Introdução

As úlceras venosas se constituem como um grave problema de saúde pública, já que causam incapacidade, sofrimento, isolamento social e serem de alto custo, tanto por consumirem recursos para o cuidado, quanto por causarem prejuízos à qualidade de vida.^(1,2) Ainda, os tratamentos são longos e apresentam recidiva de 70%.⁽³⁾ Possuem prevalência na população mundial em torno de 1% a 1,5%^(4,5) e no Brasil acometem aproximadamente 3% da população.⁽⁶⁾

A conduta do profissional é fundamental para evolução ou não da ferida, sendo que as escolhas dos cuidados ofertados podem contribuir para a melhora ou piora do quadro clínico.⁽⁷⁾ A enfermagem, desde a sua concepção, tem na sua prática rotineira o cuidado a pessoas com feridas. E, na busca por qualificar essa assistência prestada, deve-se utilizar o processo de enfermagem como instrumento metodológico e sistemático para a prestação do cuidado às pessoas com úlcera venosa.⁽⁸⁾

Para a implementação do processo de enfermagem, faz-se necessária a utilização de sistemas de classificação que auxiliem na identificação de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem e, dentre as taxonomias, a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) mostra-se apropriada, principalmente quando direcionada a uma população ou prioridade de saúde específica, representada pelos subconjuntos terminológicos.⁽⁹⁾

Os subconjuntos são conjuntos de enunciados de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem direcionados a determinadas condições de saúde, especialidades ou contextos de cuidados, ou ainda fenômenos de enfermagem, objetivando facilitar a documentação da prática e simplificar o uso da classificação CIPE®.⁽¹⁰⁾ Faz-se crescente a necessidade de desenvolvimento de subconjuntos terminológicos e até o momento foram publicados sete subconjuntos, no entanto, ainda não existe um que seja direcionado à pessoa com úlcera venosa.

A abordagem aos pacientes com úlcera venosa precisa ser holística e integral, já que a etiologia é complexa, com vários fatores associados e que interferem diretamente na qualidade de vida dessas pessoas.^(3,6) Nessa perspectiva, a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de Wanda Aguiar Horta, apresenta-se como adequada enquanto aporte teórico na organização do cuidado de enfermagem à pessoa com úlcera venosa, pois para a teoria, a enfermagem respeita e mantém a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano.⁽¹¹⁾

Justifica-se, portanto, a relevância do presente estudo, com o objetivo de elaborar e validar o subconjunto terminológico CIPE®, para o cuidado à pessoa com úlcera venosa, orientado pela teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Aguiar Horta.

Métodos

Estudo metodológico que se baseou no método de Nobrega et al⁽¹²⁾ para elaboração de subconjuntos terminológicos da CIPE®. Inicialmente, fez-se uma revisão integrativa, buscando evidências para a prática de enfermagem à pessoa com úlcera venosa dispostas na literatura, a fim de responder à seguinte pergunta: Quais as evidências empíricas apresentadas na pessoa com úlcera venosa?

As bases acessadas foram o Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e a Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS), e também a Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

A busca foi realizada no portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior utilizando os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), cruzando-os de dois em dois por meio do operador booleano AND, a seguir: “Úlcera Varicosa” e “Enfermagem”, em inglês: “Varicose Ulcer”, “Nursing”, e em espanhol: “Úlcera Varicosa”, “Enfermería”. Para a busca na CINAHL foram utilizados os termos do “Medical Subject Headings” (MESH): “Varicose Ulcer”, “Nursing”. Utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão: ter resumo disponível nos idiomas português, inglês ou espanhol; e publicados entre 2012 e 2016. Como critérios de exclusão: relatos de casos, teses, monografias, manuais e trabalhos que não apresentavam manifestações clínicas da úlcera venosa.

As buscas e análises dos títulos e resumos foram realizadas por dois pesquisadores. Após a seleção, os artigos foram lidos pelos dois pesquisadores, fato que permitiu a extração manual das evidências empíricas. Essa listagem inicial passou por um processo de análise, agrupamento e normatização por três pesquisadores, resultando em 88 evidências.

Na etapa seguinte do estudo, iniciou-se a construção dos enunciados de diagnóstico e resultados de enfermagem através do cruzamento das evidências empíricas, com os termos da CIPE®, versão 2015. Para cada evidência empírica, selecionou-se um termo constante do eixo Foco e um termo do eixo Julgamento, com a inclusão de termos adicionais quando necessário, resultando em 73 diagnósticos e resultados. Foram criados 23 novos diagnósticos e resultados de enfermagem, por não constarem na CIPE®, versão 2015. Também foi considerada a norma ISO 18.104:2014 - Informática em saúde: estruturas categoriais para representação de diagnósticos de enfermagem e ações de enfermagem em sistemas terminológicos, na qual um diagnóstico pode ser expresso por foco mais de julgamento ou um achado clínico.⁽¹³⁾ Nessa mesma etapa, foram construídas as definições operacionais para cada diagnóstico, utilizando-se as definições da CIPE® para os termos constantes e de artigos científicos, manuais, livros-texto da Enfermagem e dicionários para os não constantes. Para esta construção, utilizou-se a definição canônica, quando forma-se pelo “termo que representa o objeto” + verbo ser + “artigo definido ou indefinido” + “classe a que pertence o objeto” + “características da espécie”.⁽¹⁴⁾

Para cada diagnóstico, foi elaborado um bloco de enunciados de intervenções de Enfermagem, utilizando-se um termo do eixo Ação e um termo Alvo da CIPE®, que pode pertencer a qualquer um dos eixos, exceto do eixo Julgamento. Considerou-se, também, a norma ISO 18.104:2014, com um descritor para ação e pelo menos um descritor para alvo, exceto quando o alvo é o próprio sujeito do registro.⁽¹³⁾ Além do mapeamento cruzado com a CIPE®, versão 2015, fez-se uso de livros-guia de referência na área de úlcera venosa⁽⁴⁾ e de Enfermagem,^(15,16) além da experiência dos pesquisadores.

O subconjunto terminológico foi submetido à validação de conteúdo por consenso com juízes enfermeiros, tendo como critérios trabalhar em uma Unidade Básica de Saúde do Município de Vitória - ES e atender às pessoas com úlcera venosa. A escolha dos juízes enfermeiros deu-se por conveniência, por indicação dos pesquisadores e da enfermeira estomaterapeuta, referência em feridas, coordenadora do grupo de cuidados com a pele pela Prefeitura. Para essa etapa, foram convidados, via carta-convite, 13 enfermeiros, além da coordenadora do grupo de cuidados com a pele.

No início da reunião, fez-se uma orientação a respeito da pesquisa, da Teoria das Necessidades Humanas Básicas e da CIPE®. A seguir, foi entregue aos enfermeiros o subconjunto, um questionário para caracterização dos juízes e as definições operacionais dos diagnósticos, solicitando a leitura e que fossem assinaladas as concordâncias/discordâncias no subconjunto. Após isso, foram discutidos somente os itens onde havia discordância e, por consenso, tomadas as decisões de permanência, retirada ou reescrita do enunciado. Destaca-se que os enunciados foram considerados válidos na presença de 100% de consenso.

O tempo do encontro de validação foi de três horas e meia. Após esse momento, as alterações propostas foram redigidas pela pesquisadora, e socializadas com os participantes via correio eletrônico, que tiveram o tempo de sete dias para leitura e apontamentos quanto à redação.

Não havendo discordância, procedeu-se a reestruturação do subconjunto, seguindo as recomendações do CIE e orientação pelo referencial teórico das Necessidades Humanas Básicas.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo sob CAAE nº 61423516.7.0000.5060.

Resultados

Na revisão integrativa de literatura, foram encontrados 43 artigos na LILACS, 56 na MEDLINE e 01 na CINAHL, somando um total de 100 artigos. Destes, 06 foram excluídos por não terem o resumo disponível e 07 excluídos por estarem em repetição. Após leitura dos 87 resumos, 66 artigos foram excluídos seguindo os critérios de exclusão. Por fim, foram selecionados para leitura, na íntegra, 21 artigos (Figura 1).

Desses artigos foram extraídas, manualmente, 88 evidências. Além do termo “úlcera venosa”, presente em todos os artigos, o mais citado foi “dor”, em 71,4% das publicações. Em seguida, os termos relacionados à insuficiência venosa com 66,6%; a redução da mobilidade funcional teve 61,9%; os termos “exsudato”; “infecção” e “isolamento social” com 52,3% cada; “odor” em 42,8%, “cicatrização”, “hiperglicemia” e “edema” em 38,9%; “repouso diminuído” e “diminuição da capacidade para o trabalho” em 33,3%; “necrose”, “recidiva”; “alterações no padrão de sono” e “baixa autoestima” citados em 28,5%. Outros termos tiveram 5 ou menos citações e, embora pouco citados, foram considerados para a criação dos diagnósticos.

Por meio do cruzamento das evidências extraídas com os termos constados no eixo foco da CIPE®, versão 2015, elaboraram-se 73 diagnósticos e resultados de enfermagem. Além disso, foram criados 23 novos diagnósticos e resultados de enfermagem, já que essas evidências não foram encontradas na CIPE®, versão 2015. Totalizando um número de 96 diagnósticos e resultados de enfermagem, quando, oportunamente, também foram estabelecidas as definições operacionais para cada diagnóstico.

A fim de facilitar o raciocínio clínico, os diagnósticos foram organizados dentro dos campos das Necessidades Humanas Básicas, descritas por Wanda Aguiar Horta e, para cada diagnóstico de enfermagem, foi elaborado um bloco de enunciados de intervenções de enfermagem, num total de 306, considerando o Modelo 7 Eixos da CIPE®, versão 2015.

Os enunciados foram submetidos à validação de conteúdo por consenso de 13 enfermeiros, sendo que 84 diagnósticos e resultados de enfermagem foram considerados válidos por 100% dos juízes. Dos 23 diagnósticos não constantes na CIPE®, 16 permaneceram inalterados, três foram excluídos e quatro sofreram alterações na redação do enunciado. Houve sugestões de alterações e ajustes em algumas intervenções. Assim, a configuração final do subconjunto está descrita no quadro 1.

A distribuição dos diagnósticos e das intervenções de enfermagem pelas necessidades humanas básicas podem ser observados no quadro 2.

Discussão

Diante da complexidade da assistência a pessoas com úlcera venosa, o enfermeiro deve contar com uma abordagem holística de modo a contemplar o indivíduo em sua plenitude, sobretudo por se tratar de um ser humano especificamente fragilizado, biopsicossocialmente impactado.⁽¹⁷⁾ Fato que corrobora com a pertinência da escolha da Teoria das Necessidades Humanas Básicas, pois demonstra sua aplicabilidade para atender às necessidades dessa população e colabora com a organização dos diagnósticos de forma integral e abrangente.

As necessidades psicobiológicas apresentaram a maioria dos diagnósticos, com foco na integridade cutaneomucosa. Afinal, a úlcera venosa é comumente caracterizada por localizar-se na porção inferior da perna, de profundidade superficial ou espessura parcial, atingindo apenas a epiderme e a derme, com tecido de granulação em seu leito, de bordas irregulares e com exsudação de média a grande quantidade, de aspecto seroso ou serossanguinolento.^(6,18,19) Estima-se que por volta de 70% das úlceras venosas melhoradas sofrerão recidivas.^(3,20)

Sabe-se que a principal etiologia da úlcera venosa é a Insuficiência Venosa Crônica (IVC), sendo a mais prevalente das doenças venosas, afetando 2% da população ocidental.⁽²¹⁾ Assim, na necessidade psicobiológica de regulação, observou-se que a estase venosa provocada pela IVC tem como consequência alterações cutâneas e na microcirculação, ocasionando edema, lipodermatoesclerose, veias varicosas, hiperpigmentação, eczema, dermatite e celulite ou erisipela, que culminarão na ulceração.^(4,5)

Na necessidade psicobiológica de percepção, a dor é um sintoma bem frequente nas pessoas com úlcera venosa e a sua prevalência nessa população é de em torno de 80%.^(18,22,23) Por ser crônica, está intimamente relacionada à diminuição da capacidade funcional e para o trabalho, distúrbios no padrão de sono, aumento no tempo de cicatrização da ferida e até o isolamento social, reduzindo significativamente a qualidade de vida dessas pessoas.^(3,18,22)

Quanto às necessidades psicossociais, a presença da úlcera afeta a autoimagem corporal, a autoestima, o convívio social e familiar, a capacidade para o trabalho e para atividades diárias, causando prejuízos importantes para a pessoa acometida.^(1,24)

Pode-se observar que a maioria das evidências se refere às necessidades psicobiológicas, com foco na lesão. Assim, caberá ao enfermeiro, no exercício do cuidado, utilizando-se da criticidade e da mediação através do diálogo com o paciente, tornar esse fio condutor de sua prática, que é o subconjunto, uma tecnologia dura, numa tecnologia leve, considerando a pessoa como o sujeito da aprendizagem para o seu autocuidado, compreendendo-o como sujeito histórico e autônomo.

A submissão dos diagnósticos de enfermagem à validação permite aperfeiçoar e legitimar a taxonomia, possibilitando a generalização e aumento da sua predição.⁽²⁵⁾ Não foi definida pelo CIE uma proposta metodológica de validação para os subconjuntos.⁽¹²⁾

A validação por consenso permite uma exaurida discussão em um grupo potencial, aprofundamento do conhecimento a respeito e ampliação do uso da classificação.⁽²⁶⁾ Pode ser observada a participação de todos os enfermeiros nas discussões quanto à permanência ou retirada de alguns diagnósticos e intervenções, como a mudança de redação de itens do subconjunto de forma adequar-se à prática profissional.

Acredita-se que o subconjunto CIPE® para pessoas com úlcera venosa, validado no presente estudo, pode qualificar a assistência de enfermagem a essas pessoas, já que, enquanto instrumento de documentação, apoia, melhora a prática clínica e facilita a incorporação da CIPE® na prática dos enfermeiros. Todavia, ressalta-se que os catálogos não substituem o juízo clínico do enfermeiro na tomada de decisão para o cuidado individualizado.⁽¹²⁾

Embora se mostre evidente a importância do subconjunto, alguns pontos devem ser considerados: o processo de validação ocorreu em um grupo pequeno e de população específica, fato que pode limitar a aplicabilidade deste em outros cenários. Contudo, as bases científicas para a sua construção emergiram de estudos e diretrizes clínicas nacionais e internacionais publicadas em periódicos indexados. Submeter o presente subconjunto a uma validação clínica e suas variáveis, assim como, uma validação externa que considere diversos cenários e extratos culturais pode melhorar sua sensibilidade e especificidade.

Conclusão

O estudo possibilitou o desenvolvimento e a validação de um subconjunto terminológico com 84 diagnósticos e resultados de enfermagem, e 306 intervenções para o cuidado a pessoa com úlcera venosa a partir da CIPE®, estruturado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas. Essa teoria, além de servir de sustentáculo para a organização do subconjunto, ofertou aporte teórico-conceitual para a pesquisa. A CIPE® evidenciou-se como uma taxonomia compatível à clínica do enfermeiro, já que o seu vocabulário é usual na prática profissional. Foi perceptível a potencialidade dessa terminologia para a organização do processo de trabalho do enfermeiro, seja no âmbito ambulatorial ou hospitalar. Espera-se que o instrumento proposto seja objeto de outros estudos, a fim de incluí-lo na prática profissional de enfermeiros que cuidam de pessoas com úlcera venosa, sendo mecanismo para melhora da assistência prestada.

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Autor notes

Autor correspondente. Araceli Partelli Grasse. http://orcid.org/0000-0002-3578-4154. aracelipgrasse@gmail.com

Declaração de interesses