV, as doenças infecciosas ainda constituem um grave problema de saúde pública no País.⁽⁵⁴⁾

A maioria dos artigos, 85%, apresenta profissional médico como autor primário, embora se trate de um tema inerente ao exercício da medicina, em razão da necessidade de pesquisas científicas para produzir boas práticas clínicas;⁽⁵⁵⁾ outras áreas do campo multidisciplinar da saúde detêm igual importância na necessidade de produção científica como mecanismo norteador para o aprimoramento das ações de cuidado, principalmente quando se levam em consideração agravos preveníveis como a hepatite D, argumento que contrasta com pesquisadores que afirmam, por exemplo, ser ainda incipiente a produção científica da enfermagem no Brasil.⁽⁵⁶⁾

Todavia, iniciativas como o programa nacional para a prevenção e o controle das hepatites virais, que visa à sistematização das ações programáticas em saúde e que concede à profissional enfermeira protagonismo e autonomia para gerir cuidados nos três níveis de atenção à saúde, acabam, pela atribuição profissional, impulsionando o interesse na construção de estratégias de saúde a partir de novos saberes, tanto no cuidado quanto na adequação das políticas públicas.⁽⁵⁷⁾

A Organização Mundial da Saúde reconhece a infecção por VHB, condição necessária para a infecção por VHD, como um problema de saúde pública que requer resposta urgente, reiterando a importância da prevenção, sobretudo pela estratégia vacinal, algo que ressalta a importância do enfermeiro como agente transformador nesse processo saúde-doença-cura.⁽⁵⁸⁾

Entretanto, para avaliar a qualidade da produção científica em saúde, algo que vai além do tema desta revisão integrativa, faz-se necessário levar em consideração as condições estruturais e de fomento vigentes no País para investigações de classificação mais elevada. O estímulo à iniciação científica só foi implantado no Brasil no ano de 1988 e, apesar dos avanços nas últimas décadas, a produção científica brasileira tem encontrado obstáculos no tocante à qualidade dos trabalhos produzidos, algo diretamente relacionado à escassez de recursos.⁽⁵⁹⁾

Além disso, quando se tem como objeto de análise um tema como a infecção por VHD, aspectos relacionados à qualidade do cuidado e ao uso racional de recursos, tanto no setor público quanto no setor privado, acabam exercendo uma pressão sobre os profissionais de saúde, que carecem de evidências científicas contextualizadas com o bioma onde exercem atividade profissional para obter melhor desempenho.⁽⁶⁰⁾

A produção de estudos de evidência científica elevada, como revisão com meta-análise ou ensaios clínicos randomizados, não exclui a importância de estudos descritivos e do valor da experiência pessoal, mas é fundamental para a tomada da melhor decisão clínica,⁽⁵⁵⁾ algo essencial no manejo de pacientes sujeitos à evolução para condições graves, como é o caso dos infectados pelo VHD. Entretanto, ressalta-se que o conjunto dos estudos epidemiológicos e dos dados de sistemas de informação deve ser utilizado para compreender as hepatites B e D no País e subsidiar a elaboração de intervenções individuais e coletivas que minimizem a influência da doença na população.

Contudo, apesar da importância dos estudos de revisão voltados a sintetizar resultados de pesquisas ou mesmo da produção de pesquisa de relevância notória, faz-se necessário não somente a ação de estímulo à produção científica, mas fundamentalmente o uso dos resultados dessas pesquisas como elemento transformador na prática clínica.⁽⁶⁰⁾

Diante do exposto, conclui-se que a produção científica sobre a infecção por VHD no Brasil está centrada em pesquisas com desenho descritivo/transversal, mostrando-se incipiente quanto a elaboração de estudos com melhor nível de evidência. Esta informação aponta para necessidade de outras pesquisas centradas na definição de fatores de risco, análise de terapêutica medicamentosa e efetividade de programas de prevenção e controle, de modo a sustentar a incorporação de inovações nas políticas públicas e na assistência à saúde.